Главная » Обучение » История болезни желчнокаменная болезнь по хирургии. ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит

История болезни желчнокаменная болезнь по хирургии. ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит

Желчнокаменная болезнь известна с глубокой древности. Желчные камни использовались для гадания и в качестве украшений. Великий врач древности Гален(Cl. Galenus) обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминания о желчнокаменной болезни встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. В 1341 г. Gentile da Foligno в Падуе при бальзамировании трупа знатной женщины обнаружил в шейке желчного пузыря большой зеленый камень. Во второй половине ХV века знаменитый флорентийский врач Antonio Benevieni -при вскрытии трупа женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики, нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех. В 1546 г. Везалий (Andrea Vesalius) сообщил об обнаружении камней в желчном пузыре при вскрытии двух трупов мужчин.

Развитие анатомии в XVI - XVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. В этот период камни в желчном пузыре стали довольно частой находкой и описывались многими авторами.

Холедохолитиаз , насколько нам удалось установить, впервые был описан нюрнбергским врачом V. Coiter в 1573 г. Французский врач J. Fernel (1574) описал клиническую картину желчнокаменной болезни и установил связь ее с желтухой. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято С. Galeati (1746).

Отдельные находки, мысли и высказывания о желчнокаменной болезни , содержавшиеся в трудах различных авторов XVI - XVIII веков, были суммированы и развиты Альбрехтом Галлером (А. Haller) в его знаменитых трудах "Opuscula pathologica" (1755) и "Elementa physiologiae corporis humani" (1757 - 1766). А. Haller показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. Все желчные камни он разделил на два класса: 1) большие яйцеобразные, часто одиночные камни, состоящие из "безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится, и способно гореть", и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые часто находят не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, распространенная в настоящее время упрощенная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные была обоснована еще А. Haller. Ему же принадлежит заслуга применения статистических методов в изучении желчнокаменной болезни. Проведя в Геттингене 230 патологоанатомических исследований, он нашел желчные камни у 13 больных. А. Haller подчеркнул необходимость дальнейшего изучения клиники и лечения желчнокаменной болезни.

Через 2 года после опубликования "Opuscula pathologica" появилась первая монография, целиком посвященная клинике и лечению желчнокаменной болезни, - "A treatise on biliary concretions" (London, 1757). Автором ее был английский врач Т. Сое. Она дала толчок многочисленным исследованиям состава желчных камней и методов их растворения.

Одной из первых таких работ была диссертация (1775) врача из Йены В. Conradi. Подвергнув микроскопическому и химическому исследованию 150 желчных камней, извлеченных из желчного пузыря женщины, умершей в возрасте 20 лет, он обнаружил, что камни состоят из продолговатых белых кристаллов. В процессе исследования было установлено, что камни легче всего растворять в кипящем винном спирте.

В эти же годы были опубликованы работы французского исследователя Poulletier de lа Salle, который обнаружил в желчных камнях "похожую на соль субстанцию", представленную тонкими серебристыми пластинками. Так в желчных камнях был открыт холестерин. В дальнейшем кристаллы "воскоподобного" вещества в желчных камнях находили Vicq d"Azyr (1779), Н. Delius (1782), А. Fourcroy (1789) и ряд других исследователей в Германии и Франции. Таким образом, холестерин был обнаружен в желчных камнях задолго до опубликования в 1814 г. работы М. - Е. Chevreul, которому отдельные авторы приписывают честь его открытия. Заслугой М. - Е. Chevreul является детальное исследование химических свойств холестерина. Им же было предложено само название "холестерин" (от греческих слов "холе" - желчь и "стереос" - плотный, твердый).

В 1824 г. холестерин был выделен также из желчи независимо друг от друга М.-Е. Chevreul и L. Gmelin. В середине XIX века появились теории происхождения желчных камней. С самого начала при всем многообразии взглядов различных авторов можно выделить два основных направления. Сторонники одного из них причину возникновения желчнокаменной болезни видели в ненормальном состоянии печени, которая продуцирует патологически измененную желчь, что и приводит к выпадению в осадок ее плотных составных частей. Представители другого направления считали причиной заболевания патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.

