Что входит в анамнез жизни. История болезни (Anamnesis morbi)
Семейно-половой анамнез: Начало половой жизни – 17 лет. Женат с 23-х лет. Детей нет.
Трудовой анамнез: Работает с 21 года в школе учителем физкультуры. В дальнейшем место и специальность не менял. В условиях труда были сквозняки, длительное физическое и психоэмоциональное напряжение. Профессиональные вредности(воздействие токсических химических веществ, ионизирующей радиации, пыли и других вредностей) отрицает.
Бытовой анамнез: Проживает в однокомнатной квартире со всеми удобствами вместе с женой. Климатические условия умеренного климата. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Питание: 3-х разовое, полноценное, разнообразное, калорийное.
Вредные привычки: Курил с 16 до 19лет.Злоупотребляет приемом пива – до нескольких литров в день. Употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, острый тонзилит в 5 лет. Атопическая бронхиальная астма, в течении 11 лет никак не проявляется. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Операции: отрицает, ранения, контузии отрицает
Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными, лихорадящими больными, животными, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге отрицает. Укусы насекомых – комары, многочисленные без последствий. Укусы животных отрицает. Переливание крови и ее компонентов ранее не проводилось. Травмы, медицинские и косметологические манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожных покровов – отрицает. Инвазивные методы диагностики, эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия не проводились. Санация и экстракция зубов была по поводу кариеса.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на шерсть(собак, кошек, лошадей). Проявляется в виде чихания, слезотечения.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.
Родители здоровы, живы. Заболеваний наследственных не отмечает.
Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диастезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса нет. Дядя страдает хроническим алкоголизмом и артериальной гипертензией.
Еще по теме ИСТОРИЯ ЖИЗНИ. ANAMNESIS VITAE.:
- у Женщин не БЫло ни ренеССанСа, ни «ЗолоТоГо ВеКа» ЧаСТной ЖиЗни: ЖенСКаЯ иСТориЯ оТ анТиЧнЫх БоГинь до XVIII СТолеТиЯ
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Год; место рождения (так как имеются различия в распространенности заболеваний в определенных географических зонах); в какой семье родился и каким ребенком по счету (так как необходимо оценить социальные факторы влиявшие на больного в детстве); как рос и развивался (чтобы оценить возможную врожденную патологию). Образование. Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован необходимо указать по какой причине).
Семейно-половой анамнез:
Для женщин:
· время появления менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность, дата начала последней менструации;
· начало половой жизни; беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их сроки, количество, исходы и осложнения;
· климакс, время его появления и признаки.
Для мужчин:
· начало половой жизни;
· возраст вступления в брак, наличие детей.
Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту начиная с детства (санитарная характеристика квартиры и коммунальных удобств), климатические условия, отдых, продолжительность и достаточность занятий физкультурой и спортом. Проживание в экологически неблагоприятных зонах.
Питание. Характер и регулярность питания, полноценность пищевого рациона.
Трудовой анамнез. С каких лет началась трудовая жизнь. Условия и режим труда (продолжительность рабочего дня, ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.д.), профессия на протяжении всей жизни. Связь работы с профессиональными вредностями, длительность их воздействия (токсические химические соединения, пыли, ионизирующая радиация и других факторов, контакт с которыми связан с родом профессиональной деятельности пациента).
Вредные привычки. Курение, употребление алкоголя, наркотических, токсических веществ (с какого возраста, в каком количестве, с какой регулярностью).
Перенесенные заболевания. Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия и какими заболеваниями страдает в настоящее время. Особо следует указать на перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит («желтуху»), венерические болезни, контакт с инфекционными больными. Психические травмы. Отравления. Ранения, травмы, операции (необходимо выяснить какая была операция, когда и где ее выполняли, были ли послеоперационные осложнения - кровотечения, нагноения и др.). Отметить, переливалась ли ранее кровь или ее заменители, и были ли реакции (какие?) на эти трансфузии. Проводилось ли парентеральное введение лекарств последние 6 месяцев?
Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов. Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и т.д.) в анамнезе у больного и его родственников. Предшествующее применение антибиотиков, местных анестетиков (новокаин, лидокаин). Наличие аллергических реакций на введение других лекарственных препаратов, вакцин и сывороток с указанием характера проявлений этих реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке и др.).
Страховой анамнез. Длительность последнего больничного листа; общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (группа инвалидности, причина, время установления).
Общие сведения (паспортные данные)
1. Мозжегоров Сергей Викторович
3. пол – мужской
4. «Аудитцентр»
5. Аудитор
6. г. Казань, ул. Лаврентьева, д. 10, кв. 80
7. Доставлен в стационар 5 марта 2008 года по экстренным показаниям, больше чем через 14 часов, после начала заболевания
9. Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит
10. Диагноз клинический:
Основной:
Острый гангренозно - перфоративный аппендицит
Сопутствующие заболевания:
Осложнения основного заболевания:
Местный перитонит
Дата установления диагноза – 05.03.08
11. Название операции – аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
Дата операции – 05.03.08, 21 20 – 22 15 .
12. Дата выписки – 15.03.08
Жалобы больного.
Основные жалобы:
Боли в эпигастральной области, спустившиеся через 3 часа в правую подвздошную область, где они и локализуются. Боли в правой подвздошной области, периодические, средней интенсивности, ноющего характера, в основном возникающие ночью
Второстепенные жалобы:
Общая слабость;
Чувство жара;
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Впервые боли в правой подвздошной области появились 01 марта 2008 года. Боль была интенсивной, длилась 4 дня, на пятый день пациент обратился в поликлинику №7, прошел амбулаторное обследование: анализы крови, анализы мочи, электрокардиография. Позднее он был доставлен в стационар по экстренным показаниям, через >14 час. после начала заболевания.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
1. Младенчество, детство, юность.
Родился в г. Казани, в срок, от 2-й беременности. Возраст отца при рождении ребенка – 25 лет, матери – 22 года. Вскармливался грудью. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2,5 года.
С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном м физическом развитии не отставал.
После окончания школы поступил в ВУЗ.
После окончания вуза служил в армии.
С 1993 года работает в «Аудитцентре» аудитором.
2. Бытовой анамнез.
Живет в 3-комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, на 3-м этаже 9-этажного дома. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные.
Питание в течение жизни полноценное, регулярное, предпочтение отдает мясным блюдам, приправам, мучным изделиям. В последние годы соблюдает диету с ограничением соли, животных жиров.
Отдыхал ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (работа на садовом участке).
Занимается спортом.
3. Трудовой анамнез.
Работает аудитором в «Аудитцентре» в течение 12 лет. Работа не связана с производственными вредностями, но требует психоэмоционального напряжения.
4. Половой анамнез.
Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 25 лет. Женат, детей не имеет.
5. Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотреблял: принимал алкогольные напитки с 25 лет 6-8 раз в год, до 100 г водки. Последние 2 года алкогольные напитки не употребляют.
Наркотические средства не употребляет.
6. Перенесенные заболевания
В возрасте 4 лет перенес ветряную оспу, в 8-летнем возрасте – скарлатину.
Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был.
Гемотрансфузий не было.
7. Аллергологический анамнез
Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
8. Семейный анамнез и наследственность
Дед больного по линии отца умер в возрасте 45 лет от ран, полученных в годы Великой Отечественной войны. Бабка больного по линии отца страдала хроническим колитом, умерла в возрасте 67 лет от перитонита. Дед больного по линии матери умер в возрасте 69 лет от рака желудка. Бабка больного по линии матери страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 68 лет от нарушения мозгового кровообращения.
Отец больного страдает хроническим колитом, ему 67 лет. Мать больного страдает гипертонической болезнью, ей 64 года.
