Для механической печеночной желтухи характерен. Желтуха - это что такое? Желтуха: причины, диагностика и лечение

Желтуха — симптом, для которого характерны желтое окрашивание кожи и белков глаз.

Желтуха развивается в результате скопления в крови и тканях организма вещества под названием билирубин.

Признаки желтухи

Наиболее распространенные признаки желтухи:

• пожелтение кожи, глаз и слизистых оболочек носа и рта;
• бледная окраска стула (в том числе белый кал);
• темная моча (цвета пива или чая).

Классификация желтухи

• Надпеченочная (гемолитическая) желтуха — возникает в результате повышенного накопления в крови билирубина, который не успевает переработать печень. Такое бывает при избыточном распаде эритроцитов крови — гемолизе, например, при серповидно-клеточной анемии (врожденное заболевание, когда красные кровяные тельца имеют неправильную форму и быстро разрушаются) или попадании в кровь различных ядов, вызывающих разрушение эритроцитов.
• Печеночная (паренхиматозная) желтуха — нарушение проницаемости или разрушение клеток печени, в результате чего в кровь попадает избыток билирубина. Такое бывает при гепатитах , синдроме Жильбера, циррозе и др.
• Подпеченочная (механическая) желтуха — возникает при нарушении поступления билирубина из печени в кишечник вместе с желчью. Бывает при камнях в желчном пузыре или опухолях.

Кто подвержен заболеванию

Печеночная и подпеченочная желтуха чаще встречается у пожилых людей и людей среднего возраста, чем у молодых. Надпеченочная желтуха может встречаться у людей всех возрастов, в том числе, у детей.

Избежать появления желтухи можно с помощью здорового образа жизни. Например, вы можете поддерживать нормальную массу тела, не злоупотреблять алкоголем и минимизировать риск заражения гепатитом.

Лечение желтухи

Лечение желтухи у взрослых и детей старшего возраста будет зависеть от того, какое заболевание ее вызвало.

Желтуха новорожденных

Младенцы часто рождаются с симптомами желтухи. В самом раннем возрасте у ребенка еще не до конца сформированы механизмы удаления билирубина.

Как правило, желтуха новорожденных — не повод для беспокойства. Обычно она проходит без лечения в течение двух недель.

Если желтое окрашивание кожи сохраняется у малыша дольше и сопровождается другими тревожными симптомами, обратитесь к неонатологу (в том числе, вы можете позвонить в роддом, где появился на свет ваш ребенок) или педиатру. С помощью нашего сервиса вы сможете быстро или в вашем городе.

Причины желтухи

Причиной желтухи является повышенное содержание в крови билирубина, который проникает в мягкие ткани, придавая им характерное желтое окрашивание.

Любое заболевание, нарушающее попадание билирубина из крови в печень и его выведение из организма, может вызвать желтуху.

Что такое билирубин?

Билирубин — продукт разрушения красных клеток крови (эритроцитов). Он доставляется с кровью в печень, откуда, в составе желчи, билирубин поступает в желчный пузырь, а затем - в кишечник.

В пищеварительной системе бактерии превращают билирубин в уробилин и стеркобилин, которые выводятся из организма с мочой и калом. Именно билирубин окрашивает мочу в желтый, а кал в темно-коричневый цвет.

Классификация желтухи

По механизму развития задержки билирубина в организме выделяют три вида желтухи:

• Надпеченочная (гемолитическая) желтуха - возникает при избыточном распаде эритроцитов крови - гемолизе, что приводит к накоплению в крови билирубина, который не успевает переработать печень. Такое бывает, например, при серповидно-клеточной анемии или попадании в кровь различных ядов, вызывающих разрушение эритроцитов.
• Печеночная (паренхиматозная) желтуха - нарушение проницаемости или разрушение клеток печени, в результате чего в кровь попадает избыток билирубина. Такое бывает при гепатитах, синдроме Жильбера, циррозе.
• Подпеченочная (механическая) желтуха - возникает, когда что-то блокирует нормальное поступление билирубина из печени в кишечник вместе с желчью. Такое бывает при камнях в желчном пузыре или опухолях.

Причины каждого типа желтухи описаны ниже.

Причины надпеченочной желтухи обычно связаны с избыточным разрушением красных клеток крови, - эритроцитов, что называется гемолизом. К гемолизу могут приводить, например, следующие заболевания:

• малярия - инфекционное заболевание, передающееся через кровь и распространяемое малярийными комарами, часто встречается в тропических регионах;
• серповидно-клеточная анемия - врожденное изменение формы красных кровяных телец, в результате которого они становятся ломкими; в России - очень редко, чаще встречается у темнокожих людей;
• талассемия - генетическое заболевание, схожее с серповидно-клеточной анемией, которое тоже ускоряет разрушение эритроцитов;
• врожденная негемолитическая желтуха - редкое генетическое заболевание, при котором отсутствуют ферменты, необходимые для перемещения билирубина из крови в печень;
• наследственный сфероцитоз - редкое генетическое заболевание, сокращающее жизненный цикл красных кровяных телец.

Причины печеночной желтухи, как правило, связаны с поражением гепатоцитов - клеток печени:

• вирусный гепатит - гепатит А, В и С;
• алкогольная болезнь печени - когда печень повреждается в результате злоупотребления алкоголем;
• употребление наркотиков и побочное действие лекарственных препаратов - употребление экстази и передозировка парацетамолом;
• лептоспироз - бактериальная инфекция, которая поражает почки, печень и нервную систему; человек заражается чаще при контакте с водой, загрязненной больными животными, через продукты животноводства или при забое животных;
• мононуклеоз - вирусная инфекция, возбудителем которой является вирус Эпштейна-Барра; проявляется повышением температуры, болью в горле, увеличением печени и селезенки, передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, через слюну и кровь;
• первичный билиарный цирроз - редкое аутоиммунное заболевание печени, которое со временем приводит к развитию печеночной недостаточности;
• синдром Жильбера - распространенное врожденное заболевание, при котором в крови накапливается избыток билирубина; это происходит из-за недостатка фермента, который необходим печени, чтобы полноценно связывать билирубин с глюкуроновой кислотой и выводить из организма;
• рак печени - редкий и обычно неизлечимый тип рака, развивающийся в печени;
• воздействие веществ, вредных для печени, например, фенола (используется при производстве пластмассы) или четыреххлористого углерода (в прошлом широко применявшегося в производстве холодильников, но сейчас его использование жестко контролируется).
• аутоиммунный гепатит - редкое заболевание, при котором иммунная система начинает уничтожать клетки печени;
• первичный склерозирующий холангит - редкое аутоиммунное заболевание печени, сопровождающееся поражением желчных протоков;
• синдром Дубина-Джонсона - редкое генетическое заболевание, при котором печень плохо выводит билирубин из организма, что приводит к его накоплению.

Причины подпеченочной желтухи связаны с нарушением оттока желчи:

• камни в желчном пузыре , блокирующие желчный проток;
• различные виды опухолей (поджелудочной железы, желчного пузыря, желчных протоков), которые сдавливают желчные протоки;
• острый или хронический панкреатит - воспаление поджелудочной железы, что приводит к её отеку и сдавлению желчного протока.

Диагностика желтухи

Для диагностики желтухи применяют различные лабораторные анализы и инструментальные обследования, которые позволяют определить причины и тяжесть состояния.

История болезни и осмотр

Диагностика желтухи начинается с общего осмотра и сбора жалоб. Врач обязательно расспросит вас о том, как начиналась болезнь. Вам могут задать следующие вопросы:

• были ли у вас гриппозные симптомы до проявления желтухи (это указывает на гепатит);
• испытываете ли вы другие симптомы, например, боль в животе, кожный зуд или потерю веса;
• были ли вы недавно в стране, где распространены такие заболевания, как малярия или гепатит А;
• не заметили ли вы изменений цвета мочи и кала;
• не злоупотребляли ли вы алкоголем долгое время;
• принимаете ли вы наркотики (или принимали в прошлом);
• не могли ли вы подвергнуться воздействию вредных веществ на работе.

Врач обязательно осмотрит ваши ноги, чтобы определить, нет ли отеков (опухание ног, лодыжек и ступней — возможный признак цирроза , а также прощупает живот (заметное увеличение печени - возможный признак гепатита).

В диагностике вида желтухи может помочь оттенок кожи. Если кожные покровы и слизистые имеют лимонный оттенок - это вероятный признак гемолитической желтухи. При паренхиматозной желтухе цвет кожи становится ярко желтым, желто-шафрановым. При механической желтухе - зеленоватым.

Анализ мочи

При различных типах желтухи в анализе мочи меняется концентрация таких веществ, как уробилин (урохром) и билирубин.

При гемолитической желтухе в моче обычно повышается уробилин, а билирубин - отсутствует.

При паренхиматозной желтухе повышается как билирубин, так и уробилин.

При механической желтухе в моче будет отсутствовать уробилин, а концентрация билирубина будет резко повышена.

Биохимический анализ крови и печеночные пробы

Биохимический анализ крови берется из вены натощак. С помощью него можно косвенно судить о функции внутренних органов: печени, почек, поджелудочной железы, желчного пузыря и сердца. При появлении желтухи биохимический анализ крови обязательно включает печеночные пробы - тесты, позволяющие диагностировать такие заболевания, как гепатит, цирроз, алкогольную болезнь печени.

Когда печень повреждена, она выделяет в кровь определенные ферменты. Одновременно с этим начинает падать уровень белков, которые печень в норме производит.

Измерив уровни этих ферментов и белков, можно получить довольно точное представление о том, насколько хорошо работает печень.

Также можно проверить кровь на маркеры гепатита и других инфекционных заболеваний.

Инструментальное исследование

Для выявления причины желтухи назначают различные инструментальные исследования, позволяющие визуализировать внутренние органы и проверить наличие патологии в печени или желчных протоках.

К ним относят следующие:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) - с помощью высокочастотных звуковых волн создается изображение внутренних органов;
• компьютерная томография (КТ) - делается серия рентгеновских снимков, которые собираются компьютером в подробный трехмерный образ органа;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) - с помощью сильных магнитных полей и радиоволн создается детальное изображение внутреннего строения исследуемой части тела;
• ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) - исследование проходимости желчных протоков с помощью эндоскопа (небольшой гибкой оптоволоконной камеры), которую через рот, пищевод, желудок и кишечник подводят к отверстию желчного протока и вводят туда рентгенконтрастный пигмент, далее делают серию рентгеновских снимков.