Основателем первого из названных направлений является английский врач J. Thudichum, предположивший, что зачатки камней образуются вследствие сгущения патологически измененной желчи еще во внутрипеченочных желчных ходах.

В это же время появились работы Cl. Bernard, оказавшие огромное влияние на развитие знаний по физиологии и патологии печени. Его исследования углеводного обмена, открытие гликогена в печени, сама концепция о печени как "центральной химической лаборатории организма" полностью перевернули существовавшие в то время представления о ее функции. Cl. Bernard не занимался изучением желчных камней и желчнокаменной болезни, но, несомненно, под влиянием его идей в 1882 г. Ch. Bouchard выдвинул теорию о нарушении обмена веществ как причине этого заболевания. Высказанные J. Thudichum и Ch. Bouchard мнения получили дальнейшее развитие в работах J. Boisen (1900), А. Chauffard (1922), T. Rovsing (1923).

Вторая группа теорий, рассматривающая патологические изменения в желчном пузыре как причину возникновения желчных камней, связана с появлением книги "Mikrogeologie" (Berlin, 1856), автором которой был М. Helmsbach. По его мнению, "катар" слизистой оболочки желчного пузыря приводит к слущиванию эпителия и образованию комочков слизи, на которых в результате застоя желчи выпадают плотные составные ее части.

На значение воспалительных изменений и инфекции в патогенезе желчнокаменной болезни указывал в знаменитых клинических лекциях (1887 - 1888) С. П. Боткин: "... Является мысль о существовании, может быть, пяти-шести видов этих микроорганизмов, жизнь которых дает в результате такие химические соединения, которые превращают вещества, находящиеся в желчи в растворимом виде, в нерастворимые, выпадающие и отлагающиеся затем с известной правильностью, дающие рисунок камню". Позже В. Naunyn (1892), основываясь на достижениях микробиологии того времени, подробно изучил роль инфекции в возникновении воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, которые приводят к образованию желчных камней.

Клиническая картина желчнокаменной болезни и накопившийся к тому времени опыт ее лечения нашли отражение в трудах J. Cruveillier, С. П. Боткина и других выдающихся клиницистов XIX века. В начале ХХ века появились фундаментальные работы L. Aschoff и его учеников. Кроме детального изучения структуры желчных камней, сопоставив полученные данные с клиническими, основываясь на большом числе наблюдений, L. Aschoff разработал теорию нарушения обмена веществ как причины возникновения холелитиаза. Им же была выдвинута концепция "застойного желчного пузыря". Позже теории камнеобразования были обобщены в работе П. К. Березкина (1931), ученика С. П. Федорова. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни стали систематически проводить во второй половине XIX века, после разработки методов асептики и антисептики. Однако отдельные смелые для своего времени попытки оперативных вмешательств на желчном пузыре предпринимались и раньше. Первое упоминание о хирургическом вмешательстве по поводу абсцесса печени, насколько нам удалось установить, содержатся в работе Цельса (первая половина I века н.-.э.), который произвел его вскрытие . Не исключена возможность, что абсцесс явился осложнением желчнокаменной болезни.

Мало известно (по крайней мере в отечественной литературе мы не нашли упоминаний об этом), что основатель экспериментальной физики Галилео Галилей способствовал также проведению первого оперативного вмешательства на желчном пузыре в эксперименте. Сагредо, один из персонажей "Диалогов" Галилея, высказывает следующую мысль: для того чтобы понять функцию и значение того или иного органа для организма, например желчного пузыря или селезенки, следует удалить его и посмотреть, какие изменения при этом наступят. Произведения Галилео Галилея побудили флорентийского врача G. Zambeccari произвести в эксперименте на собаке холецистэктомию. О. Zambeccari доказал, что желчь вырабатывается не желчным пузырем, как утверждали в то время некоторые анатомы, а печенью. О результатах этих исследований он сообщил в 1680 г. Позже холецистэктомии в эксперименте выполнял Herlin (1767).