У больного М., 46 лет, находящегося на лечении в стационаре в течение 4-х дней с пневмонией
Пример оформления истории болезни
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 21 декабря, когда после длительного переохлаждения к вечеру поднялась t° до 39,2 °С, знобило, появилась боль в правой половине грудной клетки придыхании. Самостоятельно принимал парацетамол, что снижало температуру тела до 37.8 °С 22 декабря вызвал терапевта на дом. После осмотра в связи с выявлением изменений в легких был направлен на госпитализацию. В тот же день поступил в терапевтическое отделение 7-й городской клинической больницы. При поступлении предъявлял жалобы на сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки при кашле, при дыхании, на повышение t° тела до 39 °С. В стационаре 6ы*«и проведены обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. ЭКГ рентгенография легких. Была выявлена пневмония Проводится лечение: цефазолин в/м 2 р/д, в/в инъекции и таблетки (названия лекарственных препаратов не знает). На фоне лечения отмечает снижение температуру до 37,2 "С, уменьшение болей в правой поле вине грудной клетки, изменение характера кашля (выделяется небольшое количество слизисто- гнойной мокроты).
ЗАДАНИЕ 182. Сделайте сообщение на утренней врачебной конференции о больной, поступившей в больницу во время Вашего дежурства. (Используйте материал задания 181).
ЗАДАНИЕ 183. Прочитайте вопросы, ответы на которые необходимо получить при расспросе.
(история жизни)
| Содержание раздела | Возможные вопросы для пациента |
| Перенесённые заболевания - в хронологическом порядке, начиная с детского возраста, особо указать на перенесение туберкулёза, гепатита, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции (социально-опасных болезней). Травмы и операции Аллергологический анамнез - аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, сенная лихорадка) на медикаменты, пищевые продукты, бытовую химию, бытовую и библиотечную пыль Профилактические прививки (в том числе отводы по медицинским показаниям) Гемотрансфузии Лечение гормональными препаратами | Чем Вы болели в детстве? Какие ещё заболевания у Вас были? Болели ли Вы туберкулёзом, гепатитом, венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией? Были ли у Вас операции (какие и когда)? Были ли у Вас травмы? Были ли у Вас сыпь на коже, отёк лица, потеря сознания на приём лекарственных препаратов, на шоколад, цитрусовые, клубнику? Есть ли у Вас аллергия на что-либо? На что именно? Проводились ли Вам в детстве прививки (если нет, то почему не проводились)? Переливали ли Вам кровь (плазму)? Как Вы перенесли? Принимаете ли Вы постоянно гормональные препараты? Лечитесь ли Вы гормональными препаратами? |
| Общебиографические сведения - детство, пубертатный период. Служба в армии | В какой семье Вы родились? Каким по счету ребёнком Вы родились? Когда Вы начали говорить и ходить? Как Вы учились в школе? Часто ли Вы болели в детском возрасте? Где Вы учились после школы? Служили ли Вы в армии? В каких войсках и где Вы служили? Почему Вы не служили в армии? |
| Производственный анамнез - начало трудовой деятельности, характер работы на всем протяжении жизни, выход на пенсию. Производственные вредности. Условия труда в период, непосредственно предшествующий заболеванию | В каком возрасте началась Ваша трудовая деятельность? Где и кем Вы работали на протяжении жизни? В каком возрасте Вы вышли на пенсию? С какими производственными вредностями Вы сталкивались? Где и кем Вы работали перед началом заболевания? |
| Бытовой анамнез - материальные условия, жилищные условия, питание, особенности отдыха, занятия физкультурой и спортом | Как Вы оцениваете среднемесячный доход на одного члена семьи? Где Вы живёте? На каком этаже? Как Вы оцениваете коммунальные условия? Как Вы питаетесь? Употребляете (едите) ли мясо, рыбу, фрукты и овощи? Есть ли у Вас какие-нибудь любимые продукты питания? Как Вы отдыхаете после работы и во время отпуска? Занимаетесь ли Вы физкультурой и спортом? |
| Привычные интоксикации - курение, приём алкоголя и наркотиков | Вы курите? Как много Вы курите? Вы принимаете алкоголь? Какие виды спиртных напитков Вы предпочитаете? В каком количестве? Употребляете ли Вы наркотики? |
| Гинекологический анамнез (у женщин) - менструации, беременности, роды, аборты, выкидыши, время наступления климакса и его характеристика | В каком возрасте наступили менструации? Они регулярные? Какова их продолжительность и обильность? Бывают ли болезненные менструации? Сколько было у Вас беременностей? Сколько из них закончилось родами? Когда у Вас наступил климакс? Как он протекал? |
| Брачно-семейные отношения (у мужчин и женщин), состояние здоровья супруга | Есть ли у Вас муж (жена)? Какие отношения у Вас в семье? Сколько у Вас детей? Какое здоровье у мужа (жены)? |
| Семейный анамнез - состояние здоровья ближайших родственников, в случае их смерти - возраст и причина смерти | Какие болезни у Ваших матери и отца, братьев и сестёр? В каком возрасте умер Ваш отец (мать)? Какова причина смерти? |
ЗАДАНИЕ 184. Прочитайте вопросы врача пациенту о младенческом периоде жизни при соборе анамнеза.
1. В срок или преждевременно Вы родились?
2. Каким ребёнком Вы родились, первым или нет?
3. Сколько лет было родителям в момент Вашего рождения?
4. Каким было вскармливание: молоком матери или искусственное?
5. Когда прекратилось вскармливание молоком матери?
6. Когда Вы начали говорить?
7. Когда Вы начали ходить?
8. Какие инфекционные заболевания Вы перенесли в младенческом возрасте: желтуха, коклюш, скарлатина, дифтерия?
9. Где Вы жили в этот период: в городе или деревне?
10.Какими были жилищные условия?
11.Какими были материальные условия в тот период?
ЗАДАНИЕ 185. Разыграйте ролевую игру. Один из вас врач, другой пациент. Составьте диалоги врача и пациента, если собирается анамнез:
I 1) о детском периоде жизни больного; 2) о юношеском периоде жизни больного.
Врача интересует состояние здоровья в этот период, место жительства, жилищные условия, характер питания, физическое и психическое развитие, перенесённые заболевания.
ЗАДАНИЕ 186. Разыграйте ролевую игру. Один из вас врач, другой пациент. Врач задаёт вопросы на тему «Anamnesis vitae» и записывает ответы. Пациент отвечает на вопросы. Используйте информацию данной выше таблицы.
ЗАДАНИЕ 187. Прочитайте пример написания Anamnesis vitae.
Анамнез жизни anamnesis vitae. Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.
Сведения об истории жизни пациента собирают по определенному плану:
I. Общебиографические сведения:
- место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
- возраст родителей больного при его рождении;
- о характере протекания самой беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);
- о родах (в срок, степени доношенности, каким ребенком и от каких родов);
- о вскармливании (грудное или искусственное);
- о преморбидных состояниях (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);
- об общих условиях жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
- об особенностях физического и умственного развития;
- о половой зрелости;
- причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).
II. Сведения о перенесенных инфекциях:
- детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидпаротит, ветряная оспа, краснуха и др.), тяжесть их проявлений, наличие осложнений;
- частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявлений, наличие осложнений. Например, частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;
- врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.) Выясняются выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций); контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так, в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом) источником является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняются хронические очаги инфекции у больного: гаймориты, кариес зубов и т. д.
III. Сведения о вредности производства: химическое (ядохимикаты, пестициды и др.), радиоактивное и т. д.
IV. Сведение о социальных вредных привычках: склонность к алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.
V. Семейно-наследственный анамнез позволяет выяснить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного.
При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.
Собирая семейно-наследственный анамнез, важно выявить не только возможные источники инфекции в окружении больного, но также предрасположенность к развитию определенной патологии - такой, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, при которых передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная проявиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий (стресс, инфекции и др.).
В основе этой предрасположенности могут быть иммунные и неиммунные механизмы. Так, иммуногенетикой установлена связь некоторых аллелей главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так, у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, есть 3,2% риска развития аутоиммунного тиреоидита (Хашимото), а у обладающего аллелью HLA DR3 - 56,4% риска возникновения герпетиформного дерматита, 13,9% риска развития хронически активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.