Биопсия печени

При подозрении на цирроз или рак может быть назначена биопсия печени.

В ходе процедуры, под местной анестезией, в брюшную полость вводится тонкая игла, чтобы взять образец клеток печени для изучения под микроскопом.

Лечение желтухи

Выбор метода лечения желтухи будет зависеть от причины, вызвавшей её.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

Цель лечения гемолитической желтухи — остановить гемолиз — распад эритроцитов, который повышает уровень билирубина в крови.

При инфекционном заболевании, например, малярии, обычно рекомендуется прием специфических противоинфекционных препаратов. При генетических заболеваниях крови, например, серповидно-клеточной анемии или талассемии, для замены красных кровяных телец может потребоваться переливание крови или её компонентов.

Синдром Жильбера, как правило, не требует лечения, так как вызываемая им желтуха не опасна и не представляет серьезной угрозы здоровью.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха

При паренхиматозной желтухе повреждения печени трудно устранить, но со временем она может восстановиться самостоятельно. Поэтому лечение заключается в предотвращении дальнейшего повреждения печени.

Если оно вызвано инфекционным заболеванием, например, вирусным гепатитом или мононуклеозом, дальнейшее повреждение можно предотвратить при помощи противовирусных препаратов.

Если повреждение было вызвано воздействием вредных веществ, например, алкоголя или химикатов, рекомендуется избегать контакта с этими веществами в будущем.

При тяжелых заболеваниях печени одним из возможных вариантов лечения является пересадка печени. Однако очень немногие являются подходящими кандидатами на пересадку, а количество донорских органов ограничено.

Механическая (подпеченочная) желтуха

В большинстве случаев лечение механической желтухи проводится хирургическим путем.

Во время операции может потребоваться удаление следующих органов:

• желчного пузыря;
• участка желчных протоков;
• части поджелудочной железы.

Профилактика желтухи

Возможных причин желтухи так много, что избежать их все невозможно, однако можно предпринять некоторые шаги для минимизации риска заболевания.

Алкоголь

Наиболее эффективный способ профилактики желтухи — полный отказ от алкоголя, особенно если вы много лет злоупотребляете спиртными напитками.

Если вы не можете полностью отказаться от алкоголя, прочитайте подробнее о допустимых дозах спиртного, которые можно принимать взрослому человеку.

Если вам сложно пить умеренно, обратитесь к врачу. Существуют службы поддержки и специальные препараты, которые могут помочь вам сократить потребление алкоголя.

Профилактика инфекционных гепатитов

К какому врачу обратиться при желтухе?

Если у вас появляются вышеперечисленные признаки желтухи, немедленно обратитесь к врачу. Это важные предупреждающие сигналы, указывающие на то, что нормальная работа организма была нарушена. Начальной диагностикой желтухи обычно занимается врач широкого профиля, так как этот симптом может быть следствием заболеваний различных систем и органов. С помощью сервиса НаПоправку вы можете быстро найти , семейного врача или - для ребенка. После уточнения причин желтухи вам может потребоваться консультация более узких специалистов.

Желтуха - это полиэтиологический синдром, характеризующийся пожелтением кожи, склер и других тканей, вследствие чрезмерного количества билирубина в крови и избыточного накопления его в тканях. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют два основных вида желтухи: желтуха истинная и желтуха ложная (псевдожелтуха).

Ложная желтуха (псевдожелтуха) — это желтушное окрашивание кожи вследствие накопления в ней каротиноидов при длительном и обильном употреблении в пищу сильно окрашенных овощей и фруктов (моркови, апельсинов, тыквы), а также возникающая при приеме внутрь некоторых лекарственных средств (акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов). При псевдожелтухе уровень билирубина в крови не повышается и не происходит окрашивание слизистых оболочек (склеры глаз остаются белыми).

Истинная желтуха — симптомокомплекс, который характеризуется желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови избыточного количества билирубина. Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Вначале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее - кожи. Накапливаясь в коже и слизистой оболочке, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение. При желтухе очень важно установить соотношение концентраций прямого и непрямого билирубина.

• Прямой билирубин - водорастворимая фракция, дающая прямую реакцию Ван-ден-Берга (с диазореактивом Эрлиха) и состоящая преимущественно из конъюгированного (связанного) билирубина (моноглюкуронида и диглюкуронида).
• Непрямой билирубин - жирорастворимая фракция, дающая непрямую реакцию Ван-ден-Берга (с диазореактивом Эрлиха после предварительной обработки этанолом или метанолом) и представленная в основном неконъюгированным (несвязанным, свободным) билирубином.
• Прямой и непрямой билирубин вместе составляют так называемый общий билирубин. Нормальный уровень общего билирубина в сыворотке составляет 5-17 мкмоль/л (0,3-1 мг%).

Если при проведении реакции Ван-ден-Берга 80-85% билирубин сыворотки оказывается непрямым, то считается, что у больного непрямая гипербилирубинемия. Если прямого билирубина в сыворотке более 50%, считается, что гипербилирубинемия прямая. Появление билирубина в моче (билирубинурия) является следствием гипербилирубинемии. Моча при билирубинурии имеет окраску от ярко-желтой до темно-коричневой, при взбалтывании ее пена окрашена в желтый цвет. Билирубинурия наблюдается только при прямой гипербилирубинемии, поскольку непрямой билирубин не проходит через мембраны почечных клубочков.

В зависимости от механизма нарушения метаболизма билирубина выделяют:

• надпеченочную (предпеченочную, гемолитическую) желтуху, где первично поражается эритропоэтическая система и гиперпродукция билирубина, в подавляющем большинстве случаев, связана с повышенным распадом эритроцитов;
• печеночную (печеночно-клеточную, паренхиматозную) желтуху, где первично поражаются печеночные клетки (гепатоциты) и гипербилирубинемия связана с нарушением метаболизма и транспорта билирубина внутри клеток печени;
• подпеченочную (постпеченочную, обтурационную, механическую) желтуху, где первично поражаются преимущественно внепеченочные желчные протоки и гипербилирубинемия обусловлена затруднением или блокадой внепеченочного транспорта билирубина.

При всех видах желтухи гипербилирубинемия является результатом нарушения динамического равновесия между скоростью образования и выделения билирубина.

Надпеченочная желтуха

Надпеченочная (предпеченочная, гемолитическая) желтуха развивается в результате интенсивного распада эритроцитов (или их незрелых предшественников) и чрезмерной выработки непрямого билирубина. В крови больных увеличивается количество неконъюгированного билирубина до 40-50 мкмоль/л (3,5-5 мг%). Нормально функционирующая печень не может метаболизировать весь образовавшийся билирубин, который водонерастворим и не проходит через почечный фильтр. В кале резко увеличивается содержание стеркобилиногена, в моче определяется уробилиноген.

Интенсивное разрушение эритроцитов. Эти явления возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. Типичный пример гемолитической желтухи - это различные гемолитические анемии, в том числе врожденные (микросфероцитоз и др.).

Иммунные гемолитические анемии развиваются под воздействием антител на эритроциты:

• гаптеновые анемии — обусловлены фиксацией на эритроцитах чуждых для организма антигенов - гаптенов (лекарства, вирусы и т.п.) с антителами, образованными в ответ на соединение гаптена с белком организма;
• изоиммунные анемии — связаны с попаданием в организм новорожденного антител матери, направленных против эритроцитов ребенка (при несовместимости ребенка и матери по Rh-фактору и гораздо реже по антигенам системы АВ0).
• аутоиммунные анемии — обусловлены появлением в организме антител против собственных эритроцитов;

При гемолитических анемиях образование непрямого билирубина настолько велико, что печень не успевает превратить его в связанный (прямой) билирубин. Причинами гемолитической желтухи могут быть также различные другие факторы, ведущие к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов распада обширных гематом и т.д. Желтуха может быть более выраженной при заболеваниях печени с нарушенной функцией.

На практике поставить диагноз гемолитической желтухи легче других. При гемолитической желтухе кожа приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. При выраженной анемии определяется бледность кожи и слизистых оболочек на фоне имеющейся желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленизма может быть выявлена выраженная спленомегалия. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В анализах крови — повышение уровня непрямого билирубина, концентрация прямого билибурина не повышена. Анемия, как правило, умеренно выражена, крови больных возможен ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен.

Надпеченочная желтуха развивается не только в результате повышенного распада эритроцитов, но и при нарушении конъюгации билирубина в печени, что приводит к чрезмерной выработке непрямого (неконъюгированного) билирубина. Типичный пример - наследственные пигментные гепатозы.

Пигментные гепатозы — доброкачественные (функциональные) гипербилирубинемии - заболевания, связанные с наследственными нарушениями обмена билирубина (энзимопатиями), проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного первичного изменения структуры и функции печени и без явных признаков гемолиза и .

Синдром Жильбера — самая частая форма наследственного пигментного гепатоза, которая выявляется у 1—5% населения и наследуется по аутосомно-доминантному типу. При синдроме Жильбера функция печени нормальная, от гемолиза его отличает отсутствие анемии или ретикулоцитоза. Единственным отклонением от нормы является умеренное повышение в крови неконъюгированного билирубина. Синдром выявляется у молодых людей, длится, вероятно, всю жизнь, сопровождается неопределенными неспецифическими жалобами.

Синдром Мейленграхта до недавнего времени считали почти синонимом синдрома Жильбера, который даже называли «синдром Жильбера-Мейленграхта». Однако позже было доказано, что это разные синдромы со сходной симптоматикой. Общим для двух синдромов являются снижение уровня билирубина при назначении активаторов микросомальных ферментов печени, возраст начала заболевания, интермиттирующий характер желтухи, уровень билирубина в крови не более 80-100 мкмоль/л за счет неконъюгированной фракции, клинические проявления в виде желтушности кожи и слизистых, диспепсии, астении. Но при синдроме Мейленграхта имеет место только изолированное снижение активности УДФГТ, а мембрана гепатоцита, в отличие от синдрома Жильбера, активно участвует в захвате билирубина. Лечение сходно с лечением синдрома Жильбера, эффективен фенобарбитал.