В клинике первая операция на желчном пузыре осуществлена J.-Ь. Petit в 1735 г. Он рекомендовал проводить холецистостомию двухмоментно, добиваясь вначале сращения желчного пузыря с брюшной стенкой.

Первая одномоментная холецистостомия с удалением камней была выполнена J. Bobbs в 1867 г. При лапаротомии, проведенной по поводу предполагаемой опухоли, он обнаружил наполненный камнями желчный пузырь, вскрыл его и удалил камни.

В 1881 г. W. Halsted ночью провел холецистотомию своей матери. Удалив камни из желчного пузыря, он на 2 года продлил ей жизнь.

Однако датой, положившей начало хирургии желчного пузыря, следует все же считать 1882 г., когда С. Langenbuch осуществил первую холецистэктомию.

В России первую холецистотомию провел Е. В. Павлов в 1884 г., а холецистостомию - Н. В. Склифосовский в 1890 г. Н. Д. Монастырский первый в России в 1887 г осуществил холецистоэнтеростомию. Первую холецистэкмию выполнил в 1889 г. Ю. Ф. Косинский. Позднее холецистэктомию выполняли В. Маклаковский (1890), А. Р. Вернер (1893), А. Ф. Каблуков (1895), А. А. Троянов (1986), П. И. Дьяконов (1898) и др.

Огромный вклад в развитие хирургии желчного пузыря и желчных путей внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов, а за рубежом Н. Kehr, W. Мауо, Th. Kocher и ряд других хирургов.

Куда обратится с этой проблемой?

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Г.Г. Устинов

Клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, а также одышку в покое.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной в течении сорока лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании (прием жареной и жирной пищи). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре 1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Было проведено консервативное лечение.

Начало настоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту. Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – без эффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в Ленинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и до пенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностей не было.

Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.

Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы С-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные, климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей – 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственность отягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.

Общий осмотр :

Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки , распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки — на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы :

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту — 38, ритм правильный. Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Данные сравнительной перкуссии :

перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Экскурсия нижних краев легких:

Линия

С П Р

А В А

С Л Е

В А

на вдохе

на выдохе

на вдохе

на выдохе

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

2 см

Аускультация легких : дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс — 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Границы сердца : справа — по правому краю грудины, слева — на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху — по 2 ребру.

Тоны ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление :

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый — 11 см, срединный — 10 см,

косой — 9 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный — 10 см, поперечный — 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) — присутствуют;

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.
Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации в правом подреберье

Предварительный диагноз:

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I . Лабораторные методы

Общий анализ крови.

Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)

Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование крови.

Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.

Ожидаемый результат — Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.

Общий анализ мочи.

Цель назначения — Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

II . Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости

Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.

Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.

При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.

Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца.

Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни.

Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).

Исследование сыворотки крови 27.03.01г.

Общий анализ мочи 23.03.01г.

Закючение: моча без грубых патологических нарушений

УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.

Печень КВР – 158 мм, ТЛД – 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.

5.ЭКГ 24.03.01г.

Ритм синусовый, в 1′, отклонение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

6.ФГДС 25.03.01.г.

Пищевод – просвет округлый, слизистая гиперемирована, отечная в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок – состояние после резекции 2/3 по Б2. В просвете культи желудка – небольшое количество желчи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Складки продольные, извитые, утолщеные.

Привратник проходим, слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно отечна. Большой дуоденальный сосок отечен, слизистая гладкая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Cимптом	Острый холецистит	Острый аппендицит	Язвенная болезнь	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные	В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов	В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы	Тошнота, рвота	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка	Диспепсические симптомы	Возможна дизурия
Анамнез	Желчекаменная болезнь	Нет	Язвенная болезнь	Мочекаменная болезнь
Развитие	Обычно подострое	Острое	Чаще хроническое	Острое
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует	Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении	Чаще без особенностей	Эритроцитурия

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза, данных дополнительного обследования:нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови лейкоцитоз. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

Дифференциального диагноза (см. выше)

Заключительный клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ЛЕЧЕНИЕ

При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение. Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной динамики в проводимом лечении, или признаках наступающих осложнений. Если эффекта от проводимой терапии не наблюдается – прибегают к оперативному вмешательству.