Синдром Дабина-Джонсона — редкий пигментный гепатоз с аутосомно-доминантным типом наследования. Клинические проявления обычно развиваются у мужчин 20-30 лет. В основе патогенеза лежит нарушение экскреции пигмента из гепатоцитов, что приводит к регургитации билирубина. Особенностью этого синдрома является изменение цвета печени: она становится зелено-серой или коричнево-черной. Гистологически находят перибилиарно расположенный темный пигмент — меланоз печени, развивающийся из-за нарушения обмена адреналина. Структура печени остается нормальной. Отложение пигмента также происходит в селезенке. Желтушность у больных обычно постоянная, периодически усиливающаяся, без кожного зуда или (редко) с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом. В редких случаях может быть бессимптомное течение заболевания. Печень обычно умеренно увеличена, иногда имеется спленомегалия. Часто сочетание с . Диагностика основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной (за счет деконъюгации и рефлюкса билирубина в кровь) гипербилирубинемии до 100 мкмоль/л, в моче — билирубинурии. В сыворотке крови возможно умеренное повышение аминотрансфераз. Показатели щелочной фосфатазы обычно не изменены, но возможно умеренное повышение. Типично запаздывание или полное отсутствие контрастирования желчного пузыря и желчных протоков при пероральной или внутривенной холецистографии. Изменена бромсульфалеиновая проба: характерно позднее повышение содержания краски в крови (через 2 часа). В моче может быть повышено содержание копропорфиринов. Ухудшение, как правило, наступает на фоне беременности или приема пероральных контрацептивов. Прогноз благоприятный, заболевание не влияет на продолжительность жизни пациентов.

Синдром Ротора — семейный пигментный гепатоз с аутосомно-доминантным типом наследования. Патогенез сходен с таковым при синдроме Дабина-Джонсона, но дефект экскреции билирубина менее выражен и отсутствует отложение темного пигмента. В гепатоцитах находят признаки жировой дистрофии. Желтуха нередко появляется уже в детстве, может быть хронической или интермиттирующей. Чаще развивается у мальчиков в пубертатном периоде. Симптоматика сходна с синдромом Дабина-Джонсона. Больные часто жалуются на повышенную утомляемость, боли в правом подреберье, снижение аппетита, диспепсию. Печень незначительно увеличена. В крови определяется гипербилирубинемия до 100 мкмоль/л (в равной мере повышены показатели прямого и непрямого билирубина). Имеют место билирубинурия. В период обострения может быть повышение уровня аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. В моче повышено содержание копропорфиринов. Бромсульфалеиновая проба изменена, но повторного позднего повышения уровня краски в крови, как при синдроме Дабина — Джонсона, не происходит. При холецистографии желчный пузырь контрастируется. При биопсии печени накопление пигмента обнаруживают редко, более характерна мелкокапельная жировая дистрофия преимущественно по ходу желчных капилляров. Прогноз благоприятный.

Синдром Криглера-Найяра — редкий пигментный гепатоз с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующийся желтухой и тяжёлым поражением нервной системы. С равной частотой встречается у мальчиков и девочек. Гипербилирубинемия является следствием нарушения конъюгации в печени билирубина с глюкуроновой кислотой, обусловленного отсутствием или значительной недостаточностью фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ ). Выделяют два варианта синдрома:

• 1-й тип - полное отсутствие УДФГТ, в связи с чем реакции глюкунизации билирубина не происходит и непрямой билирубин накапливается в организме, обуславливая тяжёлую клинику заболевания. Уровень неконъюгированного билирубина в крови выше 200 мкмоль/л. Происходит быстрое накопление билирубина в ядрах серого вещества головного мозга, вызывая его тяжелое токсическое поражение. Возникает билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), в результате чего развиваются судороги, опистотонус, нистагм, атетоз, мышечная гипертония, отставание в физическом и умственном развитии. Манифестация наступает в первые часы жизни, причем больные чаще погибают в течение первого года жизни от ядерной желтухи. Изменений печени (биохимических, гистологических) не обнаруживают. Проба с фенобарбиталом не дает результата (фенобарбитал индуцирует активность УДФГТ, но в связи с отсутствием этого фермента препарат не имеет точки приложения).
• 2-й тип - УДФГТ в организме присутствует, но в малом количестве (не более 20% от нормы). Манифестация наступает несколько позже — от нескольких месяцев до первых лет. Проявления сходны с синдромом 1-го типа, но менее тяжелые, так как УДФГТ присутствует в гепатоцитах, хотя активность ее значительно снижена. Уровень неконъюгированного билирубина в крови не достигает 200 мкмоль/л. Проба с фенобарбиталом положительная. Продолжительность жизни больных с синдромом II типа выше, чем у пациентов с синдромом I типа и зависит от тяжести течения болезни. Билирубиновая энцефалопатия возникает очень редко (при интеркуррентных инфекциях или в условиях стресса).

Синдром Люси-Дрисколл — редкий вариант наследственной гипербилирубинемии. Может протекать очень тяжело и приводить к смерти новорожденного. Заболевание возникает у детей в первые дни жизни, но лишь у тех, которые находятся на грудном вскармливании. Развивается выраженная гипербилирубинемия, возможна билирубиновая энцефалопатия. В основе патологического процесса нарушение конъюгации билирубина, которое обусловлено наличием в молоке матери ингибитора УДФГТ, поэтому прекращение грудного вскармливания приводит к выздоровлению.

Синдром Аагенеса (норвежский холестаз) проявляется нарушением функций печени вследствие гипоплазии ее лимфатических сосудов с развитием холестаза. Болезнь проявляется чаще в неонатальном (от рождения до 28-го дня жизни) или в детском возрасте (обычно до 10 лет), впоследствии у взрослых приобретает интермиттирующее течение (с периодическими затиханиями и обострениями).

Синдром Байлера (злокачественный семейный холестаз) — крайне редкий вариант генетически обусловленной гипербилирубинемии. Развивается на первой неделе жизни ребенка. В патогенезе имеют значение формирование перипортального фиброза и пролиферация желчных протоков, из-за которых развивается холестаз. Нарушение поступления желчных кислот в 12-перстную кишку приводит к нарушению всасывания жиров, способствует стеаторее, похудению, дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, К, Е). Заболевание протекает с тяжелой желтухой (билирубин в крови достигает 300 мкмоль/л за счет прямого), гепатомегалией и спленомегалией. Прогноз неблагоприятный.

Первичная гипербилирубинемия — очень редкое заболевание, связанное с избыточным образованием рано меченного билирубина в костном мозге. Причиной считают преждевременное разрушение в костном мозге незрелых предшественников эритроцитов, т.е. неэффективный эритропоэз. В периферической крови разрушение эритроцитов происходит с обычной скоростью. Клинически заболевание проявляется компенсированным гемолизом.

Печеночная желтуха

Печеночная (паренхиматозная) желтуха развивается при различных поражениях паренхимы печени (острые и хронические заболевания печени с некрозом части гепатоцитов, инфекционный мононуклеоз, токсические лекарственные и алкогольные поражения печени) в результате инфекционного или токсического поражения печеночных клеток и нарушения или полного прекращения их функционирования. Обусловлена нарушениями метаболизма, транспорта и захвата билирубина в гепатоцитах и желчных протоках (цитолитический синдром).

Паренхиматозная желтуха возникает также при задержке желчи в мельчайших внутрипеченочных протоках (внутрипеченочный холестаз), когда развивается клиническая картина механической желтухи, но препятствия вне печени нет. Такое состояние наблюдается при некоторых видах гепатита, печени, а также при интоксикации лекарственными средствами. Желчные пигменты проникают в лимфатические сосуды и кровеносные капилляры между пораженными и частично погибающими гепатоцитами, их содержание в крови повышается. Большая часть такого билирубина дает прямую реакцию и выделяется с мочой, окрашивая ее в темный цвет. В кишечник попадает меньшее, чем обычно, количество желчных пигментов, поэтому в большинстве случаев кал светлый. Уробилиноген, синтезируемый в кишечнике, всасывается, но пораженные печеночные клетки не способны расщеплять его на желчные пигменты. Поэтому количество уробилиногена в крови и моче повышается.

При остром вирусном гепатите, воздействии алкоголя, лекарственных препаратов, химических веществ, отравлении грибами, сепсисе, мононуклеозе, лептоспирозе, гемохроматозе наблюдается продолжительная полная обтурация желчных протоков. На воздействие вирусов, ядов, лекарственных средств печень реагирует цитолитическим или .

Внутрипеченочный холестаз развивается при гепатитах различной этиологии: вирусном (вирусы А, С, G, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр), алкогольном, лекарственном, аутоиммунном. При острых вирусных гепатитах продромальный период продолжается 2-3 недели и проявляется постепенным нарастанием желтухи (с красноватым оттенком) на фоне слабости, утомляемости, снижения аппетита, тошноты, рвоты, боли в животе.

Печень поражают различные лекарственные препараты: психотропные (хлорпромазин, диазепам), антибактериальные (эритромицин, нитрофураны, сульфаниламидные), антидепрессанты (карбамазепин), гипогликемические (хлорпропамид, толбутамид), антиаритмические (аймалин), иммуносупрессанты (циклоспорин А), антигельминтные (тиабендазол). При прекращении приема препарата выздоровление может быть длительным — до нескольких месяцев и даже лет, но в ряде случаев поражение печени прогрессирует с развитием цирроза (нитрофураны). Внутрипеченочный холестаз наблюдается при амилоидозе, тромбозе печеночных вен, застойной и шоковой печени.

Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50-200 мкмоль/л, реже — больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) — за счет его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек.

Симптоматика паренхиматозной желтухи во многом определяется ее этиологией. Для печеночной желтухи характерен шафраново-желтый, красноватый цвет кожи («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Появляется зуд кожи, однако менее выраженный, чем при механической желтухе, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот, накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом. При длительном течении желтухи кожа может приобретать зеленоватый оттенок (за счет превращения откладывающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зеленый цвет).

Обычно в крови повышается активность альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает темную окраску (цвета пива) за счет появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал светлеет или обесцвечивается за счет уменьшения содержания в нем стеркобилина. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (важный лабораторный критерий дифференциации видов желтух), составляющее в норме 10:1-20:1, при печеночно-клеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжелых поражениях 1:1.

Патологические процессы в печени часто сопровождаются уменьшением поступления в двенадцатиперстную кишку желчи вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения. Печень увеличенная, болезненная при пальпации. Нередко наблюдается геморрагический синдром и синдром мезенхимального воспаления. Наличие последнего свидетельствует о сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активности ретикулогистиолимфоцитарной системы. Он проявляется гипертермией, полиартралгией, спленомегалией, лимфаденопатией и узловатой эритемой.

Течение желтухи зависит от характера поражения печени и длительности действия повреждающего начала. В тяжелых случаях может возникнуть печеночная недостаточность. Окончательный диагноз вирусного гепатита ставят на основании серологических и иммунологических исследований. Пункционная биопсия печени и лапароскопия выявляют признаки гепатита или .

Подпеченочная желтуха

В результате механической обструкции магистральных желчных протоков возникает частичная или полная непроходимость желчевыводящих путей, что приводит к развитию внепеченочного холестаза. При холестазе наблюдаются уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в печеночных клетках и желчевыводящих путях, задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина).

В плазме крови повышается количество прямого билирубина, который выделяется с мочой и окрашивает ее в темно-коричневый цвет (цвет пива). В кишечнике желчи нет, каловые массы обесцвечены, что связано с отсутствием в них стеркобилина. Образование уробилиногена в кишечнике не происходит, поэтому он отсутствует и в моче. В кровь могут попадать и желчные кислоты, в плазме повышается содержание холестерина, щелочной фосфатазы.

Накопление желчных кислот вызывает повреждение печеночных клеток и усиление холестаза. Токсичность желчных кислот зависит от степени их липофильности и гидрофобности. К гепатотоксичным относят хенодезоксихолевую (первичную желчную кислоту, синтезирующуюся в печени из холестерина), а также литохолевую и дезоксихолевую (вторичные кислоты, образующиеся в кишечнике из первичных под действием бактерий). Желчные кислоты вызывают апоптоз гепатоцитов — программируемую смерть клетки. Длительный холестаз (в течение месяцев и лет) приводит к развитию билиарного цирроза печени.

Клиническая симптоматика обусловливается длительностью внепеченочного холестаза. Проявляется желтухой, обесцвеченным калом, зудом кожи, нарушением всасывания жиров, стеатореей, похудением, гиповитаминозами А, D, Е, К, ксантомами, гиперпигментацией кожи, формированием билиарного цирроза печени ( , печеночная недостаточность).

Зуд кожи и желтуха наблюдаются при значительном нарушении экскреторной функции печеночных клеток (более 80 %) и не всегда являются ранними признаками холестаза. Кожный зуд существенно ухудшает качество жизни больных (вплоть до попыток суицида). Считается, что зуд кожи связан с задержкой желчных кислот в коже с последующим раздражением нервных окончаний дермы и эпидермиса. Прямой связи между выраженностью кожного зуда и уровнем желчных кислот в сыворотке не установлено.

Дефицит желчных кислот в кишечнике приводит к нарушению всасывания жиров, способствует стеаторее, похудению, дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, К, Е).

• Дефицит витамина D способствует развитию остеопороза и остеомаляции (при хроническом холестазе), проявляющихся тяжелым болевым синдромом в грудном или поясничном отделе позвоночника, спонтанными переломами (особенно ребер) при минимальных травмах, компрессионными переломами тел позвонков. Патология костной ткани усугубляется нарушением всасывания кальция в кишечнике.
• Дефицит витамина К (необходимого для синтеза в печени факторов свертывания) проявляется геморрагическим синдромом и гипопротромбинемией, который быстро устраняется при парентеральном введении витамина К.
• Симптоматика дефицита витамина Е (мозжечковая атаксия, периферическая полиневропатия, дегенерация сетчатки) наблюдаются преимущественно у детей. У взрослых больных содержание витамина Е всегда снижено, однако специфических неврологических симптомов нет.
• При истощении печеночных запасов витамина А могут развиться нарушения темновой адаптации (куриная слепота).

Выраженность стеатореи соответствует уровню желтухи. Цвет кала - верный индикатор степени обструкции желчевыводящих путей (полной, интермиттирующей, разрешающейся).

Длительный холестаз способствует образованию камней в желчных путях (холелитиаз). При наличии камней или после операций на желчных протоках, особенно у больных с печеночно-кишечными анастомозами, часто присоединяется бактериальный холангит (классическая триада Шарко: боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха).

Ксантомы кожи - частый и характерный маркер холестаза. Это плоские или несколько приподнятые над кожей образования желтого цвета мягкой консистенции. Они располагаются обычно вокруг глаз (в области верхнего века - ксантелазмы), в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди, спине. Ксантомы в виде бугорков могут располагаться на разгибательной поверхности крупных суставов, в области ягодиц. Возможно даже поражение нервов, оболочек сухожилий, костей. Ксантомы обусловлены задержкой липидов в организме, гиперлипидемией и отложением липидов в коже в результате их нарушенного обмена. Ксантомы кожи развиваются пропорционально уровню сывороточных липидов. Появлению ксантом предшествует длительное (более 3 мес) повышение уровня холестерина в сыворотке более 11,7 мкмоль/л (450 мг%). При устранении причины холестаза и нормализации уровня холестерина ксантомы могут исчезать.

В плазме крови повышается уровень всех компонентов желчи, прежде всего желчных кислот. Концентрация билирубина (конъюгированного) растет в течение первых 3 недель, а затем колеблется, сохраняя тенденцию к увеличению. При разрешении холестаза она снижается постепенно, что связано с образованием билиальбумина (билирубина, связанного с альбумином). В периферической крови возможно появление мишеневидных эритроцитов (вследствие накопления холестерина в мембранах и увеличения площади клеточной поверхности). В терминальной стадии поражения печени содержание холестерина в крови снижается. Повышение активности трансаминаз, как правило, не столь значительно, как маркеров холестаза (щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, γ-глутамилтранспептидазы). В то же время при острой обструкции магистральных протоков активность АсТ, АлТ может в 10 раз превышать норму (как при остром гепатите). Иногда активность щелочной фосфотазы может быть нормальной или пониженной из-за отсутствия кофакторов данного фермента (цинка, магния, В12).

Результаты клинических и биохимических исследований при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе могут быть сходными. Иногда внепеченочную обструкцию ошибочно принимают за внутрипеченочный холестаз и наоборот.

• Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции магистральных внепеченочных или главных внутрипеченочных протоков.
• Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков. Любой патологический процесс в пределах печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться холестазом (гепатоцеллюлярным или канальцевым). В одних случаях этиологические факторы холестатического поражения печени известны (лекарства, вирусы, алкоголь), в других - нет (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит).

В пользу механической обструкции с развитием желчной гипертензии свидетельствуют боль в животе (при конкрементах в протоках, опухолях), пальпируемый желчный пузырь. Лихорадка и ознобы — симптомы у больных с конкрементами в желчных протоках или стриктурами желчевыводящих путей. Плотность и бугристость печени при пальпации отражают далеко зашедшие изменения или опухолевое поражение печени (первичное или метастатическое).

Если при ультразвуковом исследовании выявляется характерный признак механической блокады желчных путей — надстенотическое расширение желчных протоков (билиарная гипертензия) — показана холангиография. Методом выбора является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Если она невозможна, применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию. Оба метода позволяют одновременно дренировать желчевыводящие пути при их обструкции, однако при эндоскопическом подходе наблюдается меньшая частота осложнений. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии возможно выполнение сфинктеротомии (для удаления конкрементов). Диагноз внутрипеченочного холестаза может подтвердить биопсия печени, которую проводят только после исключения обструктивного внепеченочного холестаза (во избежание развития желчного перитонита). При подозрении на первичный рак печени - выявление в плазме крови α-фетопротеина.

Последствия гипербилирубинемии

В большинстве случаев гипербилирубинемия не вызывает тяжелых нарушений. Избыточное накопление билирубина в коже вызывает ее желтушное окрашивание, но в отличие от желчных кислот, уровень которых также повышается при холестазе, билирубин не вызывает кожный зуд. Однако непрямой билирубин, если он не связан с альбумином, может проникнуть через гематоэнцефалический барьер.

При некоторых состояниях (например, при физиологической желтухе новорожденных, синдроме Криглера-Найяра I типа и II типа) уровень непрямого билирубина может превышать 340 мкмоль/л (20 мг%), в результате он проникает в ткань мозга, вызывая билирубиновую энцефалопатию (ядерную желтуху) и стойкие неврологические нарушения. Риск билирубиновой энцефалопатии повышается при состояниях, сопровождающихся высоким уровнем непрямого билирубина, в частности при гемолизе, гипоальбуминемии, ацидозе, а также при высоком содержании в крови веществ, конкурирующих с билирубином за места связывания с альбумином (жирные кислоты, некоторые препараты).

Чтобы снизить уровень непрямого билирубина в крови, нужно устранить эти факторы или стимулировать его выведение с желчью.

Основные принципы лечения

Так как желтуха это синдром, сопровождающий различные заболевания, ее следует лечить симптоматически, уделяя основное внимание лечению основного заболевания.

Этиотропная терапия. Если известна причина желтухи, то проводится этиотропное лечение: лечение вирусных гепатитов, удаление камней, резекция опухоли, отмена гепатотоксичных лекарственных средств, дегельминтизация, хирургическое, эндоскопическое восстановление дренажа желчи (баллонная дилатация стриктур, эндопротезирование, билиодигестивные анастомозы).

Диета. Ограничение употребления нейтральных жиров (до 40 г в сутки при стеаторее), триглицеридов со средней длиной цепи (до 40 г в сутки).

Ферментные препараты. Назначают креон, который является золотым стандартом среди данной группы лекарственных препаратов.

Жирорастворимые витамины.

• Внутрь назначают витамины: К — 10 мг/сут, А — 25 тыс. МЕ/сут, D — 400-4000 ЕД/сут.
• Внутримышечно вводят витамины: К — 10 мг в месяц, А — 100 тыс. ME 3 раза в месяц, D — 100 тыс. ME в месяц.
• При гиповитаминозе D назначают заместительную терапию в дозе 50 тыс. ME внутрь 3 раза в неделю или 100 тыс. ME в/м 1 раз в месяц (возможно использование и более высоких доз). Если уровень витамина D в сыворотке не контролируется, то парентеральный путь введения предпочтительнее перорального. При сильных болях в костях назначают медленное в/в введение кальция (кальция глюконат по 15 мг/кг в течение нескольких дней), при необходимости — повторными курсами. Витамины показаны для профилактики гиповитаминозов и печеночной остеодистрофии при желтухе и длительном холестазе. Необходим прием препаратов кальция по 1,5 г в сутки, пребывание в рассеянных лучах солнечного света для синтеза витамина D.