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% — 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% — 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:

Sol Promedoli 2% — 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% — 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% — 2ml в/м 4 раза в день

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м 4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Дезинтоксикация

Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400 ml в/в капельно

Sol. Glucosae 5% — 400 ml в/в капельно

Sol. Ac. Ascorbinici 5% — 5 ml

Sol. Glucosae 10% — 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

Sol Kalii Chloridi 4% — 80 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25% — 10 ml

Sol Novocaini 2% — 10 ml

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

02.04.01г. 9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 о С. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим палатный

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% — 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

Sol. Euphyllini 2,4% — 10 ml

03.04.01г. 9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, одышку в покое, отсутствие стула.

Температура тела 36,8 о С. Больная в сознании, адекватна. Общее состояние ближе к удовлетворительному, без ухудшения.

Режим палатный

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% — 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Glucosae 5% — 300 ml в/в капельно

04.04.01г. 8:50

Больная жалуется на одышку в покое, слабость, отсутствие стула, общее самочувствие удовлетворительное, без ухудшения.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим общий.

Назначения:

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

При болях:

Sol. Analgini 50% — 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м

ЭПИКРИЗ

Больная Ельцова Валентина Автономовна 67 лет поступила на хирургическое отделение 122 МСЧ 23.03.01г. с жалобами на тупые боли в правом подреберьи, многократную рвоту. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились за день до поступления в стационар после погрешности в диете. При осмотре на момент поступления: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1′, ритмичный, АД 140/80 мм Hg, живот болезнен в правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит. Поставлен диагноз: Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

После консервативной терапии (спазмолитической, антибактериальной, инфузионной) выраженная положительная динамика. В связи с тяжелой сопутствующей патологией риск операции превышает её значимость для больной. А также в связи с положительной динамикой и удовлетворительным состоянием больная выписывается.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни – благоприятный.

В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование.

В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена.

Московская медицинская

академия им Сеченова.

Кафедра хирургии.

Лечебный факультет

Преподаватель:

Пациент: Аверин Владимир Григорьевич, 63 года.

Диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Куратор: Исмаилова Зарифа Эльдаровна.

Студентка 4 курса, лечебного факультета,

28 группы.

Начало курации: 02.09.2002.

Окончание курации: 12.09.2002.

ФИО. Аверин Владимир Григорьевич.

Возраст: 63 года.

Образование: средне-техническое.

Должность: механик по ремонту оборудования для черно-металлургических заводов. Затем начальник производства. В данный момент на пенсии с 56 лет.

Место жительства: г.Москва, ул. Молодежная, д 6, кв. 157.

Обратился впервые.

Клинический диагноз: желчно-каменная болезнь.

Жалобы.

Тяжесть в правом подреберье, распространяющаяся в эпигастральную область. Колющая боль появляющаяся после приема жирной пищи,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость.

История настоящего заболевания.

Чувствует себя больным с конца июля, когда впервые возникла несильная колющая боль в правом подреберье после эмоционального напряжения. Первый болевой приступ продолжался около суток. Затем в течение недели пациент отмечал небольшую тяжесть в правом подреберье. Но 5-7 августа боль резко усилилась, иррадировала в эпигастральную и поясничную области, сопровождалась тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения, ознобом, субфебрильной температурой, пожелтением склер и кожи. Приступ продолжался 3-4 дня, в связи с чем больной и был госпитализирован в клинику ММА им. Сеченова. Здесь было проведено ультра-звуковое исследование, которое выявило наличие камней в желчном пузыре.На основании анамнеза и исследований был поставлен диагноз: желчно-каменная болезнь.

История жизни пациента.

Родился в срок у здоровых родителей, вскармливался молоком матери, развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо. Закончил техникум и в течение 10 лет работал механиком, испытывая высокую физическую нагрузку и контактируя с вредными химическими веществами. Затем перешел на должность начальника производства, где часто испытывал эмоциональные стрессы. Питание было нерегулярным и несбалансированным – преобладали жиры. После выхода на пенсию в пище так же преобладало жирное, жареное и острое.

Женат с 27 лет, имеет два сына. У старшего бронхиальная астма. Жилищные условия нормальные.

Перенесенных в детстве заболеваний не помнит. В 25-летнем возрасте переболел туберкулезом. Аппендэктомия в 1977 году.

Наследственность не отягощена, родители умерли от старости в 82 года.

Аллергии нет. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.

Настоящее состояние пациента.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без изменений, телосложение крепкое, степень упитанности немного повышена.

Температура тела 36,7.Масса – 92 кг.

Кожные покровы желтоватые, влажность снижена. Коньюктивы век розовые, склеры бледно желтые. Изменений кожи не выявлено. Имеется рубец после перенесенной аппендэктомии. Волосистость на коже умеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи нормальная. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Толщина жирового слоя у пупка 4 см, в области угла лопаток 3 см.

Лимфоузлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не увеличены, мягкой консистенции, единичные, безболезненные.

Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена.

Костная система без видимых изменений, безболезненна.

Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет.

Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации изменений не обнаружено, железа мягкой консистенции, однородная, безболезненна, окружность шеи на уровне железы 45 см.

Молочные железы обычной формы, симметричны, безболезненны.

Органы дыхания.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное, одышки не наблюдается, обоняние не нарушено, тембр голоса низкий. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, безболезненна.тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберныж промежутков 2см, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол тупой.Ритм дыхания правильный, 14 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.

Нижние границы легких

Активная подвижность нижнего края легких

Аускультация: нормальноевезикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Жалоб нет.

При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. При пальпации ощущается ограниченный верхушечный толчок в V межреберье, на 1 см кнутри от средне-ключичной линии.

Верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро.

Аускультация: тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 70 уд.мин.

Исследование сосудов. Пульс на лучевых артериях ритмичный, АД 140/90. При аускультации сосудов шумов не выявлено. Вены нижних конечностей без изменений, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено.

Органы пищеварения.

Жалобы изложены выше.

Аппетит нормальный, жажды нет, пища свободно проходит по пищеводу. Акты дефекации регулярны, стул оформленный, цвет нормальный, без патологических примесей.

Запах изо рта нормальный, слизистые ротовой полости без дефектов, розового цвета. Зубы без патологии. Язык нормальной формы, с желтым налетом, без дефектов, нормальной влажности. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета.

Живот правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания, без грыжевых выпячиваний. Видимой перистальтики не выявлено, патологических пигментаций нет.Болезненности при пальпации нет. Длина окружности живота на уровне пупка 95 см.

При перкуссии выявлен притупленный звук, живот безболезненен.

При ориентировочной пальпации живота боли в правом подреберье и в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.

Аускультация: усиленная кишечная перистальтика, патологических шумов не выявлено.

Перкуссия печени:

Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см

Пальпация печени.

Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, болезненен; Желчный пузырь не пальпируется, выявляется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительны.

Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.

При обследовании прямой кишки изменений не выявлено.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Поясничные области не изменены, почки не пальпируются.Симптом Пастернацкого отрицателен.При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллект нормальный, речь без изменений.

Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме.Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.

Предварительный диагноз: Желчно-каменная болезнь.

План обследования.

3. серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ)

4. Флюорография грудной клетки

5. Группа крови, резус фактор

6. биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ)

7. коагулограмма

8. УЗИ брюшной полости

Лабораторные исследования.

15.10.99; 18.10.99

Резус-фактор положительный, II гр. Крови(А)

12.10.99

Билирубин общий 22,2 мкмоль/л

непрямой 11,2 мкмоль/л

15.10.99

Билирубин общий 10,0 ммоль/л

прямой –

непрямой 10,0 ммоль/л

Амилаза 16 мг/(ч.мл)

18.10.99

Билирубин общий 5,0 ммоль/л

прямой –

непрямой 5,0 ммоль/л

АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)

Амилаза 26 мг/(ч.мл)

27.10.99

Билирубин общий 7,5 мкмоль/л

прямой –

непрямой 7,5 мкмоль/л

АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)

ОАМ 19.10.99

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1006

Реакция кислая

Микроскопия осадка:

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

ОАМ 27.10.99

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1015

Реакция кислая

Белок 0,025 г/л

Микроскопия осадка:

Цилиндры гиалиновые

Лейкоциты 2 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

ОАК 12.10.99

Гемоглобин 124 г/л

Эритроциты 4,13 x 10 12 /л

Лейкоциты 10,9 x 10 9 /л

СОЭ 58 мм/час

ОАК 18.10.99

Гемоглобин 153 г/л

Эритроциты 5,0 x 10 12 /л

Лейкоциты 7,1 x 10 9 /л

Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные - , палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.

СОЭ 46 мм/час

ОАК 27.10.99

Гемоглобин 146 г/л

Эритроциты 4,8 x 10 12 /л

Лейкоциты 11,5 x 10 9 /л

Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%.

СОЭ 31 мм/час

18.10.99

Свертываемость по Сухареву: начало 3´ 5´´, конец 4´ 20´´

УЗИ брюшной полости. 12.10.99.

Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Наличие камней в желчном пузыре от 3ммX5мм до 10ммX8мм. Увеличение желчного пузыря и его деформация. Обострение хронического калькулезного холецистита.

Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый., правильный.

Клинический диагноз: Желчно-каменная болезнь, калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании жалоб натяжесть в правом подреберье, распространяющуюся в эпигастральную область. Колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром. Так же на основании данных анамнеза: наличия нескольких приступов колющей боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадирующих в поясницу, которые возникали после эмоционального напряжения или после приема жирной пищи. Приступы сопровождались подъемом температуры до 38, ознобом, тошнотой, многократной рвотой, пожелтением склер и кожи.

На основании инструментальных исследований: УЗИ – наличие камней в желчном пузыре, гепатомегалия, калькулезный холецистит.

На основании лабораторных исследований:; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ. На основании этих данных можно поставить дагноз: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.

Дифференциальный диагноз.

Ведущим симптомом этих заболеваний является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают в периодично, в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте. В то время как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвотой, не приносящей облегчения.

У курируемого больного определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы (см.выше), что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И наконец обнаружение при УЗИ камней в желчном пузыре и хронического калькулезного холецистита в стадии обострения и отсутствие изменений при гастроскопии позволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.

Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, не выявлены изменения при УЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.

Этиология и патогенез.

Субстратом возникновения желчно-каменная болезни являются конкременты желчного пузыря, которые cостоят из билирубина, холестерина, кальция. Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ, воспалительных изменений стенок желчного пузыря и застоя желчи. В случае нашего пациента основной причиной по-видимому является нарушение обмена веществ, а именно преобладание в пище жиров и холестерина, что привело к образованию литогенной желчи.

План лечения.

Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.

1. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.

2. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).

3. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).

4. Азитромицин.

5. Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.

6. Ограничить прием пищи, щелочное питье.

Дневник курации.

Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=8 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.

Жалобы прежние. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Предоперационный эпикриз.

Пациент, Аверин Владимир Григорьевич поступил в клинику ММ им. Сеченова 27.08.2002. с жалобами на боль в эпигастральной области и правом подреберье, продолжающуюся несколько сулок, всязанных с приемем жирной пищей, с эмоциональными напряжениями. Боль сопровождалась ознобами, тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения.

Болен в течение месяца, в течение приступов пояслялась желтушность склер и кожи. При поступлении в клинику общее состояние пациента удовлетворительное. Он крепкого телосложения, повышенной упитанности. Кожные покровы обычной окраски. В легочной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системах патологий не выявлено. АД 140/90

Пациент обследован.

ОАК: Гемоглобин 124 г/л

Эритроциты 4,13 x 10 12 /л

Лейкоциты 10,9 x 10 9 /л

Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.

СОЭ 58 мм/час

ОАМ: Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1006

Реакция кислая

Микроскопия осадка:

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

Билирубин общий 22,2 мкмоль/л

прямой 11,0 мкмоль/л

непрямой 11,2 мкмоль/л

Резус-фактор положительный, II гр. Крови(А)

ЭКГ: нормограмма, признаков нарушения проводимости и питания миокарда не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости указало на наличие множественных конкрементов от 3мм до 10мм. При гастроскопии изменений не выявлено, при рентгеноскопии легких все в норме.

На основании данных проведенного обследования установлен диагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, частые приступы болей являются показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Планируется выполнение холецистэктомии. Оперативное вмешательство будет проведено под общим обезболиванием.

Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.

Клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Куратор - студент 5 курса 528 группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

Общие сведения о больном:

Ф.И.О. Ельцова Валентина Автономовна.

На пенсии с 1989 года.

Домашний адрес: пр. Луначарского, д. 1, к.2, кв. 13.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.

Общий осмотр :

Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки , распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы :

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 38, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Данные сравнительной перкуссии :

перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Экскурсия нижних краев легких:

Линия

С П Р

А В А

С Л Е

В А

на вдохе

на выдохе

на вдохе

на выдохе

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Аускультация легких : дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Пульс - 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Границы сердца : справа - по правому краю грудины, слева - на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - по 2 ребру.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление :

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.

Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см,

косой - 9 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.

2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)

3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации в правом подреберье

Предварительный диагноз:

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I . Лабораторные методы

Общий анализ крови.

Биохимическое исследование крови.

Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.

Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.

3. Общий анализ мочи.

Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

II . Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости

При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.

Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца.

Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).

2. Исследование сыворотки крови 27.03.01г.

3. Общий анализ мочи 23.03.01г.

Закючение: моча без грубых патологических нарушений

4. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.

5.ЭКГ 24.03.01г.

Ритм синусовый, в 1", отклонение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

6.ФГДС 25.03.01.г.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Cимптом	Острый холецистит	Острый аппендицит	Язвенная болезнь	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные	В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов	В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы	Тошнота, рвота	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка	Диспепсические симптомы	Возможна дизурия
Анамнез	Желчекаменная болезнь	Нет	Язвенная болезнь	Мочекаменная болезнь
Развитие	Обычно подострое	Острое	Чаще хроническое
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует	Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении	Чаще без особенностей	Эритроцитурия

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Дифференциального диагноза (см. выше)

Заключительный клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:

Sol Promedoli 2% - 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Дезинтоксикация

Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно

Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml

SolNovocaini 2% - 10 ml

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

02.04.01г. 9:00

Температура тела 36,7 о С. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1", ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1", ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим палатный

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

03.04.01г. 9:00

Режим палатный

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно

04.04.01г. 8:50

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1", ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1", ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим общий.

Назначения:

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

ЭПИКРИЗ

Больная Ельцова Валентина Автономовна 67 лет поступила на хирургическое отделение 122 МСЧ 23.03.01г. с жалобами на тупые боли в правом подреберьи, многократную рвоту. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились за день до поступления в стационар после погрешности в диете. При осмотре на момент поступления: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1", ритмичный, АД 140/80 мм Hg, живот болезнен в правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит. Поставлен диагноз: Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни – благоприятный.

В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование.

В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая хирургия R.E. Condon , L. M.Nyhus и др (пер. с англ.)

Москва “ Практика “ 1998

2. Хирургия B.E.Jarell , R.A. Carabasi (пер. с англ.)

Москва “ Гэотар медицина