Гепатопротекция. Препаратом выбора при необструктивном холестазе во многих случаях является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Она составляет 0,1-5,0 % от общего пула желчных кислот, нетоксична. При лечении урсофальком, урсосаном пропорции составных частей желчи смещаются в сторону резкого преобладания УДХК над остальными желчными кислотами. Действие урсодезоксихолевой кислоты:

• оказывает мембраностабилизирующее и гепатопротекторное действие, защищая гепатоциты от влияния повреждающих факторов;
• обладает иммуномодулирующей активностью;
• уменьшает выраженность иммунопатологических реакций в печени;
• уменьшает образование цитотоксических Т-лимфоцитов;
• снижает концентрацию токсичных для гепатоцитов желчных кислот (холевой, литохолевой, дезоксихолевой и др.);
• тормозит всасывание липофильных желчных кислот в кишечнике (по-видимому, за счет конкурентного механизма), повышает их фракционный оборот при печеночно-кишечной циркуляции;
• индуцирует холерез с высоким содержанием бикарбонатов, что приводит к увеличению пассажа желчи и стимулирует выведение токсичных желчных кислот через кишечник;
• замещая неполярные желчные кислоты, УДХК формирует нетоксичные смешанные мицеллы;
• снижая синтез холестерина в печени, а также его всасывание в кишечнике, УДХК уменьшает литогенность желчи, снижает холато-холестериновый индекс, способствует растворению холестериновых конкрементов и предупреждает образование новых.

УДХК абсорбируется в тонком кишечнике за счет пассивной диффузии, а в подвздошной кишке — путем активного транспорта. Максимальная концентрация в плазме крови после приема внутрь достигается через 0,5-1 ч. С белками плазмы крови связывается 96-99 %. Терапевтический эффект препарата зависит от концентрации УДХК в желчи. Около 50-70 % общей дозы препарата выводится с желчью, в кишечнике частично расщепляется до литохолевой кислоты, которая при энтерогепатической циркуляции попадает в печень и ретрансформируется в хено- и УДХК. Оптимальная доза УДХК составляет 10-15 мг/кг в сутки. Препарат принимают длительно.

Лечение зуда кожи. Используют фенобарбитал и очень осторожно рифампицин до достижения эффекта и с учетом токсического, седативного действия. При зуде эффективны холестирамин, холестирол, связывающие пруритогены в просвете кишечника. Препараты назначают коротким курсом в минимальных дозах, учитывая возможное ухудшение всасывания жирорастворимых витаминов. Имеются данные об эффективности антагонистов опиатов (налмефена, налоксона), антагонистов серотониновых рецепторов (ондансетрона), антагонистов Н1-рецепторов гистамина (терфенадина), а также S-аденозил-L-метионина (гептрала), который участвует в детоксикации токсичных метаболитов и повышает уровень цистеина, таурина, глутатиона. При рефрактерном зуде используют плазмаферез, фототерапию (ультрафиолетовое облучение).

Лечение наследственных пигментных гепатозов. В зависимости от синдрома применяют различные способы лечения.

• В лечении синдрома Криглера-Найяра 1-го типа применяют фототерапию, кровопускания, обменные переливания крови, альбумина, плазмаферез, трансплантацию печени, генную инженерию). Фенобарбитал неэффективен. Фототерапия способствует разрушению билирубина в тканях. Частые сеансы фототерапии (до 16 часов в сутки) позволяют продлить жизнь больным - метод эффективен в 50 % случаев, его можно проводить амбулаторно. Однако даже при хорошем эффекте фототерапии в течение первых двух десятилетий жизни может развиваться ядерная желтуха. Поэтому фототерапию следует рассматривать как подготовку к трансплантации печени. Трансплантация печени принципиально улучшает прогноз заболевания, так как способствует нормализации обмена билирубина. Кровопускания, обменные переливания крови, плазмаферез, которые применяются для снижения уровня билирубина в крови, менее эффективны.
• При синдроме Криглера-Найяра 2-го типа достаточно эффективны фенобарбитал и фототерапия.
• Лечение синдрома Дабина-Джонсона и синдрома Ротора не разработано.
• Основным средством лечения синдрома Жильбера и синдрома Мейленграхта является фенобарбитал. Его эффективность объясняется тем, что препарат индуцирует активность УДФГТ, способствует пролиферации гладкого эндоплазматического ретикулума, увеличению пула Y- и Z-лигандов. Недостатками фенобарбитала являются седативный эффект, извращение метаболизма препаратов, экскретирующихся в виде глюкуронидов, стимуляция метаболизма стероидных гормонов. Свойством индукции активности УДФГТ обладает также флумацинол (зиксорин). Также назначают препараты галстена и цитраргинин.

Инфекции (вирусы гепатита A , B , C , сепсис и т.п.);

Интоксикации (отравление грибным ядом, алкоголем, мышьяком, лекарственными препаратами и т.п.). Считается, например, что около 2% всех случаев желтух у госпитализированных больных имеют лекарственное происхождение;

Холестаз (холестатический гепатит);

Генетический дефект ферментов, обеспечивающих транспорт неконъюгированного билирубина, ферментов, обеспечивающих конъюгирование билирубина – глюкуронилтрансферазы.

При генетически обусловленных заболеваниях (например, синдром Криглера-Найяра, синдром Дабина-Джонсона и др.) Имеется ферментативный дефект в реакции конъюгации и при секреции. У новорожденных может быть транзиторная ферментативная недостаточность, проявляющаяся в гипербилирубинемии.

Патогенез. При повреждении гепатоцитов, как это бывает при гепатитах или приеме гепатотропных веществ, в разной степени нарушаются процессы биотрансформации и секреции, что отражается в соотношении прямого и непрямого билирубина. Однако обычно преобладает прямой билирубин. При воспалительных и иных повреждениях гепатоцитов возникают сообщения между желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, через которое желчь поступает в кровь (и лимфу) и частично в желчевыводящие пути. Этому же может способствовать отек перипортальных пространств. Набухшие гепатоциты сдавливают желчные протоки, чем создаются механические затруднения оттоку желчи. Метаболизм и функции печеночных клеток нарушаются, что сопровождается следующими симптомами:

Гипербилирубинемия за счет конъюгированного и, в меньшей степени, непрямого билирубина. Повышение содержания неконъюгированного билирубина обусловлено снижением активности глюкуронилтрасферазы в поврежденных гепатоцитах и нарушением образования глюкуронидов.

Холалемия – наличие в крови желчных кислот.

Увеличение в крови конъюгированного растворимого в воде билирубина ведет к появлению в моче билирубина – билирубинурия , а дефицит желчи в просвете кишечника – постепенному снижению содержания уробилина в моче вплоть до полного его отсутствия. Прямой билирубин является водорастворимым соединением. Поэтому он фильтруется через почечный фильтр и выводится с мочой

Снижение количества стеркобилина вследствие ограниченного его образования в кишках, куда поступает уменьшенное количество глюкуронидов билирубина в составе желчи.

Снижение количества желчных кислот в кишечном химусе и кале вследствие гипохолии. Уменьшенное поступление желчи в кишечник (гипохолия) вызывает расстройства пищеварения.

Более весомое значение имеют нарушения межуточного обмена белков, жиров и углеводов, а также дефицит витаминов. Снижается защитная функция печени, страдает свертывающая функция крови.

Таблица 3

Патогенетические механизмы гипербилирубинемии

Вид желтухи
Надпеченочная	Гемолиз эритроцитов	Непрямой билирубин (при высокой конъюгации и относительной недостаточности секреторной активности гепатоцитов появление прямого билирубина до 15%)
Печеночная	Нарушение транспорта в гепатоциты (медикаментозные препараты; недоношенность)	Непрямой билирубин
	Снижение активности УДФ-глюкуро-нилтрансферазы: а) генетические дефекты (синдром Криглера-Найяра, синдром Жильбера); б) приобретенные дефекты (сердечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность)	Непрямой билирубин
	Повреждение печеночной паренхимы (острые и хронические гепатиты, действие токсических веществ, циррозы)	Прямой билирубин (в зависимости от патогенеза возможно повышение содержания непрямого билирубина)
	Нарушение секреции: а) генетические дефекты (синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора); б) вторичные расстройства (повреждения, вызванные лекарственными препаратами, рентгеноконтрастными веществами, недоношенность, холестаз беременных, волнообразное течение холестаза)	Прямой билирубин
Подпеченочная	Окклюзия желчного протока	Прямой билирубин

Нарастание непрямого билирубина свидетельствует о значительной альтерации гепатоцитов. При хронической патологии печени повышение непрямого билирубина свидетельствует о тяжелом поражении гепатоцитов, которые не в состоянии детоксицировать билирубин, образующийся в результате физиологического гемолиза эритроцитов. При этом имеет существенное значение угнетение секреции прямого билирубина при развитии холестаза.

Подпеченочная, или механическая, желтуха . Этиология.Причинами механической желтухи являются те факторы, которые препятствуют продвижению желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку. К ним следует отнести:

Нарушение иннервации гладкой мускулатуры желчевыводящих путей (парезы, спазмы, дискинезии);

Нарушение гуморальных механизмов регуляции желчевыделения (усиление желчевыделения при гиперпродукции секретина, холецистокинина, мотилина);

Механическое препятствие оттоку желчи при сдавлении желчевыводящих протоков извне или изнутри (опухоли головки поджелудочной железы, сфинктера Одди, камни, рубцы, воспалительно-отечная ткань, гельминты, сгустившаяся желчь – холестаз).

Патогенез . Механическое препятствие оттоку желчи приводит к ее застою и повышению давления в желчевыводящих путях. Повышенное давление и застой желчи ведут к расширению желчных ходов, разрыву желчных капилляров и ее поступлению прямо или опосредованно через лимфатические сосуды в кровь. Так как печеночная и пузырная желчь содержит конъюгированный билирубин, то его содержание в крови повышается

Гипербилирубинемия (за счет конъюгированного билирубина).

Желчь и желчные кислоты в крови (холемия и холалемия),

Повышение содержания холестерина (гиперхолестеринемия),

Наблюдается желтушное окрашивание билирубинофильных тканей (кожа, слизистые оболочки, интима сосудов) – желтуха,

Растворимый в воде конъюгированный билирубин экскретируется мочой (моча цвета пива) – билирубинурия

В моче обнаруживаются желчные кислоты – (6) холалурия.

Кал обесцвечен – ахолия вследствие нарушения образования стеркобилина.

Наличие в крови желчи и желчных кислот – холемия и холалемия формирует холемический синдром . Он характеризуется

Брадикардией,

Гипотензией,

Астенией (токсическое действие на ЦНС желчных кислот, что проявляется раздражительностью, сонливостью, бессонницей, утомляемостью и т.п.),

Кожным зудом (желчные кислоты раздражают рецепторы кожи),

Возможен гемолиз эритроцитов, разрушение лейкоцитов и тромбоцитов,

Геморрагический синдром.

Под влиянием желчных кислот повышается проницаемость мембран, и в месте контакта тканей с ними развивается воспалительный процесс.

Ахолический синдром. Отсутствие желчи или недостаточное её поступление в двенадцатиперстную кишку носит название ахолии или гипохолии. Значение желчи многообразное: она сменяет желудочное – кислое пищеварение на щелочное, т.е. кишечное пищеварение. Желчь активирует и повышает переваривающую силу панкреатических ферментов, эмульгирует жиры, повышает тонус и усиливает перистальтику кишечника, способствует всасыванию липидов и жирорастворимых витаминов. Она участвует в пристеночном пищеварении, оказывает бактериостатическое действие. Стимуляторами желчеобразования и желчеотделения являются секретин, панкреозимин-холецистокинин, сама желчь, гастрин, глюкагон, соляная кислота, повышение активности блуждающего нерва.

Ахолия возникает вследствие нарушения проходимости желчных путей; поражений паренхимы печени или расстройств регуляции образования или выделения желчи. Ахолический синдром характеризуется нарушением кишечного пищеварения. Дефицит желчи в кишечном соке ведет к тому, что до 80% всего жира не переваривается и не всасывается в лимфу, а выводится из организма с калом – стеаторея. Вместе с тем страдает всасывание жирорастворимых витаминов (A , D , E , K ), развиваются гиповитаминозы и авитаминозы, нарушается образование протромбина, формируется геморрагический синдром.

При ахолии страдает не только расщепление жиров, но углеводов и белков – угнетается ферментативная активность трипсина, амилазы, ослабляется тонус и перистальтика кишок, появляются запоры, сменяемые поносами из-за усиления гнилостных и бродильных процессов и снижения бактерицидных свойств кишечного химуса вследствие отсутствия желчи. Кал обесцвечен и зловонен.

При длительном застое желчи возможно повреждение гепатоцитов, в результате чего к механической желтухе присоединяется паренхиматозная, развивается билиарный цирроз и функциональная недостаточность печени.

Гипербилирубинемия новорожденных . В перинатальном периоде имеются нарушения обмена гемоглобина и его продуктов распада, что и определяет появление физиологической желтухи новорожденных. Причиной этого может быть усиленный гемолиз эритроцитов, неполноценный эритропоэз или функциональная ферментативная недостаточность гепатоцитов. В последнем случае нарушения носят транзиторный характер, постепенно транспорт билирубина и конъюгация нормализуются. Причиной желтухи у новорожденных может быть усиление резорбции билирубина в интерстициальном пространстве. Все представленные варианты возникновения желтухи у новорожденных сопровождаются повышением непрямого билирубина. Выявление у новорожденных прямого билирубина всегда свидетельствует о патологии печени.

Непрямой билирубин токсичен для клеток. Он обладает способностью взаимодействовать со структурами клеточных мембран, проникать внутриклеточно и благодаря невысокой растворимости откладываться в мембранах клеточных структур. Эта форма получила наименование ядерной желтухи новорожденных. Поскольку в головной мозг билирубин попадает с током крови, как и в другие органы, возможно развитие энцефалопатии, тяжесть которой зависит от степени гипербилирубинемии.

Синдром желтухи характеризуется специфической (желтой) окраской кожи, склер и слизистых оболочек из-за увеличения концентрации билирубина в крови и пропитывании ним тканей. Эта патология оотносится к полиэтиологическим состояниям.

Из-за нарушения соотношения между синтезом и элиминацией билирубина появляется желтое окрашивание кожи.

В крови человека в норме имеется определенный уровень билирубина, состоящий из двух фракций:

• Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин. Появляется в момент распада красных клеток крови (эритроцитов), в воде не растворим. Токсичен из-за способности проникать в клетки и нарушать их жизнедеятельность. В крови присоединяется к альбуминам и поступает в печень для дальнейшей «переработки».
• Связанный (прямой, конъюгированный) билирубин. Производится в печени, соединяясь с глюкуроновой кислотой. Является водорастворимым и малотоксичным. В составе желчи попадает в кишечник, где трансформируется в уробилиноген. Часть его принимает участие в обмене желчных кислот, а остальное, пройдя цикл превращений, в виде стеркобилина выводится с калом.

Виды

По патогенетическим особенностям возникновения желтухи разделяются на три вида: надпеченочная желтуха, печеночная и подпеченочная.

Рассмотрим возможные причины возникновения каждого из видов. Выделяют три основных вида желтухи.

1. Надпеченочная желтуха не обусловлена прямым поражением печени, а вызывается избыточным синтезом билирубина, превышаюим ее утилизирующую способность. Такие состояния часто формируются при внутрисосудистом гемолизе, что легло в основу прежнего названия – гемолитическая желтуха. Иногда фактором образования желтушной окраски может стать инфаркт легкого или большая гематома.
2. Печеночная желтуха возникает вследствие нарушения захвата, связывания и выведения билирубина гепатоцитами. Эти процессы могут сочетаться. Причина кроется в самом органе, недостаточной функции его клеток, поэтому другое название звучит, как паренхиматозная желтуха. Нарушение захвата билирубина может образовываться вследствие применения некоторых медикаментов, например, антибиотиков, цитостатиков и др. Состояние носит обратимый характер. Нарушения связывания билирубина бывают врожденными и проявляются уже у новорожденного ребенка (желтуха новорожденных, ) или приобретенными (гепатиты, цирроз). Нарушения выведения билирубина обусловлены патологическими изменениями, ведущими к внутрипеченочному холестазу. Такое встречается при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора, холестатическом гепатозе беременных, а также при различных видах гепатитов и циррозов.
3. Подпеченочная желтуха. По существу – это холестатическая желтуха, но преграда оттоку желчи располагается во внепеченочных желчевыводящих путях. Причинами препятствия бывают опухоли, конкременты или стриктуры. Оттуда и вытекает предыдущее название – механическая желтуха.

К отдельному виду относится каротиновая желтуха. Ее появление связано с увеличением поступления в организм бета-каротина, который является предшественником витамина A и содержится в овощах и фруктах желтого, красного и оранжевого цветов. Также такое состояние может возникать при приеме некоторых медикаментов, например, акрихина. Каротиновая желтуха никогда не дает желтушной окраски слизистых оболочек, отличаясь этим от других видов.

Как передается?

Желтуха у взрослых людей может быть признаком инфекционного заболевания, например, вирусного гепатита. Различают несколько видов вирусного гепатита. Гепатиты A или E передаются фекально-оральным путем. Их еще называют «болезнь немытых рук», так как в основном они передаются при несоблюдении правил личной гигиены. А гепатит B, C или D передается при контакте с кровью.

Некоторые генетические заболевания, при которых основным симптомом является желтушная окраска кожи, передаются по наследству. Например, не так уж редко встречающийся синдром Жильбера, который передается по аутосомно-доминантному типу.

Механический тип желтухи, возникающий при нарушении оттока желчи из-за камнеобразовия или онкологии, не опасен для окружающих.

Иногда возникает вопрос: можно ли сдавать кровь (быть донором крови), если человек когда-то переболел желтухой? Теперь мы знаем, что происхождение желтухи бывает различным, поэтому сдавать кровь недопустимо при ее инфекционной этиологии. Однако, если причина желтухи точно не установлена (нет подтверждающих документов), то сдавать кровь тоже будет нельзя.

Признаки и диагностика

Главный симптом у взрослых – появление желтой окраской кожи, склер и слизистых оболочек. Сначала признаки желтухи возникают на мягком небе и склерах, а затем постепенно, а иногда и внезапно, появляется окрашивание кожи. Моча темнеет, а кал обесцвечивается. Отмечаются изменения в лабораторных анализах.

Дифференциальная диагностика желтух очень важна для правильной интерпретации заболевания.

Перечислим наиболее часто встречающиеся виды этой болезни.

Гемолитическая желтуха

Отличается умеренной лимонно-желтой окраской кожи. Кожного зуда не бывает. Может выявляться бледность вследствие сопутствующей анемии. Размеры печени обычно нормальные или слегка увеличены, выраженность спленомегалии умеренная или значительная. В моче повышен уровень уробилиногена и стеркобилиногена, вследствие чего возникает ее темный цвет. В кале увеличено содержание стеркобилина, что вызывает его интенсивную окраску. В крови диагностируется анемия с ретикулоцитозом, повышен уровень железа в сыворотке крови. Увеличивается концентрация билирубина за счет его непрямой фракции. Другие биохимические показатели, как правило, остаются нормальными.

Паренхиматозная желтуха

Имеет шафраново-желтое окрашивание кожи. Может сопровождаться невыраженным кожным зудом. Моча темнеет, а кал осветляется за счет снижения в нем уровня стеркобилина. Отмечается гепатомегалия, печень почти всегда болезненна. Иногда отмечается увеличение селезенки и лимфоаденопатия.Также паренхиматозная желтуха характеризуется значительным – в 10 раз и более – повышением уровня билирубина в крови за счет обеих его фракций. Повышается активность печеночных аминотрасфераз в крови, особенно АЛТ и альдолазы.

Механическая желтуха

Этот тип подразумевает симптомокомплекс, включающий в себя нарушение всасывания жиров и стеаторею («жирный» кал), гиповитаминоз, особенно жирорастворимых витаминов (A, D, E), образование ксантом. Окраска кожи желто-зеленоватого оттенка с участками гиперпигментации и почти всегда сопровождается выраженным кожным зудом. Моча окрашена в темный цвет, кал обесцвечен. Причем степень обесцвечивания кала и стеаторея прямо коррелирует со степенью интенсивности желтушной окраски кожи и является показателем величины закупорки желчевыводящих путей.

Отмечается похудение. Механическая желтуха при длительном течении холестаза сопровождается патологией со стороны костной ткани (спонтанные переломы, болевые синдромы отделов позвоночника), геморрагическими проявлениями, расстройствами нервной системы и органов зрения.

Все эти проявления являются следствием гиповитаминоза, который возникает вследствие нарушения всасывания витаминов и минеральных веществ в кишечнике.

Механическая желтуха отличается повышением уровня желчных кислот, холестерина, нарастанием конъюгированной фракции билирубина. Увеличена активность печеночных трансаминаз, особенно показателей холестаза – щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и 5-нуклеотидазы. При острой обструкции также в несколько раз увеличивается активность АСТ и АЛТ. В моче не определяется уробилиноген.

Краткая дифференциальная диагностика различных типов желтух приводится в таблице:

Показатель	Надпеченочная	Печеночная	Подпеченочная
Этиология	Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов, обширные гематомы	Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера (E80.4 по МКБ-10) и другие	Желчнокаменная болезнь (K80 по МКБ-10), опухоли и стриктуры в области ворот печени и другие
Окрашивание кожи	Бледно-желтое с лимонным оттенком	Шафрановое, красновато-желтое	Желто-серое с зеленоватым оттенком
Кожный зуд	Нет	Иногда присутствует, умеренный	Выраженный
Гепатомегалия	Нет	Есть, иногда выраженная	Есть
Спленомегалия	Есть, иногда выраженная	Иногда есть	Нет
Уровень билирубина	Повышен неконъюгированный	Повышен неконъюгированный и конъюгированный	Повышен конъюгированный
Активность АЛТ, АСТ	В норме	Повышена, иногда значительно
Уровень холестерина	В норме	Понижен	Повышен
Активность щелочной фосфатазы	Нормальная	В норме или умеренно повышена	Основательно повышена
Активность гамма-глутамилтрансферазы	В норме	Повышена умеренно	Повышена
Моча	Цвет нормальный или темный. Уробилиноген резко повышен	Цвет темный. Уробилиноген умеренно или резко повышен	Цвет темный. Уробилиноген не определяется
Кал	Цвет темный, иногда нормальный. Стеркобилин увеличен	Цвет бледный. Стеркобилин снижен, присутствует стеаторея	Цвет полностью обесцвечен. Стеркобилин отсутствует, выраженная стеаторея.

У детей желтушная окраска кожи бывает физиологической или патологической. встречается почти у каждого новорожденного ребенка в его первые дни жизни. Ее возникновение обусловлено массивным распадом так называемого фетального гемоглобина и недостаточным функционированием ферментативных печеночных систем у ребенка. Обычно такое состояние самостоятельно проходит без всякого лечения.

Патологическая желтуха вызывается:

Лечение должно проводиться комплексно. Очень важно определить причину, ее вызвавшую, иначе лечение может быть неэффективным.

При известной этиологии, лечение желтухи проводят вместе с заболеванием, вызвавшим ее.

Для этого назначается противовирусная терапия гепатитов, удаление конкремента или опухоли желчного протока, отмена гепатотоксического препарата и т. д. Назначается диетическое питание с ограничением жиров, рекомендован стол №5 по Певзнеру.

Также проводится дезинтоксикационная терапия и восполнение дефицита витаминов и минеральных веществ. Для улучшения пищеварения применяются ферментные препараты: креон, мезим и другие.

У новорожденных детей применяется фототерапия (воздействие ультрафиолета).

text_fields

text_fields

arrow_upward

Желтое окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек является результатом избыточного накопления билирубина в крови и его отложения в тканях.

Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени, желчных путей, а также болезней, протекающих с массивным гемолизмом. Во всех случаях желтуха является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина.

Основные патогенетические формы желтухи

text_fields

text_fields

arrow_upward

Различают три основные патогенетические формы желтухи:

1. Печеночную (паренхиматозную, печеночно-клеточную),
2. Надпеченочную (гемолитическую) и
3. Подпеченочную (механическую).

В основе печеночной желтухи лежит нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургитация, а в основе подпеченочной желтухи - нарушение выделения билирубина через желчные протоки.

При надпеченочной желтухе происходит избыточное образование билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют различные механизмы.

Желтухе при вирусном гепатите свойственны черты печеночной желтухи вследствие нарушения функции гепатоцита и признаки механической подпеченочной желтухи вследствие сдавления и отека внутрипеченочных желчных протоков. Течение гемолитической (надпеченочной) желтухи может приобретать характер механической (подпеченочной) вследствие развившейся обтурации желчных путей пигментными камнями, а печеночная желтуха может протекать с синдромами холестаза и гемолиза. Тем не менее распознавание характера желтухи имеет важное значение при установлении диагноза.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха

text_fields

text_fields

arrow_upward

Печеночная (паренхиматозная) желтуха - обусловлена нарушением внутрипеченочного обмена (метаболизма и транспорта) билирубина в связи с изменением проницаемости мембран гепатопита и повышением содержания в крови прямого билирубина.

Различают три вида печеночной желтухи:

Печеночно-клеточную, Холестатическую, Энзимопатическую.

1. Печеночно-клеточная желтуха, симптомы, клиника

Печеночно-клеточная желтуха развивается при остром вирусном гепатите, обострении хронического гепатита, циррозе печени, алкогольном поражении печени, при воздействии ряда токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы), а также некоторых лекарственных препаратов. Печеночно-клеточной желтухе свойственна яркая желтушная окраска кожи и склер, отсутствие кожного зуда, наличие внепеченочных знаков («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия), увеличение печени. Сыворотка крови имеет желтушный цвет. Нарушена функция гепатоцита, отмечается умеренное или резкое повышение уровня общего билирубина крови с преобладанием прямой фракции, снижение уровня холестерина и повышение активности аминотрансфераз, а также диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией и снижение уровня протромбина.
Трудность представляет распознавание заболеваний в дожелтушный период.

Для вирусного гепатита характерно наличие продромальных явлений вдожелтушном периоде: лихорадка, озноб, головная боль, общая слабость, нередко боль в суставах, катаральные явления в верхних дыхательных путях, тошнота, рвота, боль в животе, потеря аппетита. Пальпируется увеличенная и болезненная печень. Затем появляется желтуха, нарастает активность аспартат - и аланинаминотрансферазы крови.

Для лептоспироза характерно внезапное начало с высокой температурой, гепатолиенальным синдромом, миалгией, геморрагическими синдромом, увеличением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анемией и тромбоцитопенией. Печень увеличивается уже в первые дни болезни.

Клиническая картина острого токсического гепатита напоминает вирусный гепатит, но отсутствует продромальный период. Появляются тошнота, рвота, снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания, развивается геморрагический синдром, характерно поражение почек. Заоолевание может осложниться острой печеночной недостаточностью и комой.

Для острого алкогольного поражения печени характерно развитие желтухи с первых дней заболевания. Вместе с тем оольных беспокоят тошнота, рвота, иногда частый, жидкий стул, нередко повышается температура, появляется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что возникает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит. Почти всегда бывает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, что иногда приводит к неверному диагнозу острого холецистита (холангита).

При хронических заболеваниях печени желтуха сочетается с разнообразными клиническими проявлениями: болью в правом подреберье, увеличением печени и селезенки, носовыми кровотечениями, кожным зудом, периодическим повышением температуры, признаками портальной гипертонии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, венозная сеть на передней брюшной стенке, асцит), анемией, лейко - и тромбоцитопенией.

2. Холестатическая желтуха, симптомы, клиника

Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом развивается при лекарственных поражениях печени (аминазин, тестостерон, сульфаниламиды, хлорпропамид и др.), вирусном гепатите, хроническом гепатите, токсических поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, холестатическом гепатозе беременных и др. В основе внутрипеченочного холестаза лежит нарушение метаболизма компонентов желчи или формирования ее мицелл, а также нарушение проницаемости желчных капилляров. Внутрипеченочный холестаз сопровождается, повышением уровня в сыворотке крови как прямой, так и непрямой фракции билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия.

3. Энзимопатическая желтуха

В основе энзимопатической печеночной желтухи лежит недостаточная активность ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию билирубина. Примером этого типа желтухи служит доброкачественная гипербилирубинемия с наследственным дефектом в ферментной системе.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха, симптомы, клиника

text_fields

text_fields

arrow_upward

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха - обусловлена повышенным распадом эритроцитов и повышенным образованием билирубина, полностью экскретировать который печень не в состоянии. Надпеченочная желтуха может быть врожденной или приобретенной и развивается при таких заболеваниях, как микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатии, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфекционный эндокардит, инфаркт легкого, токсические воздействия (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол), хронический лимфолейкоз, лимфосаркома и др.

Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер. Увеличение печени незначительное. Селезенка, как правило, увеличена. Определяется гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции. При гемолизе гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, поэтому в крови определяется и связанная фракция (прямой билирубин). Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при гемолитических кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено. Характерны изменения эритроцитов: микросфероцитоз, макроцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, снижение резистентности эритроцитов.

От истинной желтухи следует отличать желтушное окрашивание кожи, развивающееся при приеме некоторых лекарственных препаратов (акрихин, пикриновая кислота).

Механическая (подпеченочная) желтуха, симптомы, клиника

text_fields

text_fields

arrow_upward

Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в области правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (рвота, тошнота, понос), снижением аппетита, похуданием, лихорадкой, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным. При обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Цвет мочи темный, кал обесцвечен.

Для механической желтухи характерны высокая гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, значительно повышенная активность щелочной фосфатазы, при длительной обтурации - повышенная активность аминотрансфераз, диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. При полной обтурации желчных путей дуоденальное содержимое обесцвечено.

Неотложная помощь при Желтухе

text_fields

text_fields

arrow_upward

Неотложная помощь прежде всего необходима больным токсическим поражением печени. Она состоит в немедленном прекращении поступления токсического вещества в организм, быстром обезвреживании и удалении его (антидотная терапия, подробно изложена в разделе «Отравления»).

Больным с механической желтухой при выраженной боли вводят подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата атропина и 1 мл 2% раствора папаверина. От введения препаратов группы морфина лучше воздержаться, чтобы не усилить спазм сфинктера Одди.

Госпитализация

Больного желтухой вследствие вирусного гепатита должна осуществляться в инфекционное отделение.

Больного механической желтухой направляют в хирургический стационар для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.

Больных гемолитической желтухой со спленомегалией направляют на лечение в терапевтической стационар.

При хронических заболеваниях печени стабильная желтуха прогностически неблагоприятна, так как является признаком функциональной недостаточности печени.

Всем больным хроническими заболеваниями печени с упорной печеночно-клеточной или холестатической желтухой показана плановая госпитализация в терапевтическое отделение.

Читайте также:

Вирусные гепатиты - Исторические сведения Гепатит А - Симптомы, Диагноз, Лечение Гепатит В - Симптомы, Диагноз, Лечение Гепатит С - Симптомы, Диагноз, Лечение Гепатит D (дельта‑инфекция) - Симптомы, Диагноз, Лечение Гепатит Е - Симптомы, Диагноз, Лечение

Синдром желтухи характеризуется специфической (желтой) окраской кожи, склер и слизистых оболочек из-за увеличения концентрации билирубина в крови и пропитывании ним тканей. Эта патология оотносится к полиэтиологическим состояниям.

Что за болезнь - желтуха?

Из-за нарушения соотношения между синтезом и элиминацией билирубина появляется желтое окрашивание кожи.

В крови человека в норме имеется определенный уровень билирубина, состоящий из двух фракций:

Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин. Появляется в момент распада красных клеток крови (эритроцитов), в воде не растворим. Токсичен из-за способности проникать в клетки и нарушать их жизнедеятельность. В крови присоединяется к альбуминам и поступает в печень для дальнейшей «переработки». Связанный (прямой, конъюгированный) билирубин. Производится в печени, соединяясь с глюкуроновой кислотой. Является водорастворимым и малотоксичным. В составе желчи попадает в кишечник, где трансформируется в уробилиноген. Часть его принимает участие в обмене желчных кислот, а остальное, пройдя цикл превращений, в виде стеркобилина выводится с калом.

Виды

По патогенетическим особенностям возникновения желтухи разделяются на три вида: надпеченочная желтуха, печеночная и подпеченочная.

Рассмотрим возможные причины возникновения каждого из видов. Выделяют три основных вида желтухи.

Надпеченочная желтуха не обусловлена прямым поражением печени, а вызывается избыточным синтезом билирубина, превышаюим ее утилизирующую способность. Такие состояния часто формируются при внутрисосудистом гемолизе, что легло в основу прежнего названия – гемолитическая желтуха. Иногда фактором образования желтушной окраски может стать инфаркт легкого или большая гематома. Печеночная желтуха возникает вследствие нарушения захвата, связывания и выведения билирубина гепатоцитами. Эти процессы могут сочетаться. Причина кроется в самом органе, недостаточной функции его клеток, поэтому другое название звучит, как паренхиматозная желтуха. Нарушение захвата билирубина может образовываться вследствие применения некоторых медикаментов, например, антибиотиков, цитостатиков и др. Состояние носит обратимый характер. Нарушения связывания билирубина бывают врожденными и проявляются уже у новорожденного ребенка (желтуха новорожденных, синдром Жильбера) или приобретенными (гепатиты, цирроз). Нарушения выведения билирубина обусловлены патологическими изменениями, ведущими к внутрипеченочному холестазу. Такое встречается при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора, холестатическом гепатозе беременных, а также при различных видах гепатитов и циррозов. Подпеченочная желтуха. По существу – это холестатическая желтуха, но преграда оттоку желчи располагается во внепеченочных желчевыводящих путях. Причинами препятствия бывают опухоли, конкременты или стриктуры. Оттуда и вытекает предыдущее название – механическая желтуха.

К отдельному виду относится каротиновая желтуха. Ее появление связано с увеличением поступления в организм бета-каротина, который является предшественником витамина A и содержится в овощах и фруктах желтого, красного и оранжевого цветов. Также такое состояние может возникать при приеме некоторых медикаментов, например, акрихина. Каротиновая желтуха никогда не дает желтушной окраски слизистых оболочек, отличаясь этим от других видов.

Как передается?

Желтуха у взрослых людей может быть признаком инфекционного заболевания, например, вирусного гепатита. Различают несколько видов вирусного гепатита. Гепатиты A или E передаются фекально-оральным путем. Их еще называют «болезнь немытых рук», так как в основном они передаются при несоблюдении правил личной гигиены. А гепатит B, C или D передается при контакте с кровью.

Некоторые генетические заболевания, при которых основным симптомом является желтушная окраска кожи, передаются по наследству. Например, не так уж редко встречающийся синдром Жильбера, который передается по аутосомно-доминантному типу.

Механический тип желтухи, возникающий при нарушении оттока желчи из-за камнеобразовия или онкологии, не опасен для окружающих.

Иногда возникает вопрос: можно ли сдавать кровь (быть донором крови), если человек когда-то переболел желтухой? Теперь мы знаем, что происхождение желтухи бывает различным, поэтому сдавать кровь недопустимо при ее инфекционной этиологии. Однако, если причина желтухи точно не установлена (нет подтверждающих документов), то сдавать кровь тоже будет нельзя.

Признаки и диагностика

Главный симптом у взрослых – появление желтой окраской кожи, склер и слизистых оболочек. Сначала признаки желтухи возникают на мягком небе и склерах, а затем постепенно, а иногда и внезапно, появляется окрашивание кожи. Моча темнеет, а кал обесцвечивается. Отмечаются изменения в лабораторных анализах.

Дифференциальная диагностика желтух очень важна для правильной интерпретации заболевания.

Перечислим наиболее часто встречающиеся виды этой болезни.

Гемолитическая желтуха

Отличается умеренной лимонно-желтой окраской кожи. Кожного зуда не бывает. Может выявляться бледность вследствие сопутствующей анемии. Размеры печени обычно нормальные или слегка увеличены, выраженность спленомегалии умеренная или значительная. В моче повышен уровень уробилиногена и стеркобилиногена, вследствие чего возникает ее темный цвет. В кале увеличено содержание стеркобилина, что вызывает его интенсивную окраску. В крови диагностируется анемия с ретикулоцитозом, повышен уровень железа в сыворотке крови. Увеличивается концентрация билирубина за счет его непрямой фракции. Другие биохимические показатели, как правило, остаются нормальными.

Паренхиматозная желтуха

Имеет шафраново-желтое окрашивание кожи. Может сопровождаться невыраженным кожным зудом. Моча темнеет, а кал осветляется за счет снижения в нем уровня стеркобилина. Отмечается гепатомегалия, печень почти всегда болезненна. Иногда отмечается увеличение селезенки и лимфоаденопатия.Также паренхиматозная желтуха характеризуется значительным – в 10 раз и более – повышением уровня билирубина в крови за счет обеих его фракций. Повышается активность печеночных аминотрасфераз в крови, особенно АЛТ и альдолазы.

Механическая желтуха

Этот тип подразумевает симптомокомплекс, включающий в себя нарушение всасывания жиров и стеаторею («жирный» кал), гиповитаминоз, особенно жирорастворимых витаминов (A, D, E), образование ксантом. Окраска кожи желто-зеленоватого оттенка с участками гиперпигментации и почти всегда сопровождается выраженным кожным зудом. Моча окрашена в темный цвет, кал обесцвечен. Причем степень обесцвечивания кала и стеаторея прямо коррелирует со степенью интенсивности желтушной окраски кожи и является показателем величины закупорки желчевыводящих путей.

Отмечается похудение. Механическая желтуха при длительном течении холестаза сопровождается патологией со стороны костной ткани (спонтанные переломы, болевые синдромы отделов позвоночника), геморрагическими проявлениями, расстройствами нервной системы и органов зрения.

Все эти проявления являются следствием гиповитаминоза, который возникает вследствие нарушения всасывания витаминов и минеральных веществ в кишечнике.

Механическая желтуха отличается повышением уровня желчных кислот, холестерина, нарастанием конъюгированной фракции билирубина. Увеличена активность печеночных трансаминаз, особенно показателей холестаза – щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и 5-нуклеотидазы. При острой обструкции также в несколько раз увеличивается активность АСТ и АЛТ. В моче не определяется уробилиноген.

Краткая дифференциальная диагностика различных типов желтух приводится в таблице:

ПоказательНадпеченочнаяПеченочнаяПодпеченочная

Этиология	Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов, обширные гематомы	Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера (E80.4 по МКБ-10) и другие	Желчнокаменная болезнь (K80 по МКБ-10), опухоли и стриктуры в области ворот печени и другие
Окрашивание кожи	Бледно-желтое с лимонным оттенком	Шафрановое, красновато-желтое	Желто-серое с зеленоватым оттенком
Кожный зуд	Нет	Иногда присутствует, умеренный	Выраженный
Гепатомегалия	Нет	Есть, иногда выраженная	Есть
Спленомегалия	Есть, иногда выраженная	Иногда есть	Нет
Уровень билирубина	Повышен неконъюгированный	Повышен неконъюгированный и конъюгированный	Повышен конъюгированный
Активность АЛТ, АСТ	В норме	Повышена, иногда значительно
Уровень холестерина	В норме	Понижен	Повышен
Активность щелочной фосфатазы	Нормальная	В норме или умеренно повышена	Основательно повышена
Активность гамма-глутамилтрансферазы	В норме	Повышена умеренно	Повышена
Моча	Цвет нормальный или темный. Уробилиноген резко повышен	Цвет темный. Уробилиноген умеренно или резко повышен	Цвет темный. Уробилиноген не определяется
Кал	Цвет темный, иногда нормальный. Стеркобилин увеличен	Цвет бледный. Стеркобилин снижен, присутствует стеаторея	Цвет полностью обесцвечен. Стеркобилин отсутствует, выраженная стеаторея.

Желтуха у детей

У детей желтушная окраска кожи бывает физиологической или патологической. Физиологическая желтуха встречается почти у каждого новорожденного ребенка в его первые дни жизни. Ее возникновение обусловлено массивным распадом так называемого фетального гемоглобина и недостаточным функционированием ферментативных печеночных систем у ребенка. Обычно такое состояние самостоятельно проходит без всякого лечения.

Патологическая желтуха вызывается:

Лечение должно проводиться комплексно. Очень важно определить причину, ее вызвавшую, иначе лечение может быть неэффективным.

При известной этиологии, лечение желтухи проводят вместе с заболеванием, вызвавшим ее.

Для этого назначается противовирусная терапия гепатитов, удаление конкремента или опухоли желчного протока, отмена гепатотоксического препарата и т. д. Назначается диетическое питание с ограничением жиров, рекомендован стол №5 по Певзнеру.

Также проводится дезинтоксикационная терапия и восполнение дефицита витаминов и минеральных веществ. Для улучшения пищеварения применяются ферментные препараты: креон, мезим и другие.

У новорожденных детей применяется фототерапия (воздействие ультрафиолета).

• Категория: