ВИЧ относится к семейству ретровирусов.

Вирион имеет сферическую форму, диаметром 100–150 нм. Кубический тип симметрии. Наружная (суперкапсидная) оболочка вируса состоит из бимолекулярного слоя липидов, который имеет происхождение из клеточной мембраны клетки хозяина. Из нее выступают шипы двух типов:

1) gp 120 (обладает рецепторной функцией);

2) gp 41 (обладает якорной функцией).

В эту мембрану встроены рецепторные образования. Под наружной оболочкой располагается сердцевина вируса (кор), которая имеет форму усеченного конуса. Промежуток между наружной вирусной мембраной и сердцевиной вируса заполнен матриксным белком. Внутри сердцевины располагаются две одинаковые молекулы вирусной РНК, связанные с низкомолекулярными белками р6 и р7.

Каждая молекула РНК содержит девять генов ВИЧ:

1) структурные (три гена);

2) регуляторные (три гена, они не кодируют структурных компонентов вируса, но, попав в клетку, кодируют образование веществ, которые либо угнетают активность структурных генов, либо активируют);

3) дополнительные (три гена, они содержат информацию, необходимую для продукции белков, которые управляют способностью вируса инфицировать клетку, реплицироваться и вызывать заболевание).

Выделяют три группы структурных генов:

1) gag (кодируют образование структурных белков сердцевины вируса);

2) pol (направляют синтез белков – вирусных ферментов);

3) ent (кодируют синтез оболочечных белков gp 120 и gp 41).

Концы каждой молекулы РНК содержат дублированную последовательность РНК. Эти участки действуют как переключатели для управления процессом вирусной транскрипции, взаимодействуя с белками ВИЧ или белками клетки хозяина.

Кроме РНК, там же находятся вирусные ферменты:

1) обратная транскриптаза; осуществляет синтез вирусной ДНК с молекулы вирусной РНК;

2) протеаза; участвует в «нарезании» предшественников вирусных белков при созревании новой вирусной частицы;

3) эндонуклеаза (интеграза); производит встраивание вирусной ДНК в геном клетки хозяина, в результате чего образуется провирус.

Антигенными свойствами обладают:

1) белки сердцевины;

2) оболочечные гликопротеины. Характеризуются высоким уровнем антигенной изменчивости, который определяется высокой скоростью замен нуклеотидов.

Интенсивная антигенная изменчивость ВИЧ происходит в организме больных в ходе инфекции и у вирусоносителей. Она дает возможность вирусу «скрыться» от специфических антител и факторов клеточного иммунитета, что приводит к хронизации инфекции.

В обычных культурах клеток ВИЧ не культивируется. Для культивирования используется культура Т-лимфоцитов с хелперной функцией.

2. Патогенез и иммунологические нарушения

В организме вирусы взаимодействуют с СD-4 рецепторами, которые располагаются на поверхности иммунокомпетентных клеток – лимфоцитов, макрофагов. Взаимодействие вируса с клеткой-мишенью включает в себя четыре стадии:

1) адсорбцию к СD-4 рецепторам;

2) прокол клетки и эндоцитоз;

3) депротеинизацию с участием протеинкиназ клетки хозяина;

4) синтез ДНК на матрице РНК с участием обратной транскриптазы.

ДНК вируса включается в геном клетки, затем происходит синтез вирусных компонентов – белков, затем – самосборка вириона и его отпочкование, в ходе которого вирус приобретает суперкапсид.

Взаимодействие вируса с клеткой может быть различным:

1) вирус может персистировать в клетке, ничем себя не проявляя, у него может отсутствовать синтез нуклеиновых кислот и белков;

2) медленное размножение и отпочкование вируса и инфицирование новых клеток;

3) быстрое размножение вируса в клетке, гибель ее и выход вируса.

Инфекция начинается с внедрения вируса в организм человека. Патогенез ВИЧ-инфекции включает в себя пять основных периодов:

1) инкубационный период продолжается от инфицирования до появления антител и составляет от 7 до 90 дней. Вирус размножается экспотенциально. Никаких симптомов не наблюдается. Человек становится заразным через неделю;

2) стадия первичных проявлений характеризуется взрывообразным размножением вируса в различных клетках, содержащих СD-4 рецептор. В этот период начинается сероконверсия. Клинически эта стадия напоминает любую острую инфекцию: наблюдаются головная боль, лихорадка, утомляемость, может быть диарея, единственным настораживающим симптомом является увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Эта стадия продолжается 2–4 недели;

3) латентный период. В этот период вирус замедляет свою репликацию и переходит в состояние персистенции. Латентный период длится 5-10 лет. Единственным клиническим симптомом является лимфаденопатия – увеличение практически всех лимфоузлов. Уменьшается количество Т-хелперов по отношению к Т-супрессорам, исчезают реакции гиперчувствительности замедленного типа;

4) СПИД-ассоциированный комплекс (пре-СПИД). Вирус начинает интенсивно размножаться во всех тканях и органах, взрывообразно реплицироваться с повреждением клеток. Наиболее сильно повреждаются Т-хелперы, происходит полная их деструкция, что приводит к дерегуляции всей иммунной системы, резко снижается иммунитет (как гуморальный, так и клеточный);

5) собственно СПИД. Наблюдается полное отсутствие иммунного ответа. Длительность – примерно 1–2 года, непосредственной причиной смерти являются вторичные инфекции.

3. Эпидемиология. Диагностика. Лечение

Источниками вируса являются больные и вирусоносители.

Пути передачи вируса:

1) заражение при половом контакте;

2) парентеральное заражение кровью при гемотрансфузиях, медицинских манипуляциях, операциях;

3) передача новорожденным через плаценту, в родовых путях, при грудном вскармливании.

Возможно заражение в парикмахерских, при пользовании зубными щетками, нанесении татуировок.

ВИЧ присутствует у больного человека во всех клетках, где есть СD-4 рецепторы – это Т-хелперы, тканевые макрофаги, в клетках кишечника, слизистых и т. д. У инфицированного человека вирус выделяется со всеми биологическими жидкостями: максимальное количество его находится в крови и в семенной жидкости. Среднее количество вируса – в лимфе, ликворе, отделяемом влагалища. Еще меньше вируса в молоке кормящей матери, слюне, слезах, поте. Содержание вируса в них таково, что этого недостаточно, чтобы вызвать инфекцию.

Основные группы риска – наркоманы, пациенты с гемофилией, гомосексуалисты, проститутки.

ВИЧ характеризуется низкой устойчивостью к воздействию физических и химических факторов. Нагревание при 560 °C в течение 30 мин приводит к снижению инфекционного титра вируса в 100 раз, а более высокие температуры быстро и полностью инактивируют вирус. Чувствителен к действию детергентов и дезинфектантов. ВИЧ устойчив к высушиванию. Его инфекционность сохраняется в течение 4–6 дней при комнатной температуре. Малочувствителен к действию УФ-излучения.

Лабораторная диагностика:

1) скрининг антител против ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (от начала второго периода и до смерти инфицированного). Если реакция положительная, ставится повторная с другой сывороткой и на более совершенной системе. Затем проводится иммуноблодинг;

2) диагностикум ВИЧ-2 (при подозрении на ВИЧ-инфекцию и при отрицательных реакциях на ВИЧ-1);

3) заражение культур Т-хелперов. Вирус обнаруживают по цитопатическому действию, в серологических реакциях, по обратной транскриптазной активности;

4) гибридизационные тесты с использованием вирусоспецифических нуклеиновых зондов.

1) этиотропная терапия. Используют следующие препараты:

а) азидотимизин (инактивирует обратную транскриптазу вируса);

б) a-интерферон (удлиняет латентный период, подавляя репликацию);

2) иммуностимуляция: вводят интерлейкин-2, интерфероны и иммуноглобулины;

3) лечение опухолей, вторичных инфекций и инвазий.

Специфическая профилактика не разработана. Проводится испытание генно-инженерной вакцины, содержащей поверхностные гликопротеины вирусов.

Глава 12. ВТОРИЧНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ ПРИОБРЕТЁННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА

Глава 12. ВТОРИЧНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ ПРИОБРЕТЁННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА

Вторичный иммунодефицит, или вторичная иммунная недостаточность (ВИН) - заболевание иммунной системы, развивающееся в любом возрасте, и которое, как принято считать, не является результатом генетического дефекта. Клинически ВИН проявляется часто рецидивирующими бактериальными, грибковыми, вирусными инфекциями, плохо поддающимися традиционным методам лечения.

Основные факторы этиологии ВИН представлены в табл. 12.1

Таблица 12-1. Основные факторы этиологии вторичной иммунной недостаточности

Опухолевые процессы различных типов и лимфопролиферативные заболевания

Часто сопровождаются понижением функций иммунной системы в результате гиперпродукции трансформирующего фактора роста β (ТФРβ) и других цитокинов (VEGF), вызывающих снижение активности нормальных лимфоцитов, их апоптоз, а также нарушения в созревании ДК. Лимфомы также сопровождаются нарушением образования иммуноглобулинов

Метастазы опухолей в костный мозг или рост множественной миеломы в костном мозге

Приводят к нарушению дифференцировки всех клеток крови, включая лимфоциты

Химиопрепараты, включая иммунодепрессанты и глюкокортикоиды

Приводят к нарушению функций лимфоцитов и подавлению их костномозговых предшественников

Спленэктомия (удаление селезёнки) и тимэктомия (удаление тимуса)

Приводят к нарушению процессов удаления патогенов из системной циркуляции и созревания Т-лимфоцитов

Старение

Сопровождается множественными нарушениями во всех звеньях иммунной системы в результате постепенной атрофии тимуса, селезёнки, костного мозга (замещение жировой тканью) и лимфатических узлов

Вирусные инфекционные заболевания

Инфекция ВИЧ поражает CD4 + Т-хелперы и ДК, приводя к тяжёлому нарушению функций клеточного иммунитета. Вирус кори подавляет клеточный иммунитет путём нарушения образования ИЛ-12. Цитомегаловирус и вирус краснухи подавляют выработку антител. Инфекция вирусом Эпштейна-Барр, кроме нарушения функций В-лимфоцитов, также приводит к анергии Т-лимфоцитов

Выделяют 3 формы ВИН: индуцированную, спонтанную и приобретённую.

ИНДУЦИРОВАННАЯ И СПОНТАННАЯ ФОРМЫ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Индуцированная форма ВИН возникает в результате воздействия конкретных причинных факторов: рентгеновского излучения, цитостатической терапии, применения глюкокортикоидов, травмы и хирургических вмешательств. К этой же группе ВИН относят нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (при диабете, заболеваниях печени, почек, злокачественных новообразованиях).

Спонтанная форма ВИН характеризуется отсутствием видимой причины, вызвавшей нарушение иммунной реактивности. Клинически она проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов органов дыхания, придаточных пазух носа, урогенитального тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванных оппортунистическими и условно-патогенными микроорганизмами.

Наиболее трудны для диагностики и часто остаются нераспознанными проявления спонтанной формы ВИН, особенно в случае затяжных, часто рецидивирующих, тяжёлых форм без явных изменений показателей иммунного статуса.

В группу риска по возникновению ВИН с ведущим инфекционным синдромом следует включать больных с хроническими, рецидивирующими или непрерывно текущими, плохо поддающимися традиционной терапии очагами инфекции различной этиологии и локализации.

Клинические признаки, позволяющие предполагать наличие ВИН:

Хронические, часто повторяющиеся бронхиты с пневмониями в анамнезе, сочетающиеся с заболеваниями ЛОР-органов (гнойными синуситами, отитами, лимфаденитами);

Часто повторяющиеся пневмонии, бронхоплевропневмонии;

Бронхоэктатическая болезнь;

Бактериальные поражения кожи и подкожной клетчатки (пиодермия, фурункулёз, абсцессы, флегмоны, септические гранулёмы, рецидивирующий парапроктит у взрослых);

Афтозные стоматиты в сочетании с повышенной заболеваемостью острыми респираторными вирусными инфекциями;

Рецидивирующая герпесвирусная инфекция различной локализации;

Гастроэнтеропатия с хронической диареей неясной этиологии, дисбактериозом;

Лимфаденопатия, повторные лимфадениты;

Длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии;

Генерализованные инфекции (сепсис, гнойные менингиты).

ИНФЕКЦИЯ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И СИНДРОМ ПРИОБРЕТЁННОГО

ИММУНОДЕФИЦИТА

Наиболее яркий пример приобретённой формы ВИН - СПИД, развивающийся в результате инфицирования ВИЧ, поражающего в первую очередь клетки иммунной системы.

В июне 1981 г. в Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC - Centers for Disease Control & Prevention) в Атланте (США) поступили сообщения от 2 врачей из разных городов о 5 случаях неизвестного заболевания, отличающегося клинической картиной от всех известных болезней. Заболевшие были мужчинами-гомосексуалистами, имевшими половые контакты, что навело на мысль об инфекционном генезе заболевания. Они умерли от пневмонии, вызванной грибком Pneumocystis carinii. В иммунограмме у них было выявлено практически полное отсутствие CD4 + T-лимфоцитов, но при этом ничто в анамнезе не указывало на врождённый иммунодефицит. На основании этих 5 случаев CDC объявил национальную готовность в отношении нового инфекционного заболевания, названного СПИД. К августу 1981 г. в CDC поступила информация ещё о 111 подобных больных. Стало ясно, что началась эпидемия СПИДа, к 1990 г. ситуация была оценена как пандемия. В 100% случаев заболевание заканчивалось летально; здорового вирусоносительства выявлено не было. В связи с этим по решению Всемирной организации здравоохранения нозология СПИД была переименована в ВИЧ-инфекцию. Термин СПИД означает терминальную стадию ВИЧ-инфекции.

Вирус, возбудитель инфекции, активно размножающийся в лимфатических узлах человека, был выделен в 1983 г. во Франции в Институте Пастера коллективом исследователей под руко-

водством Люка Монтанье (в 2008 г. он и его сотрудница Франсуаза Барр-Синусси получили Нобелевскую премию за открытие вируса, инфицирующего лимфоциты). Для ускорения исследований ряд образцов был направлен в Национальный институт рака (США) Роберту Галло, который вырастил вирус в культуре, исследовал его и показал связь этого вируса со СПИДом. Этот вирус был назван ВИЧ-1. Впоследствии был обнаружен ВИЧ-2, который не так широко распространён, как ВИЧ-1. ВИЧ-2 встречается в основном в регионах Западной Африки, и заражение им вызывает более мягкое течение заболевания.

Строение вируса иммунодефицита человека и его жизненный цикл. Инфицирование

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, его геном состоит из двух идентичных копий одноцепочечной РНК (рис. 12-1). Вирус имеет специальный фермент - обратную транскриптазу (RT - Reverse Transcriptase), также именуемую ревертазой. Это многофункциональный фермент, состоящий из двух субъединиц с несколькими доменами и обладающий активностью как РНК-, так и ДНК-зависимой ДНК-полимеразы, а также РНКазы Н. Ревертаза после проникновения вируса в клетку-мишень синтезирует цепь ДНК на матрице вирусной РНК, т.е. этот фермент действует как РНК-зависимая ДНК-полимераза. Затем РНКаза Н разрушает матричную РНК в гибриде РНК-ДНК. После чего обратная транскриптаза синтезирует комплементарную цепь ДНК, в конечном результате формируя двухцепочечную ДНК.

Другой вирусный фермент - интеграза - катализирует ковалентную интеграцию вирусной ДНК в ДНК генома человека, причём сразу в несколько разных участков. Интегрированная ДНК вируса называется провирусом. С этой ДНК происходят транскрипция мРНК для трансляции белков вируса и синтез геномной РНК вируса.

Фосфолипидная оболочка ВИЧ - это часть мембраны клетки человека, захваченная при отпочковывании вирусной частицы от неё. В оболочку ВИЧ встроены гликопротеины (gp - glycoprotein) gp120 (поверхностный) и gp41 (трансмембранный). Каждый из них состоит из трёх субъединиц.

Рис. 12-1. Строение вируса иммунодефицита человека. Оболочка вируса - фосфолипидная мембрана, в которую встроены гликопротеины gp120 (поверхностный) и gp41 (трансмембранный). В нуклеокапсиде заключён геном вируса - две одноцепочечные нити РНК. В матриксе представлен белок p17, в оболочке нуклеокапсида - белок p24. Ферменты вируса иммунодефицита человека: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза

Геном ВИЧ состоит приблизительно из 10 000 нуклеотидов, частота точечных мутаций составляет около 10 -4 , т.е. каждый дочерний вирион несёт хотя бы одну мутацию. Столь высокая генетическая изменчивость характерна для РНК-содержащих вирусов и объясняется высокой частотой ошибок при «работе» обратной транскриптазы. Ретровирусы по совокупности своих патогенных свойств превосходят другие вирусы. Подсчитано, что в организме инфицированного больного на бессимптомной стадии развития болезни содержится до 10 6 генетических вариантов вируса (квази-

видов), на стадии клинических проявлений - около 10 8 вариантов. Цикл репликации вируса продолжается 10 ч. Вирус цитопатогенен, т.е. после выхода вирионов из клетки последняя разрушается.

Оба конца генома ВИЧ (3" и 5") представлены длинными концевыми повторами LTR (Long Terminal Repeats), синтезируемыми в процессе интеграции ДНК провируса в геном клетки. LTR управляют образованием новых вирусов и могут активироваться и белками вируса, и белками инфицированной клетки.

В геноме ВИЧ 9 генов, расположенных «внахлёст», т.е. перекрывающихся друг с другом. Эти 9 генов кодируют по меньшей мере 15 белков. Гены gag, pol и env кодируют структурные белки вируса. Ген pol (polymerase) кодирует ферменты: обратную транскриптазу, интегразу и протеазу. Ген gag (group specific antigens) кодирует полипротеин, расщепляемый протеазой до p6, p7, p17, p24. Ген env (envelope) кодирует белок gp160, расщепляемый протеазой на gp41 и gp120. Другие 6 генов - tat (transactivator of transcription), rev (regulator of virus), nef (negative factor), vif (viral infectivity factor), vpr (virus protein R), vpu (virus protein U, только в ВИЧ-1), vpx (virus protein X, только в ВИЧ-2) - кодируют регуляторные белки (их чаще всего обозначают по названию гена теми же 3 буквами, только первая буква заглавная), отвечающие за способность ВИЧ инфицировать клетки и производить новые копии вируса.

. Белки ВИЧ. Основные белки ВИЧ-1 (лат. буква «p» означает «protein», а цифры после «p» - молекулярный вес в кДа):

◊ gp120 - поверхностный белок, обеспечивает связывание с клетками-мишенями; лиганды: молекула CD4, рецептор для хемокинов семейств CC и CXC;

◊ gp41 - обеспечивает слияние мембран клетки и вириона и интернализацию вириона в клетку;

◊ p24 - формирует оболочку нуклеокапсида (ядра вируса);

◊ p17 - белок матрикса вируса, связан с фосфолипидной мембраной, взаимодействует с gp41 и gp120; участвует в транспорте содержимого нуклеокапсида;

◊ p7 - белок нуклеокапсида, связан с геномной РНК;

◊ p6 - связывается с белком Vpr;

◊ p66/51 - обратная транскриптаза (RT, ревертаза, РНК-зависимая ДНК-полимераза), синтезирует ДНК на матрице

РНК;

◊ p15 - домен обратной транскриптазы с активностью РНКазы H, удаляет РНК из гибрида РНК-ДНК;

◊ p31 - интеграза, встраивает ДНК вируса в клеточный геном;

◊ p10-15 - протеаза; расщепляет большие белковые трансляты на отдельные функционально активные белки вируса;

◊ Tat (p14-16) - активирует транскрипцию с вирусных генов, стабилизирует вирусную мРНК, усиливает трансляцию с вирусной мРНК;

◊ Rev (p19) - нужен для экспрессии белков оболочки; а также обеспечивает транспорт компонентов вируса из ядра;

◊ Nef (p25-27) - способствует усилению инфицирующей способности вирионов, уменьшает количество рецептора CD4 на поверхности инфицированных клеток и приводит к эндоцитозу молекул MHC-I;

◊ Vif (p23) - необходим для выхода реплицировавших вирусов из клетки-мишени (вероятно, участвует в фолдинге белков оболочки);

◊ Vpr (p10-15) - способствует репликации ВИЧ в неделящихся и дифференцированных клетках, например макрофагах, нейронах, ДК;

◊ Vpu (p15) - стимулирует отпочковывание вируса; этот белок необязателен для жизненного цикла ВИЧ.

. Заражение клетки. ВИЧ преимущественно инфицирует CD4 + T-лимфоциты, а также ДК (главный резервуар латентной инфекции), моноциты/макрофаги и клетки микроглии мозга. Для внедрения в клетку человека ВИЧ использует её мембранные рецепторы CD4, а также рецепторы для хемокинов семейств CC (RANTES, MIP-1a, MIP-1p) и CXC (SDF-1) - CCR5 (моноциты/макрофаги) и CXCR4 (CD4 + T-лимфоциты). У инфицированного человека вирус присутствует во всех тканях и секретах организма, включая сперму, слизистые секреты, а также в небольших количествах в слюне, поте, ушной сере, моче, экскрементах (этих незначительных концентраций недостаточно для передачи инфекции).

. Пути трансмиссии ВИЧ: половой, через слизистые оболочки, повреждённую кожу, трансфузионно (переливание крови и введение препаратов из заражённой крови), через общие шприцы наркоманов, трансплацентарно, через грудное молоко.

. Антропогенные факторы пандемии: наркомания, широкое применение гемотрансфузий и продуктов из человеческой крови; медицинский инструментарий для манипуляций на слизистых оболочках (эндоскопы, стоматологическое оборудование и др.); массовый трансконтинентальный транспорт; высокая концентрация населения в больших городах; полигамные сексуальные контакты.

Жизненный цикл ВИЧ состоит из нескольких событий.

Свободный вирус приближается к клетке человека (Т-лимфоциту, ДК, моноциту/макрофагу и др.).

Белок вирусной оболочки gp120 взаимодействует с мембранными рецепторами CD4 и CXCR4 (если вместо лимфоцита моноцит/макрофаг, то gp120 связывается с CD4 и CCR5).

Вирусный трансмембранный гликопротеин gp41 заякоривается в мембране клетки-мишени и обеспечивает её слияние с оболочкой вируса. Содержимое вируса впрыскивается в клетку.

. Обратная транскрипция. Одноцепочечная вирусная РНК служит матрицей, на которой вирусная ревертаза синтезирует ДНК. Получается гибрид РНК-ДНК, потом РНК удаляется из гибрида вирусной РНКазой Н, после чего достраивается комплементарная цепь ДНК и образуется двойная спираль.

Интеграция в геном клетки. Вирусная ДНК встраивается в человеческую ДНК с помощью вирусной интегразы. Когда инфицированная клетка делится, то копия встроенной вирусной ДНК (провирус) передаётся дочерней клетке, т.е. провирус размножается одновременно с клеткой.

. Транскрипция. На ДНК провируса синтезируется РНК, которая одновременно служит и структурной основой для постройки генома вирусных частиц, и матрицей для синтеза белков вируса.

. Трансляция. На вирусной матричной РНК синтезируются вирусные белки.

. Сборка. Вирусные РНК и белки собираются в незрелую вирусную частицу.

. Отпочковывание. Незрелые вирусные частицы отпочковываются от клетки, забирая себе часть клеточной фосфолипидной мембраны. Вирусная протеаза начинает расщеплять вирусные трансляты.

. Созревание. Вирусная протеаза расщепляет вирусные трансляты на функционально активные вирусные белки, и образуется вирус, полностью готовый к заражению новой клетки. Активное размножение ВИЧ происходит в CD4 + Т-хелперах. В других заражённых клетках ВИЧ сохраняется, воспроизводится с клеткой и нарушает её функции (см. раздел «Проявления иммунодепрессии»).

Жизненный цикл ВИЧ представлен на рис. 12-2.

Рис. 12-2. Жизненный цикл вируса иммунодефицита человека. Взаимодействие вируса с CD4 + Т-лимфоцитом, встраивание вирусного генома в геном человека и размножение вируса. Подробности см. в тексте

Клиническая картина

Между моментом заражения и временем появления клинических симптомов ВИЧ-инфекции существует скрытый, бессимптомный период развития болезни.

. Клинически латентный период сильно различается по продолжительности у разных людей, что зависит от дозы полученного при заражении вируса, генотипа человека (HLA), его исходного состояния здоровья, наличия других вирусных и бактериальных инфекционных заболеваний, образа жизни. Выделяют несколько групп пациентов по продолжительности клинически латентного периода ВИЧ-инфекции:

◊ у 10% заболевание развивается до стадии СПИД в первые 2-3 года от момента заражения;

◊ у 80-85% людей заболевание развивается до стадии СПИД в течение 10 лет;

◊ у 5-10% инфицированных людей клинические симптомы отсутствуют в течение 7-10 лет, при этом сохраняется стабильный уровень CD4 + T-лимфоцитов в крови.

. Клинически заболевание подразделяют на 3 стадии (по реестру CDC) по манифестации индикаторных болезней и по числу CD4 + T-лимфоцитов в периферической крови.

. Клиническим стадиям присвоены латинские литеры A (бессимптомная стадия, может проявляться генерализованная лимфоаденопатия), B (симптоматическая, но степень выраженности симптомов меньше, чем в стадии С) и C - развитие полной клинической симптоматики СПИДа. К литере клинической стадии (в зависимости от концентрации CD4 + T-лимфоцитов в 1 мкл крови) добавляют арабские цифры 1 (>500), 2 (200-500) и 3 (<200). Всего различают 9 ранжированных клинических стадий: A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3. Динамика содержания в крови CD4 + T-лимфоцитов представлена на рис. 12-3.

Индикаторные заболевания

. Стадия А. Бессимптомная; либо персистирующая более 3 мес генерализованная лимфоаденопатия без видимых признаков других инфекционных заболеваний.

. Стадия В. Бациллярный ангиоматоз; ротоглоточный кандидоз; кандидоз вульвовагинальный, персистирующий, торпидный к традиционной терапии; цервикальная дисплазия или цервикальная карцинома; лихорадка (38,5 °С) и/или диарея

Рис. 12-3. Динамика содержания CD4+ T-лимфоцитов в крови пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. По оси ординат - содержание CD4 + T-лимфоцитов (количество в 1 мкл). Ранняя фаза - гриппоподобный синдром (длится 2-6 нед при заражении большой дозой вируса); клинически бессимптомный период (продолжается в среднем 10 лет); симптоматическая стадия развития заболевания (продолжается 2-4 года); синдром приобретённого иммунодефицита - терминальная стадия развития заболевания (продолжается 0,5-1 год)

длительностью более 1 мес; лейкоплакия слизистой полости рта; опоясывающий герпес (более двух эпизодов в год); тромбоцитопения; листериоз; пельвиоцеллюлит (часто сопутствуют тубоовариальные абсцессы). . Стадия С. Кандидоз бронхов, трахеи, лёгких; кандидоз пищевода; цервикальный рак; кокцидиомикоз, диссеминированный или экстрапульмонарный; экстрапульмонарный криптококкоз; системная цитомегаловирусная инфекция; цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения; ВИЧ-энцефалопатия; простой герпес: изъязвления длятся дольше 1 мес, с локализацией в бронхах, лёгких или пищеводе; гистоплазмоз, диссеминированный или экстрапульмонарный; хронический кишечный изоспориоз (более 1 мес); саркома Капоши; лимфома Беркитта; лимфома иммунобластная; лимфома мозга первичная; туберкулёз любой локализации; инфицирование микобактериями любых других видов; пневмония, вызванная Pneumocystis

carinii; пневмония рекуррентная (больше двух эпизодов в год); прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия; токсоплазмоз мозга; синдром истощения (wasting-syndrome). Проявления иммунодепрессии начинаются задолго до клинической манифестации индикаторных болезней. Механизмы иммунодепрессии.

CD4 + T-лимфоциты.

◊ Прямое цитотоксическое действие ВИЧ на CD4 + T-лимфоциты (T-хелперы).

◊ Гибель вследствие образования синцитиев. На заражённой клетке экспонирован вирусный белок gp120, обладающий высоким сродством к CD4. В результате заражённые клетки сливаются с незаражёнными и образуется синцитий, который уже не функционирует и погибает. Т.е. уничтожается заражённая клетка и вместе с ней множество нормальных CD4 + T-лимфоцов. Образование синцития - один из механизмов гибели клеток при ВИЧ-инфекции. Этот эффект проявляется после того, как одна клетка поражается вирусом и начинает сама производить вирусные белки, в том числе и белок gp120, молекулы которого располагаются на поверхности поражённой клетки.

◊ Растворимый gp120, связываясь с неинфицированными Т-лимфоцитами, превращает их в мишень для ЦТЛ и антителозависимой клеточной цитотоксичности.

◊ Суперантигены ВИЧ индуцируют поликлональную активацию и апоптоз T-лимфоцитов.

◊ Характерный признак ВИЧ-инфекции - массовая гибель CD4 + Т-лимфоцитов в пищеварительном тракте. Сопровождающая заболевание энтеропатия и повышение проницаемости стенок кишечника приводят к проникновению в кровоток патогенных микроорганизмов и ЛПС, что также приводит к активации лимфоцитов.

. Макрофаги. Происходит угнетение хемотаксиса; ослабление антигенпрезентирующих функций (белок вируса Tat, активирующий транскрипцию вирусных генов, значительно подавляет транскрипцию и биосинтез молекул MHC-I, а следовательно, и противовирусные иммунные реакции); ухудшение фагоцитоза, опосредованного Fc-рецепторами; нарушение всех макрофагальных бактерицидных механизмов.

. CD8 + T-лимфоциты. Выявляют лимфоцитоз, но постепенное снижение функции ЦТЛ. С сохранением функции специфических CD8 + Т-клеток связывают более медленный переход заболевания в быстро прогрессирующую стадию.

. NK-клетки. Происходит снижение функциональной активности.

. B-лимфоциты. Характерна поликлональная активация самим ВИЧ, а также вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом и другими вирусами. Соответственно развивается гипериммуноглобулинемия (особенно за счёт изотипов IgG1, IgG3, IgA, IgE), но происходит снижение антительных функций сыворотки и способности к индукции антигенспецифического гуморального ответа. Кроме этого противовирусные антитела, связывая вирусы в комплекс, помогают им инфицировать все клетки, имеющие Fc-рецепторы (феномен усиления вирусной инфекции антителами).

. Клетки-предшественники. ВИЧ инфицирует как СКК, так и тимоциты и предшественники миелопоэза, чем угнетает кроветворение.

. Цитокины, стимулирующие развитие иммунного ответа, в ещё большей степени стимулируют репликацию ВИЧ: самый сильный стимулятор ВИЧ - ФНОа.

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика ВИЧ - определение в крови или биоптате лимфоидных тканей человека (или в любом другом биоматериале) специфических маркёров:

РНК и ДНК вируса (методом ПЦР);

Противовирусных антител (методами иммуноферментного анализа, иммунохроматографии и иммуноблоттинга);

Белка p24 (с помощью «ловушечного» иммуноферментного анализа);

Живого реплицирующегося вируса (высев в культуру клеток in vitro).

При выборе лабораторного метода для выявления ВИЧ-инфекции следует учитывать время возможного заражения, предполагаемые генетические субтипы вируса в зависимости от источника заражения (африканские, североамериканские, азиатские)

и их соответствие имеющимся в наличии диагностическим тестсистемам.

При массовом скрининге и проверке донорской крови на ВИЧ используют иммуноферментный анализ для одновременного определения антител к ВИЧ и антигена - белка p24. Считают, что антитела можно выявить примерно через 1,5 мес после заражения, а антиген - примерно после 3-й недели. Впоследствии антиген (p24) выявить не удаётся, поскольку он находится в составе иммунных комплексов.

Для подтверждения результатов иммуноферментного анализа используют иммуноблоттинг, позволяющий определить к каким именно белкам вырабатываются антитела.

Определение генома ВИЧ используют для назначения лечения. Для этого выявляют:

◊ геном ВИЧ в форме РНК с помощью обратной транскрипции и последующей ПЦР;

◊ геном провируса в форме ДНК с помощью ПЦР.

. Оценка результатов. Если какой-либо анализ показал наличие инфекции, то результат необходимо подтвердить с помощью других тест-систем и более чем одним независимым методом. Ложноположительные результаты возможны, но вероятность ошибки уменьшается с увеличением числа применяемых методов анализа. Только по совокупности лабораторных данных можно сделать определённое заключение о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции. Однако сколько бы анализов ни было сделано конкретному человеку, категорически утверждать, что в его организме отсутствует ВИЧ, нельзя.

Накопленный эпидемиологический опыт показал, что вероятность передачи ВИЧ с препаратами крови и органных трансплантатов составляет 100%; трансплацентарно от матери к плоду - 15-20%; при грудном вскармливании от матери к ребёнку - 30-40%; при гомосексуальных контактах от мужчины к мужчине - 1%; при гетеросексуальных контактах от мужчины к женщине - 0,1%, от женщины к мужчине - ниже. При наличии воспалительных заболеваний и повреждений слизистых оболочек вероятность сексуальной трансмиссии ВИЧ существенно возрастает.

Лечение

Химиотерапия

Разработки медикаментозного лечения ВИЧ-инфекции требуют огромных финансовых затрат. Ежегодно проходят лабораторное тестирование тысячи химиопрепаратов. В среднем один препарат в год доводят до стадии клинических испытаний. При лечении ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы вирусной протеазы и лекарственные средства, подавляющие пролиферацию клеток.

. Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы. Являются конкурентными ингибиторами субстрата обратной транскриптазы. Модифицированные аналоги дезоксинуклеозидов встраиваются в цепь ДНК, делая невозможным дальнейшее её наращивание. Используют следующие препараты и их сочетания: абакавир; абакавир + ламивудин + зидовудин; диданозин; залцитабин; зидовудин; ламивудин; ламивудин + зидовудин; ставудин; фосфазид.

. Этот тип ингибиторов непосредственно связывается с ферментом и подавляет его ДНК-синтезирующую активность. Невирапин; эфавиренз; делавирдин.

. Ингибиторы вирусной протеазы: ампренавир; индинавир; нелфинавир; ритонавир; саквинавир; атазанавир.

. Ингибиторы слияния вириона с клеткой-мишенью: энфувиртид связывается с gp41, а маравирок (торговое название - селзентри) служит антагонистом хемокинового рецептора CCR5.

. Ингибиторы интегразы: ралтегравир.

. Ингибиторы созревания. Блокируют образование нуклеокапсида. В настоящее время проходят клинические испытания препараты вивекон и бевиримат.

. Препараты, подавляющие синтез ДНК: гидроксикарбамид (гидроксимочевина) сам по себе не является противоретровирусным препаратом и в основном применяется при лечении гематологических онкозаболеваний. Гидроксикарбамид подавляет синтез эндогенных дезоксинуклеозидов и, таким образом, способен усиливать действие нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Используется в комбинации с диданозином и ставудином.

Побочные эффекты химиотерапии. Химиопрепараты имеют весьма существенные побочные эффекты.

. Ингибиторы вирусной протеазы имеют наиболее тяжёлые побочные эффекты: липодистрофия в виде существенного повышения содержания в крови холестерина и абдоминального ожирения, сахарный диабет.

. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Типичные побочные эффекты - тошнота, рвота, диарея, головные и абдоминальные боли, сыпь, аллергические реакции.

. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Побочные эффекты те же, что у нуклеозидных ингибиторов; кроме того, велика гепатотоксичность (вплоть до клинического гепатита), вероятны нарушения со стороны ЦНС (головокружение, сонливость, гипнотический транс, галлюцинации, бессонница, сны наяву, ночные кошмары, эйфория или депрессия, мании).

Высокоактивная антиретровирусная медикаментозная терапия

В настоящее время с помощью определённой комбинированной противовирусной химиотерапии можно достичь быстрого снижения репликации ВИЧ в организме и соответственно уменьшения вплоть до неопределимых анализами количеств вирусных РНК в крови на период до года. Такая химиотерапия получила название высокоактивной антиретровирусной медикаментозной терапии - HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy). HAART включает 1 или более ингибитор вирусной протеазы и 2 или более ненуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы вируса. Используют и нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. HAART назначается пожизненно, так как эта терапия не может удалить провирус, и при её отмене происходит вспышка размножения ВИЧ. И поскольку ВИЧ мутирует и легко образуются резистентные формы (квазивиды ВИЧ), приходится менять комбинацию препаратов. Если человек поддаётся HAART, если ВИЧ подавляется, то появляется надежда, что потом подберут новые препараты, к которым будут чувствительны квазивиды ВИЧ, ставшие резистентными к предыдущей комбинации.

Важно также оценить побочные эффекты HAART. Они ставят врача и пациента перед выбором между прогрессией вирусной инфекции и осложнениями, вызванными побочными эффекта-

ми противовирусных препаратов. Часто организм гораздо легче переносит не столь интенсивный химиотерапевтический удар по вирусу - моноили дитерапию противовирусными лекарственными средствами. Клиническое состояние пациентов в целом при такой противовирусной терапии всё же лучше, чем совсем без лечения. Например, монотерапия зидовудином существенно уменьшает проявления ВИЧ-индуцированной деменции, а у ВИЧ-инфицированных беременных с последующим родоразрешением кесаревым сечением снижает частоту заражения плода и новорождённого до 8% по сравнению с 15-30% при отсутствии лечения. Монотерапия оказывает клинический эффект в течение не более 6-18 мес.

Лечение индикаторных заболеваний

. Пневмония, вызванная одноклеточным грибком Pneumocystis carinii (пневмоцистная пневмония; PCP - Pneumocystis pneumonia). Р. carinii присутствует у 95% населения в возрасте старше 5 лет. Это заболевание развивается у 0,5% ВИЧ-инфицированных в течение 6 мес после снижения у них числа CD4 + T-лимфоцитов в крови до 200-350/мкл. В 8% случаев PCP развивается при снижении этого показателя ниже 200 лимфоцитов на 1 мкл крови. У ВИЧ-инфицированных пневмоцистная пневмония имеет тенденцию манифестировать первой из оппортунистических инфекций. P. carinii не удаётся культивировать in vitro. Диагноз подтверждают микроскопическим обнаружением пневмоцисты в мокроте при окраске метенамином серебра. Поскольку клиническая картина этой пневмонии характеризуется сухим кашлем, мокроту для анализа получают после ингаляции 3% солевого раствора. Лечение. Манифестировавшую пневмонию лечат ко-тримоксазолом, при непереносимости применяют дапсон.

. Цитомегаловирусная инфекция. У ВИЧ-инфицированных цитомегаловирус поражает разные органы; заболевание манифестирует в виде цитомегаловирусного ретинита, поражения пищеварительного тракта (эзофагит, гастрит, дуоденит, холангит, колит), энцефалита, радикуломиелопатии. Лечение:

. Герпесвирусные инфекции - вирус простого герпеса. У ВИЧ-инфицированных часто встречаются герпетические инфекции. Инфекция вирусом простого герпеса манифестирует перорально или генитально, иногда поражает пищевод или вызывает энцефалит. Лечение: ацикловир, фоскарнет натрия, фамцикловир.

. Туберкулёз по летальности занимает второе место в мире среди инфекционных заболеваний. Соответственно он особо опасен для ВИЧ-инфицированных. Диагноз подтверждают микроскопической идентификацией Mycobacterium tuberculosis в мазках из поражённых процессом тканей при окраске по Цилю-Нильсену или высевом возбудителя. Лечение: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол, тиоацетазон, а также комбинации названных лекарственных средств. Для современных штаммов M. tuberculosis характерна резистентность к антибиотикотерапии. В настоящее время проводят разработки новых препаратов и программ лечения.

. Другие микобактериальные инфекции, как правило, манифестируют у ВИЧ-инфицированных с числом CD4 + T-лимфоцитов в крови меньше 50/мкл. Патогенез инфекционного процесса не изучен. Микобактерии можно высеять из респираторного и пищеварительного трактов. Клинические симптомы: нарастающая лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, панцитопения. Без лечения смерть наступает через 3-4 мес. Лечение: кларитромицин, азитромицин.

. Криптококкоз. Дрожжеподобный грибок Cryptococcus neoformans поражает около 10% ВИЧ-инфицированных с числом CD4 + Т-лимфоцитов в крови меньше 200/мкл. Наиболее характерные места локализации поражения - мозговые оболочки и лёгкие. Лабораторно подтвердить диагноз можно при негативном контрастировании криптококков в спинномозговой жидкости. Лечение: флуконазол, амфотерицин В.

. Кандидоз. Орофарингеальные и вагинальные инфекции дрожжевым грибком Candida albicans выявляют у ВИЧ-ин-

фицированных уже при небольшой выраженности синдрома иммунодефицита. Диагноз ставят по данным физикального обследования. Манифестация кандидоза при ВИЧ-инфекции плохой прогностический признак. Лечение: топические и системные противогрибковые антибиотики: амфотерицин В, нистатин, кетоконазол, флуконазол. При тяжёлых или торпидных формах применяют амфотерицин В внутривенно.

. Гистоплазмоз. Заражение диморфным дрожжевым грибком Histoplasma capsulatum у ВИЧ-инфицированных манифестирует в острой или подострой форме с симптомами лихорадки, пневмонии и изъязвления верхних дыхательных путей, спленомегалии, цитопении. Диагноз ставят при обнаружении гистоплазмы в биопсийном материале, мокроте или костном мозге, а также по данным высева гистоплазмы in vitro. Лечение: амфотерицин В, итраконазол.

. Криптоспоридиоз. Cryptosporidium parvum - простейшее. Эта протозойная инфекция поражает эпителий кишки. У ВИЧ-инфицированных обычно манифестирует уже в поздние сроки развития заболевания. Симптомы: боли в животе, частая водянистая диарея, потеря массы тела. Лекарственная терапия не подобрана (симптоматическое лечение).

. Другие инфекционные заболевания органов пищеварения. Для ВИЧ-инфицированных характерны множественные суперинфекции: микроспоридиозы (Enterocytozoon bieneus и Encephalitozoon intestinalis), а также вызываемые микроорганизмами: Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Clostridium difficile.

. Бактериальные респираторные инфекционные заболевания. Если бактериальные респираторные заболевания, обусловленные Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, вызывают у человека пневмонию 2 раза в год и более, то это должно насторожить врача в отношении наличия у пациента ВИЧ-инфекции.

. Саркома Капоши. Выявляют полифокальные очаги пролиферации клеток эндотелиального происхождения, локализованные в коже, слизистых оболочках (орофарингеальной области, кишечника), лёгких, печени, лимфатических узлах. Возбудителем считают 8-й тип вируса герпеса. Саркома Капоши в последние годы встречается только у 15% ВИЧ-инфицированных, что

существенно меньше, чем в предыдущие годы. Это объясняют тем, что вирус герпеса типа 8 распространяется преимущественно через гомосексуальные контакты, а доля гомосексуалов среди всех ВИЧ-инфицированных в первые годы пандемии составляла до 90%; в настоящее время она снизилась в связи с распространением эпидемии в других категориях населения. Рост клеток саркомы Капоши зависит от их стимуляции ВИЧ-белком Tat, а также цитокинами ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНОа, онкостатином и, возможно, другими факторами. Диагноз кожной формы саркомы Капоши ставят по данным физикального осмотра. Иногда её можно спутать с бациллярным ангиоматозом. Висцеральную форму саркомы Капоши диагностировать труднее. Лечение. Локализованные формы саркомы Капоши хорошо отвечают на радиотерапию и локальную химиотерапию. При генерализованных и висцеральных формах назначают системную химиотерапию блеомицином, винкристином, винбластином, доксорубицином. Эффективен ИФНа в больших дозах (9-36 млн ед. в сутки), но только у пациентов с числом СD4 + T-лимфоцитов в крови, превышающим 200/мкл.

. Неходжкинские лимфомы развиваются, как правило, у пациентов, получающих своевременную и надлежащую антиретровирусную химиотерапию и эффективное лечение оппортунистических инфекций. Продолжительность жизни таких пациентов достаточна для развития лимфом. Практически все лимфомы у ВИЧ-инфицированных B-клеточного происхождения, иммунобластные. Часто это первичная лимфома мозга. При церебральной локализации в клетках лимфомы обнаруживают вирус Эпштейна-Барр в 100% случаев; при периферической локализации (выявляют реже церебральной) - в 50% случаев. Лечение: радио- и химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, эпирубицин, преднизолон).

. Чешуйчатая карцинома. Для ВИЧ-инфекции характерна чешуйчатая карцинома шейки матки или прямой кишки, ассоциированная с вирусами папилломы человека. У ВИЧ-инфицированных женщин и мужчин рекомендуют каждые 6 мес проводить исследование (ПЦР-диагностику) на наличие вирусов папилломы человека, в основном 16-го и 18-го онкогенных типов.

. СПИД-ассоциированная деменция. Симптомы этого заболевания имеют преимущественно субкортикальный характер. Их подразделяют на 3 группы:

◊ когнитивные симптомы (снижение способности концентрировать внимание, ухудшение краткосрочной памяти, замедление мыслительных способностей);

◊ моторные симптомы (нарушение координации, ухудшение почерка, нестабильность походки);

◊ изменение поведения (социальная апатия и самоотстранение от общественной жизни).

СПИД-ассоциированная деменция может развиться уже через несколько недель или месяцев после инфицирования. На поздних стадиях заболевание прогрессирует до развития полной деменции с потерей ориентировки, мутизмом, парапарезами, недержанием мочи и кала. Диагноз ставят по физикальным данным. При патологоанатомическом исследовании выявляют атрофию мозга, диффузное и субкортикальное повреждение белого вещества мозга, атрофию серого вещества, реже церебральные васкулиты. Лечение. СПИД-ассоциированная деменция неплохо поддаётся лечению зидовудином в максимально переносимых дозах. Признаки клинического улучшения обычно наступают через 2 мес от начала лечения. Улучшение наступает и в тех случаях, когда доминирующие изоляты ВИЧ у больного резистентны к зидовудину. Зидовудин используют также для первичной профилактики СПИД-ассоциированной деменции.

. Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия (прионная болезнь) встречается у 4% ВИЧ-инфицированных, преимущественно на поздних стадиях заболевания. Лечение не подобрано.

. Периферическая нейропатия. ВИЧ-ассоциированная периферическая нейропатия - наиболее частая неврологическая патология у ВИЧ-инфицированных (выявляют как минимум у 50%). Проявляется в парестезиях и онемениях сначала стоп, затем кистей. Лечение: капсаицин ♠ (мазь), вальпроевая кислота, клоназепам, малые дозы амитриптилина.

. Разные проявления со стороны нервной системы. Возможны невриты и воспалительные демиелинизирующие полинейропатии и нейропатии автономных нервных узлов с соответству-

ющей висцеральной симптоматикой (аритмии, гипотензия, диарея и т.д.), а также асептический менингит во время остро развившегося гриппоподобного синдрома первичной инфекции. Лечение: малые дозы амитриптилина, антиконвульсанты (фенитоин, карбамазепин, клоназепам). У 20% ВИЧ-инфицированных при патологоанатомическом исследовании находят инфаркты в базальных ганглиях мозга.

Лекарственная профилактика

Лекарственная профилактика наиболее часто выявляемых заболеваний при ВИЧ-инфекции представлена в табл. 12-2.

Таблица 12-2. Профилактика оппортунистических инфекций и СПИД-ассоциированной деменции

Заболевание

Первичная профилактика

Вторичная профилактика

Пневмоцистная пневмония (P. carinii)

Ко-тримоксазол; дапсон

Ко-тримоксазол; дапсон

Токсоплазмоз

Ко-тримоксазол; дапсон; пириметамин

Пириметамин + сульфадоксин; клиндамицин; пириметамин

Цитомегаловирусная инфекция

Ганцикловир (внутрь)

Ганцикловир (внутривенно); фоскарнет натрия

Туберкулёз (M. tuberculosis)

Изониазид, комбинации изониазида с другими противотуберкулёзными лекарственными средствами

Изониазид, рифампицин, другие противотуберкулёзные препараты и их комбинации

Инфекционные заболевания, вызываемые другими представителями рода Mycobacterium

Кларитромицин; азитромицин; рифабутин

Кларитромицин; этамбутол; рифабутин; комбинация минимум из 3 лекарственных средств

Кандидозы

Флуконазол; кетоконазол; итраконазол

Флуконазол; кетоконазол

Криптококкозы

Флуконазол; кетоконазол

Флуконазол; амфотерицин В

СПИД-ассоциированная деменция

Зидовудин

Зидовудин

Иммунотерапия

Под иммунотерапией понимают воздействия, направленные на восстановление функций лимфоцитов, или введение в организм медиаторов иммунного ответа.

. При развившейся ВИЧ-инфекции иммунотерапия не показана. Дело в том, что именно гиперстимуляция иммунной системы самой вирусной инфекцией и приводит к повреждению иммунной системы задолго до того, как скажется прямое цитотоксическое действие вируса на инфицированные лимфоциты. Кроме того, многие факторы иммунитета способствуют усилению репликации вируса (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.).

Вопрос о поддержке регенерации иммунной системы встаёт только в случаях, когда с помощью HAART удалось подавить репликацию ВИЧ до диагностически неопределяемых количеств. Впрочем, у взрослых ВИЧ-инфицированных возможности регенерации иммунной системы после успешной HAART ограничены. Предложена схема стимуляции пролиферации лимфоцитов ИЛ-2 (внутривенные инфузии курсом в течение 5 сут каждые 8 нед), приводящей к заметному повышению числа CD4 + Т-лимфоцитов в периферической крови. Но при этом репертуар TCR остаётся таким, каким он был на момент начала противовирусной терапии, т.е. возможности развития иммунных ответов de novo остаются ограниченными.

Есть предварительные данные, что иммунное отклонение в пользу Th1 повышает возможности иммунной системы ВИЧ-инфицированных (только после HAART) развивать иммунный ответ на неоантигены.

/ 4
ХудшийЛучший

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает инфекционное заболевание, связанное с первичным поражением СИ и развитием ярко выраженного вторичного иммунодефицита, на фоне которого активируется условно-патогенная и непатогенная микрофлора. Заболевание имеет фазовое течение. Период выраженных клинических проявлений болезни был назван синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), хотя в настоящее время по рекомендации ВОЗ принят термин "ВИЧ-инфекция".

Вирус ВИЧ (типа I и II) относится к семейству Retroviridae. Он был открыт в мае 1983 г. JI. Монтанье во Франции и Р. Галло в США.

Вирус имеет палочковидную или овальную (реже круглую) форму, Диаметр его 100-140 нм, содержит внешнюю липидную оболочку.

Геном ВИЧ представлен двумя идентичными однонитчатыми РНК и содержит 3 структурных гена: gag, env, pol. Первый кодирует белковые АГ оболочки вируса (р18 и р24), 2-й - гликопротеидные АГ gp41 и gpl20, 3-й - РНК-зависимую ДНК-полимеразу (ревертазу) - фермент, осуществляющий обратную транскрипцию - синтез ДНК по матрице РНК вируса. Эта ДНК встраивается в клеточный геном и называется провирусом.

Жизненный цикл вируса состоит из 4 основных стадий:

Адсорбция и проникновение вируса в клетку;

Высвобождение вирусной РНК, синтез двунитчатой ДНК провируса (обратная транскрипция) и интеграция провируса в геном клетки хозяина. В таком состоянии геном вируса может передаваться неопределенно долго в клеточных поколениях, обусловливая длительное латентное течение инфекции;

Синтез РНК, трансляция и формирование вирусных белков;

Сборка, созревание и высвобождение вновь образованных вирусов. Этот процесс происходит спорадически и только в некоторых зараженных клетках.

Источником инфекции служит вирусоноситель. Он выделяет вирус со всеми биологическим жидкостями. В достаточной для заражения концентрации вирус содержится в сыворотке крови, сперме, редко в слюне. Механизм передачи требует обязательного попадания вируса в кровь.

Пути передачи: половой, особенно при гомосексуальном контакте, парентеральный через инфицированные препараты крови, загрязненные медицинские инструменты, а также - трансплацентарный. В соответствии с путями передачи различают группы риска: гомо - и бисексуалы, наркоманы, больные гемофилией, дети больных родителей, больные, которым часто переливают кровь, а также медработники.

Вирус неустойчив в окружающей среде. Он погибает при температуре 56°С в течение 30 мин, чувствителен ко всем дезинфектантам, однако достаточно устойчив к высушиванию,

Патогенез заболевания

Одним из основных механизмов ВИЧ-инфекции является специфическое взаимодействие гликопротеина gpl20 оболочки ВИЧ с белком-рецептором CD4, который имеется на поверхности Т-лимфоцитов хелперов-индукторов, а также - макрофагов, моноцитов, астроцитов.

Кроме хелперного звена поражаются и другие звенья иммунитета, продукция иммуноглобулинов В-клетками, возникает дефицит некоторых компонентов комплемента и т. д.

Разрушение Т-хелперов ведет к глубокому расстройству СИ. Снижается соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры. Оно становится меньше 1,0 (0,5-0,005) при норме 1.4 - 2.0. Падает и абсолютное число Т-хелперов (при клинически развернутом СПИД - менее 400 клеток/мл (норма - 800-1000 клеток/мл).

Поражение иммунитета является причиной развития инфекций условно-патогенными микроорганизмами: Pneumocystis carinii, Herpes symplex, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Candida albicans и т. д.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

В течении ВИЧ-инфекции можно видеть несколько стадий, постепенно переходящих одна в другую.

Первичная реакция организма на внедрение ВИЧ обычно сопровождается выработкой антител. Однако от момента заражения до выработки антител обычно проходит в среднем от трех недель до трех месяцев, у 15-25% инфицированных появление антител к ВИЧ в организме проявляется первичной манифестацией.

1. Острая инфекция. Чаще всего встречается между 6-12 неделей после инфицирования, но может появиться и через 1 неделю, и через 8-12 месяцев, и позднее. Наблюдается мононуклеозоподобный синдром (лихорадка, моноцитоз). Так же эта стадия может протекать в субклинической форме.

2. Асимптомная инфекция (вирусоносительство). Характеризуется отсутствием каких-либо симптомов. Отнесение лиц к этой группе осуществляется на основании данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Доказательством служит наличие противовирусных антител.

3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Характеризуется наличием выраженной лимфоаденопатии в течение трех и более месяцев у лиц с эпидемиологическими и лабораторными данными.

4. СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД). Эта стадия характеризуется следующими признаками: потерей массы тела до 10% и более; необъяснимой лихорадкой на протяжении 3-х месяцев и более; диареей, длящейся более 1 месяца; синдромом хронической усталости; грибковыми, вирусными, бактериальными поражениями кожи и слизистых; повторным или диссеминированным опоясывающим лишаем, саркомой Капоши; повторными или стойкими вирусными, бактериальными, грибковыми, протозойными поражениями внутренних органов.

5. СПИД. Нарастают оппортунистические инфекции и опухоли в результате развития глубокого иммунодефицита, истощения, что приводит к смерти через 5-10 лет. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

В лабораторной практике обычно исследуют сыворотку больного для обнаружения AT к антигенам вируса ВИЧ. Это исследование обычно проводят в 2 этапа: на первом из них определяют AT к вирусным белкам при помощи иммуноферментного анализа (ИФА). На втором этапе положительные сыворотки исследуют методом иммуноблотинга, в котором выявляют антитела против индивидуальных антигенов вируса. При выявлении антител не менее, чем к трем антигенам (например к gpl20, gp41 и р24) человека считают ВИЧ-инфицированным.

Лечение ВИЧ-инфекции

Для лечения принимают препараты, способные замедлить репликацию ВИЧ-вирусов, ингибиторы обратной транскрипгазы. Это азидотиыидкн (АЗТ), который в организме превращается в АЗТ-трифосфат, включается вместо тимидинтрифосфата в вирусную ДНК и синтез дальнейшей цепи прекращается. Препарат увеличивает время выживания больных с далеко зашедшим СПИДом приблизительно на год. К препарату может возникать устойчивость и тогда его чередуют с дидезоксицитидином. В последнее время для лечения ВИЧ-инфекции используется новый класс химиопрепаратов - ингибиторы вирусных протеаз. При комбинировании азидотимидина с новыми лекарственными средствами (криксиван, инвираза, зерит) прогрессирование болезни существенно замедляется. Вирус перестает обнаруживаться в биологических жидкостях, у больного восстанавливается система иммунитета. Однако окончательную оценку эта перспективная комбинация препаратов получит только после длительного наблюдения за больными с ВИЧ-инфекцией. Помимо этого, все эти средства обладают выраженным побочным действием (развивается диарея, появляются признаки почечно-каменной болезни и т. д.) Стоимость лечения одного больного по такой схеме превышает 20 тыс долларов в год.

Профилактика ВИЧ-инфекции

Выявление ВИЧ-инфицированных лиц среди угрожаемых контингентов (лица, контактные с инфицированными, проститутки, наркоманы, подозрительные больные).

Предупреждение инфицирования медицинского инструментария, лекарств, препаратов крови.

Пропаганда знаний по предупреждению заражения ВИЧ при половых контактах (исключение случайных связей, применение средств индивидуальной защиты).

Предупреждение заражения медработников при контакте с больными и их биологическими жидкостями (кровь, секреты, экссудаты, моча и т. д.).

Сейчас предпринимаются попытки создать вакцины на основе белка gpl20 и антиидиотипические вакцины на основе AT против CD4, однако по-прежнему главными остаются неспецифические профилактические меры.

22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей" title="СПИД сегодня В мире: Умерло > 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей" class="link_thumb"> 2 СПИД сегодня В мире: Умерло > 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей"> 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей"> 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей" title="СПИД сегодня В мире: Умерло > 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей"> title="СПИД сегодня В мире: Умерло > 22 млн человек; Инфицировано > 65 млн человек > 2,5 млн детей – риск ВИЧ-инфекции > 15 000 новых случаев ВИЧ-инфекции ежедневно > 12 млн детей потеряли родителей">

1981 г. – открыто заболевание СПИД 1983 г. – идентифицирован возбудитель СПИД (Montagnier et al., 1983; Gallo et al., 1983) – ретровирус, названный впоследствии ВИЧ 1987 г. – начаты первые клинические испытания кандидатной анти-ВИЧ/СПИД- вакцины (США) 2004 г. – первые клинические испытания анти-ВИЧ/СПИД-вакцин начаты в России

G8 одобрила Глобальный Проект «Вакцины против СПИДа» на Саммитах 2004 и 2006 г.г. We believe the time is right for the major scientific and other stakeholders – both public and private sector, in developed and developing countries -- to come together in a more organized fashion... We endorse this concept and call for the establishment of a Global HIV Vaccine Enterprise (Саммит G8, Санкт-Петербург 2006)

Анти-ВИЧ/СПИД-вакцина Иммунный ответ Перекрестно-нейтрализующие антитела Широкореактивные CD4+-Т- клетки Перекрестнореактивные CD8+-ЦТЛ Мукозальный иммунитет Долговременная иммунная память Блокирование (или удаление) рецепторов СС-хемокинов Мишени иммунного ответа Белки оболочки: gp120, gp41 Структурные белки: Gag, Pol Регуляторные белки: Tat, Rev, Nef Акцессорные белки: Vpr Субтипы A, B, C, D, E, F, G, H, J, К Другие свойства Безопасность Дешевизна и простота производства Стабильность Удобство применения Сочетание различных вариантов кандидатных вакцин и различных стратегий иммунизации БелкиПептидыВирусоподобные частицы Вирусные и бактериальные векторы ДНК-вакциныАдъюванты 1. Снижение передачи вируса 2. Контроль репликации вируса 3. Стерилизующий иммунитет

ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ: мишень – вирионы ВИЧ (внеклеточная стадия жизненного цикла вируса) CD4 CCR5 aтaтaтaт ВИЧ CD4 + -клетка Нейтрализующие антитела препятствуют заражению клеток Эффективная вакцина должна индуцировать гуморальный и клеточный иммунный ответ

Гуморальный контроль ВИЧ-инфекции Нейтрализация Комплемент- зависимый лизис Опсонизация и фагоцитоз Антитело-зависимая клеточная цитотоксичность нейтрализующие антитела ненейтрализующие антитела Fc-рецептор Эффекторная клетка перфорин гранзимы рецептор комплемента инфицированная клетка комплекс комплемента С1 ВИЧ M.Huber, A.Trkola (2007)

КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ: мишень – инфицированные клетки (клеточная стадия жизненного цикла вируса) CD8 СD8 + МНС I вирионы ВИЧ ТСR зараженная клетка клетка пептид ВИЧ Цитотоксические лимфоциты разрушают клетки, зараженные ВИЧ Эффективная вакцина должна индуцировать гуморальный и клеточный ответ СD4+СD4+СD4+СD4+

Трудности получения вакцины против ВИЧ-инфекции/СПИДа В отличие от других инфекций (чума, оспа) в природе неизвестны случаи естественного выздоровления за счет активности иммунной системы Способность ВИЧ встраиваться в геном человека Отсутствие адекватной модели ВИЧ-инфекции/СПИД на животных Вариабельность ВИЧ-1 (субтипы + рекомбинантные формы) Традиционные «пастеровские» методы получения вакцин оказались неэффективны при разработке вакцин против ВИЧ-инфекции/СПИДа

ИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ИНАКТИВИРОВАННЫЙ ВИЧ РЕКОМБИНАНТНЫЕ БЕЛКИ ВИРУСОПОДОБНЫЕ ЧАСТИЦЫ ИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПЕПТИДЫ РЕКОМБИНАНТНЫЕ ВИРУСНЫЕ ВЕКТОРЫ РЕКОМБИНАНТНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВЕКТОРЫ РЕКОМБИНАНТНЫЕ ДНК ИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ И КЛЕТОЧНЫЙ, И ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ И КЛЕТОЧНЫЙ, И ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ АТТЕНУИРОВАННЫЙ ВИЧ КОМПЛЕКСНЫЕ ИММУНОГЕНЫ («ПРАЙМ-БУСТ»-ИММУНИЗАЦИЯ)

Вакцины против ВИЧ-1, прошедшие III фазу клинических испытаний состав rgp120 ВИЧ1 В (МN) rgp120 ВИЧ1 В (МN) rgp120 ВИЧ1 Е (А244) rgp120 ВИЧ1 Е (А244) субъединичные вакцины на основе рекомбинантного белка оболочки ВИЧ-1 субъединичные вакцины на основе рекомбинантного белка оболочки ВИЧ-1 продуцент клетки млекопитающих (СНО) AIDSVAX B/E AIDSVAX B/В rgp120 ВИЧ1 В (МN) rgp120 ВИЧ1 В (МN) rgp120 ВИЧ1 В (GNE8) rgp120 ВИЧ1 В (GNE8) местопроведения Таиланд Таиланд США, Канада, Пуэрто-Рико, Нидерланды числодобровольцев разработчик, производитель и организатор испытаний - фирма VaxGen разработчик, производитель и организатор испытаний - фирма VaxGen По результатам испытаний обе вакцины признаны неэффективными

MRKAd5 - Вакцина на основе смеси рекомбинантных аденовирусов серотипа 5; (разработчик Merck) - Содержит антигены gag, pol, nef; Клинические испытания были остановлены из-за большего количества случаев заражения ВИЧ среди вакцинированных, по сравнению с контрольной группой добровольцев, получивших плацебо; - Добровольцы – 3000 человек с различными титрами антител к аденовирусу, представителей из различных регионов и рас; - Фаза клинических испытаний IIb; Результат: Не было отмечено разницы в вирусной нагрузке у заразившихся ВИЧ добровольцев, получавших вакцину и плацебо; IAVI, 2007

ВИЧРЕПОЛ – первая в России кандидатная вакцина против ВИЧ-инфекции/СПИД, которая успешно прошла доклинические испытания и была включена в клинические испытания. Основная задача I фазы клинических испытаний – оценка безопасности и переносимости вакцины ВИЧРЕПОЛ, а также начальное исследование ее иммуногенности (к участию в испытаниях привлекаются ВИЧ-неинфицированные здоровые добровольцы). Важная задача испытаний вакцины ВИЧРЕПОЛ – создание в Российской Федерации необходимой инфраструктуры для проведения лабораторных и клинических испытаний анти-ВИЧ/СПИД-вакцин в соответствии с международными стандартами.

Получение разрешения на проведение клинических испытаний Доклинические испытания Доклинические испытания ГИСК ГИСК Комитет по МИБП Комитет по МИБП Страхование исследования Страхование исследования Федеральный комитет по этике Федеральный комитет по этике Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

Клинические испытания вакцины ВИЧРЕПОЛ: БЕЗОПАСНОСТЬ Закончены испытания всех пяти доз вакцины Препарат хорошо переносим, апирогенен, не отмечено местных воспалительных реакций В результате вакцинации не было обнаружено неблагоприятных побочных эффектов и нежелательных изменений в клинических и биохимических показателях

Клинические испытания вакцины ВИЧРЕПОЛ: ИММУНОГЕННОСТЬ Иммунный ответ возрастает с повышением дозы Вакцина индуцирует лимфопролиферативный ответ Максимальный иммунный ответ достигается после 4-й иммунизации Вакцина индуцирует у добровольцев образование антител к ВИЧ-специфическим антигенам

Основные стратегии профилактической мукозальной иммунизации иммунизация ДНК-вакцинами; экспрессия генов ВИЧ в вирусных векторах; использование пептидных вакцин; использование вакцин на основе вирусоподобных частиц; разработка мукозальных адъювантов; сочетание примирования ДНК-вакциной и бустерной иммунизации вирусным или бактериальным вектором, экспрессирующим гены ВИЧ.

Пути иммунизации, индуцирующие мукозальный иммунитет Пероральная иммунизация Итраназальная иммунизация Интраректальная иммунизация Интравагинальная иммунизация Интрауретральная иммунизация Иммунизация через целевые лимфоузлы – подвздошные или паховые Интраректальная или интравагинальная иммунизация могут быть усилены пероральной или интраназальной иммунизацией. Также для усиления иммунного ответа может применяться внутримышечная иммунизация

Кандидатные вакцины, использованные для мукозальной иммунизации (лабораторные и клинические исследования) Варианты иммунного ответа Живые рекомбинантные векторные вакцины rMVA (gp160); rMVA (Gag-Pol)+ IL2 DNA; rMVA (Env)+CT rAD Рекомбинантный вирус гриппа (ELDKWA) Инактивированный вирус гриппа + SHIV-ВПЧ Аттенуированный вирус венесуэльского энцефалита лошадей VEE-VPR Рекомбинантный полиовирус rVSV (env-gag SIV) rBCG-V3J1; rBCG-nef Listeria monocytogenes, Lmdd-gag Salmonella + gag-белки SIV САЛ-ВИЧ Д (Salmonella enteridis E23 + pcDNA-TCI) Системные и мукозальные антитела и ЦТЛ Вакцины на основе пептидов Gal/Pol peptide+mCT; Gal/Pol peptide+CpG/CT Env peptide in PLG-UEA1 Белок слияния Th-CTL (пан-DR-Th-эпитоп и ЦТЛ-эпитопа из pol ВИЧ-1) + CpG gp120 ВИЧ, gag p27 SIV и пептиды CCR5 + адъювант HSP70 VC1 + CT Системные и мукозальные антитела и ЦТЛ Вирусоподобные частицы HIV Env-CTB Influenza HA/HIV Env BPV-gp41 КомбиВИЧвак ВПЧ (pcDNA-TCI)-TBI. ВПЧ-gp120 Системные и мукозальные антитела и ЦТЛ Субъединичные вакцины HVJ-liposome gp160 Gp41-CTB (Plant) Gp120+mCT р17 + MALP-2 р24 + СТ Системные и мукозальные антитела и ЦТЛ ДНК-вакцины Микроинкапсулированная gp160DNA σ1-белок-gp160 ДНК UEA-1-PL + DNA Системные и мукозальные антитела и ЦТЛ

Кандидатные терапевтические анти-ВИЧ-вакцины и иммунологические параметры, оцененные в клинических испытаниях с участием ВИЧ-инфицированных добровольцев ТипКандидатная вакцинаПараметры иммуногенности Субъединичные rgp160 MN rgp120, IIIB rgp120, SF2 rgp120 MN rgp120 p24-VLP p24-VLP (+ AZT) PCLUS 3-18MN, MN (env peptides) HIV-1 immunogen (gp120, gp160 depleted) lipopeptide immunogen (gag) Tat toxoid Лимфопролиферативный ответ, ЦТЛ, ГЗТ, АТ, ADCC Функциональные АТ (нейтрализующие АТ, ADCC, ингибирования слияния, блокирование CD4), антиген- связывающие АТ (gp120/gp160, V3, rgp120, p24, tat, Ty, пептиды) Активация иммунитета Вирусные векторы ALVAC vCP1452 (canarypox) + rgp160 Антитела против соответствующих антигенов и против вирусного вектора, лимфопролиферативный ответ, ЦТЛ ДНК-вакцины Nef, rev or tat APL (env + rev) Лимфопролиферативный ответ, ЦТЛ, АТ (nef, rev, tat, env), бета- хемокины

Направления дальнейших исследований Фундаментальные молекулярно-биологические, вирусологические, иммунологические исследования, направленные на разработку принципиально новых стратегий создания анти-ВИЧ/СПИД-вакцин Создание новых иммуногенов, адъювантов, совершенствование протоколов иммунизации Совершенствование экспериментальных моделей на животных Исследование генетических основ устойчивости/чувствительности к ВИЧ-инфекции/СПИДу Исследование мукозальной иммунизации и разработка соответствующих кандидатных вакцин и протоколов иммунизации Развитие клинических исследований

ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» Сидорович И.Г. Гудима Г.О. Николаева И.А. Коробова С.А. Горностаева Ю.А. Игнатьева Г.А. Латышева Т.В. Трубченинова Л.П. Пинегин Б.В. Черноусов А.Д. Алексеев Л.П. Ильина Н.И. Хаитов Р.М. ГНЦ ССП им. В.П.Сербского Клименко Т.В. Гамаюнова Н.В. Дмитриева Т.Б. НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН Карамов Э.В. Павлова Т.В. Корнилаева Г.В. НПФ «ДНК-технология» Петрова Т.А. Трофимов Д.Ю. Болдырева М.Н.

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ

Е.В.Слабкая, Р.Я. Мешкова, Л.И.Беспалова, М.И.Коновалова, С.А.Аксенова

СПИД – инфекция иммунной системы

Учебно-методическое пособие

Смоленск, 2005

ПРЕДИСЛОВИЕ

СПИД - заболевание, поражающее иммунную систему. Однако многообра­зие клинических проявлений делает актуальной эту проблему для врачей всех специальностей. Знание клинических "маркеров" ВИЧ-инфекции, путей пере­дачи и мер профилактики, современных методов лабораторной диагностики, иммуно- и антиретровирусной терапии, правовых аспектов этой проблемы не­обходимо как для врачей широкого профиля, так и для узких специалистов.

В учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы эпидемиологии, патогенеза, методов диагностики заболевания, используемых в клинической практике, изложены особенности течения и диагностики заболевания в детском возрасте, представлена современная клинико-иммунологическая классифика­ция, описаны антиретровирусные препараты, разрешенные для клинического применения, и принципы комплексной терапии и профилактики ВИЧ-инфекции.

В издание 2-ое, дополненное и переработанное внесены новые сведения о распространенности ВИЧ-инфекции в мире и в России, современные лабора­торные, клинические и эпидемиологические критерии диагностики этого забо­левания. Сегодня изменились приоритеты противодействия ВИЧ-инфекции, ко­торая уже не рассматривается как абсолютно фатальное заболевание, а является контролируемой при соблюдении соответствующих рекомендаций. В издании приведены современные рекомендации высокоактивной антиретровирусной те­рапии, новые схемы химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ, а так­же парентерального и полового заражения, профилактики передачи ВИЧ в ме­дицинских учреждениях.

Учебно-методическое пособие предназначено для аллергологов-иммунологов, врачей-интернов, клинических ординаторов, студентов, а также для врачей различных специальностей

ЭПИДСИТУАЦИЯ В МИРЕ И В РОССИИ

Начавшаяся в конце 70-х годов пандемия ВИЧ-инфекции унесла жизни более 20 млн. человек. ВИЧ стал причиной заражения более 60 млн. человек, из них более 20 млн. уже умерли. Среди ВИЧ-инфицированных одна треть приходит­ся на людей в возрасте от 15 до 25 лет. По данным объединенной программы ООН и ВОЗ ежедневно в мире заражается более 14 тыс. человек.

Случаи ВИЧ выявлены во всех субъектах Российской Федерации. Сегодня в России зарегистрировано более 300 тыс. ВИЧ-инфицированных (302 749 на 1 01.2005г.). в то время как на конец 2000 года их было 63 тыс.

Диагноз СПИД поставлен 1258 пациентам, включая 196 детей. Умерло с ди­агнозом СПИД 6257 ВИЧ-инфицированных, из них 299 детей

Главным фактором риска заражения в России остается внутривенное введе­ние наркотиков, в то же время отмечается увеличение числа лиц, заразившихся половым путем. Как и во всем мире отмечается феминизация эпидемии. Обра­щает внимание увеличение до 50% доли женщин фертильного возраста Значи­тельно возросло количество случаев ВИЧ-инфекции среди беременных от десятков в 1996 году до нескольких тысяч. Соответственно возросло и количество детей от ВИЧ-инфицированных матерей (11 384 ребенка на 1.01.2005г.)

В Смоленской области случаи ВИЧ-инфекции регистрируются с 1987 года. На начало 2005 зарегистрировано более 500 случаев ВИЧ-инфекции, умерло за все время наблюдения 34 ВИЧ-инфицированных (в т.ч. 10 от СПИДа). В 2004 году вновь выявлено 112 ВИЧ-инфицированных, 5 детей родилось от ВИЧ-инфицированных матерей.

В целом пораженность ВИЧ-инфекцией в Смоленской области составляет 57 на 100 000 населения, что в 1,3 раза выше, чем на начало 2004 года, и в 3,6 раза меньше республиканских показателей

Чтобы представить истинные масштабы эпидемии СПИДа, следует учесть, что на каждый диагностированный случай ВИЧ-инфекции приходится до 10 случаев нераспознанного заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов, особенностью которых является наличие фермента обратной транскриптазы или ревертазы, к подсемейству так называемых медленных лентивирусов Для медленных вирусных инфекций характерна многолетняя ла­тентная фаза заболевания (фаза покоящегося вируса).

Структура ВИЧ включает нуклеокапсид (сердцевину) - основной белок р24. В нуклеокапсиде заключены две одноцепочечные молекулы РНК, связанные с ними белки р7 и р9, комплекс энзимов (ревертаза, интеграза, РНКполимераза, протеиназа) В зрелых вирионах содержится также белок Vpr.

Оболочка вируса является фрагментом мембраны клетки-хозяина с включе­нием белков, в том числе антигенов гистосовместимости. В оболочке локали­зуются гликопротеины gp160 (160 килодальтон), напоминающие по форме гриб. Надмембранная часть gp120 играет ключевую роль в механизме проник­новения вируса в клетку-мишень путем связывания с молекулами CD4 Значи­тельное количество молекул gp120 отрывается от вирусных частиц и попадает в кровь и ткани. Этот процесс называется шеддингом (от англ. "утечка") антигена и вносит существенный вклад в патогенез СПИДа.

Геном ВИЧ может существовать в 2-х видах, в виде геномной РНК и в виде ДНК, синтезированной на геномной РНК как на матрице и интегрированной в какую-либо хромосому клетки-хозяина. Эта вторая форма называется провирусом.

В структуре ВИЧ выделяют 3 группы генов:

env - кодирующие оболочечные антигены;

gag - кодирующие антигены сердцевины;

pol - ферментные гены.

Кроме того, ВИЧ-1 имеет 8 регуляторных генов, у ВИЧ-2 их 9. Вероятно, с этим связана большая способность ВИЧ-2 инфицировать клетки, не имеющие рецептор CD4.

Как и все ретровирусы ВИЧ обладает высокой изменчивостью и существует не иначе как в качестве множества квази-видов. Частота генетических ошибок

при репликации ВИЧ составляет 1 на 10000 репликаций, а геном вируса содер­жит 10000 нуклеотидов. Следовательно, ни один дочерний вирион не воспроиз­водит родительский в точности. Считают, что по мере прогрессирования ин­фекции происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулент­ному варианту.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ

Источником являются ВИЧ-инфицированные люди в любой период инфек­ционного процесса. Вирус обнаруживается во всех биологических жидкостях зараженного человека, но в разных титрах: максимальная концентрация в кро­ви, сперме, вагинальном отделяемом, а, например, в слюне и слезной жидкости могут находиться лишь единичные экземпляры вируса.

Важным фактором, влияющим на заразность, может быть стадия инфекции. При большинстве вирусных инфекций наивысшие титры вируса отмечаются на ранних стадиях, еще до образования антител. В случае ВИЧ эту фазу трудно диагностировать, поскольку она обычно бессимптомна, а гуморальный проти­вовирусный ответ еще слаб или вообще не выявляется. Тем не менее, эта стадия наиболее опасна для окружающих. Инфицированный человек наиболее заразен через короткое время после того, как заразился сам, а также в период наиболее тяжелых проявлений иммунодефицита.

Инфекция передается тремя путями: половым, парентеральным и от матери к плоду или ребенку (вертикальный путь).

Риск заражения половым путем тем выше, чем больше сексуальных партне­ров При половом сношении происходит как бы механическое "втирание" за­раженных секретов, что обеспечивает передачу вируса здоровому партнеру. Урологические и гинекологические воспалительные заболевания, травмы сли­зистых увеличивают возможность проникновения возбудителя в организм. Не исключена передача ВИЧ при "страстных поцелуях".

При парентеральной передаче наиболее опасным является переливание ин­фицированной крови и ее компонентов, плазмы. По существующим оценкам, вероятность инфицирования реципиента превышает 90% и является самой вы­сокой. Для тех стран, где донорскую кровь не проверяют на наличие ВИЧ, это актуальная проблема. В России вся донорская кровь тестируется на антитела к ВИЧ, однако, и в нашей стране зарегистрированы случаи заражения реципиен­тов, так как донорская кровь может быть взята в период "серонегативного ок­на" Другими способами парентерального заражения является трансплантация органов, искусственное оплодотворение, передача возбудителя через инфици­рованные медицинские инструменты, а также при инъекционном введении нар­котиков. По данным ВОЗ риск заражения при введении наркотиков группой лиц общим шприцем и иглой без их стерилизации составляет 30%. Этот путь распространения ВИЧ-инфекции является одним из основных в США и Запад­ной Европе, а с 1996 года он стал основным и в России.

Риск передачи ВИЧ от инфицированной матери плоду или ребенку уступает лишь риску при переливании крови. При первой беременности он составляет по разным данным от 15 до 50%, а при второй - возрастает до 75%. Передача инфекции может происходить через плаценту, во время прохождения плода по родовым путям и после рождения при грудном вскармливании. Степень риска заражения также зависит от стадии ВИЧ-инфекции у матери

Специалистами опровергнуты версии о возможном бытовом пути передачи ВИЧ при пожатии рук, через общую посуду и столовые приборы, при пользо­вании ванной и туалетом, которыми пользуются инфицированные и больные СПИДом, а также предположения о передаче инфекции через кровососущих насекомых ВИЧ не передается воздушно-капельным путем при кашле и чиха­нии.

Таким образом, на передачу ВИЧ-инфекции влияют следующие факторы: титр вируса, фаза инфекции, наличие травм, вторичной инфекции, особенности эпителиальных рецепторов, интенсивность экспозиции.

ПАТОГЕНЕЗ И МЕХАНИЗМЫ ИММУНОСУПРЕССИИ

Процесс инфицирования вирусом СПИДа какой-либо клетки можно разделить на следующие стадии:

Рецепция вируса (связывание вириона с поверхностью клетки) происходит через взаимодействие gp120 с молекулой CD4 на многих клетках, в том числе на лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной системы (нейронах, микроглиальных клетках), через взаимодействие комплекса "ВИЧ - противовирусные антитела" с рецептором для Fc- фрагмента иммуноглобулинов (то есть антитела способствуют инфицированию клеток), через рецепцию комплекса ""ВИЧ -гамма-интерферон" большинством цитотоксических клеток. Геном ВИЧ может проникать в клетки-мишени в виде псевдовирусов, то есть под оболочкой другого вируса, например, вируса герпеса.

Проникновение ВИЧ внутрь клетки посредством слияния мембран вируса и клетки-мишени.

Высвобождение геномной РНК вируса, синтез ДНК на матрице РНК с участием обратной транскриптазы.

Интеграция ДНК провируса с помощью интегразы в геном клетки-хозяина, но трансляции с генов вируса не происходит (латентная стадия инфекции).

Транскрипция с ДНК провируса и формирование новых вирионов

Установлено, что в раннюю стадию ВИЧ-инфекции преобладают штаммы вируса с низкой репродуктивной активностью, получившие название "медлен­ных". По мере углубления иммунодефицита увеличивается доля штаммов ВИЧ с высокой активностью репликации ("быстрые").

Факторы, способствующие активации ВИЧ:

Факторы, приводящие к развитию вторичной иммунной недостаточности (стрессы, травмы, УФО, радиация, лекарственная полипрагмазия, алкоголизм и наркомания, беременность и др).

У иммунологически компрометированного человека больше вероятность развития ранней активной ВИЧ-инфекции (аутоиммунная патология, врожден­ный иммунодефицит и др)

Гипертермия, в отличие от других вирусных инфекций, способствует реп­ликации ВИЧ.

Антигены и митогены индуцируют пролиферацию лимфоцитов и, как след­ствие, приводят к развитию репродуктивной инфекции. ВИЧ умеет пользовать­ся механизмами активации иммуноцитов.

Генетическая предрасположенность, при этом доминирующая роль принад­лежит антигенам главного комплекса гистосовместимости. Особенно чувстви­тельны лица с генотипом HLA-DR5 и HLA-B35. Система антигенов предопре­деляет частоту заражения и особенности течения ВИЧ-инфекции среди пред­ставителей различных национальностей. Однако нет генетически устойчивых популяций людей.

ВИЧ обладает в первую очередь иммунотропным действием, во вторую оче­редь нейротропным, помимо этого вирус поражает другие органы и системы.

Вирус оказывает:

прямое деструктивное действие на СВ4-клетки (Т-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки), В-лимфоциты и др.;

гуморальное иммуносупрессивное действие растворимых вирусных бел­ков;

индуцирует дисфункцию иммунной системы (нарушает распознавание ан­тигенов и последующие стадии иммунного ответа) и патологические иммунные механизмы (апоптоз и аутоиммунное поражение CD4-лимфоцитов).

Прямое цитопатогенное действие вируса на инфицированные клетки приво­дит к их гибели. Сохранившие жизнеспособность ВИЧ-инфицированные клет­ки несут на своей мембране молекулы gp120, которые связываются с CD4-рецепторами здоровых клеток и вовлекают их в синцитий. В этом конгломерате клетки теряют свою жизнеспособность Образование синцития характерно толь­ко для ВИЧ-1, но не для ВИЧ-2. Кроме того, половина всех молекул gp120 су­ществует в растворимой форме и оказывает выраженное иммуносупрессивное действие на СО4-клетки, так как связь gp120-CD4 является отрицательным сиг­налом. Блокада CD4-рецепторов нарушает взаимодействие Т-хелперов с анти­генами главного комплекса гистосовместимости на поверхности антигенпрезентирующих клеток. Антигены ВИЧ вызывают поликлональную активацию гуморального звена иммунной системы. У ВИЧ-инфицированных пациентов прогрессивно снижается продукция цитокинов Th1-клетками и увеличивается секреция цитокинов Th2-клетками (ИЛ-4, ИЛ-10). Это приводит к гиперпро­дукции низкоаффинных антител (иммуноглобулинов классов А и М). В резуль­тате этого высоко изменчивый вирус сам ускользает от гуморальной защиты и истощает защиту против других антигенов.

Вследствие того, что оболочка вируса формируется из мембран клеток-хозяина на ней представлены аутоантигены инфицированного человека, в том числе антигены гистосовместимости 1-го и 2-го классов. В результате наступа­ет срыв естественной толерантности и развивается аутоиммунное поражение здоровых клеток.

Таким образом, создается ситуация "иммунного паралича" и гонку между квази-видами ВИЧ и факторами иммунной защиты с опережающим преимуще­ством выигрывает вирус.

ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Диагностика ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и должна вклю­чать совокупность эпидемиологических, клинических и лабораторных критери­ев. Клинические и эпидемиологические показания для тестирования на ВИЧ регламентированы Приказом МЗ РФ №295 от 30.10.1995г.

Клинические показания:

указание на недавно перенесенное острое заболевание с гриппе- или мононуклеозоподобным синдромом;

лихорадка более 1 месяца;

увеличение лимфатических узлов 2 и более групп свыше 1 месяца;

необъяснимое снижение массы тела более 10%;

затяжные и рецидивирующие или неподдающиеся обычной терапии пневмонии;

подострый энцефалит с развитием слабоумия у ранее здоровых лиц;

ворсистая лейкоплакия языка;

рецидивирующие пиодермии;

хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы у женщин неясной этиологии;

признаки ряда заболеваний (саркома Калоши, лимфома мозга, Т-клеточный лейкоз, легочный и внелегочный туберкулез, гепатит В и С, HBs-носительство, анемии разного генеза, кандидоз пищевода, глубокие микозы, за­болевания, передающиеся половым путем и др.).

Эпидемиологические показания.

Группы повышенного риска заражения:

наркоманы;

би- и гомосексуалисты, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;

реципиенты, получающие повторные переливания крови и ее компонен­тов;

некоторые профессиональные группы населения, участвующие в обследо­вании на ВИЧ или работающие с контаминированным материалом;

дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Кроме того, по эпидпоказаниям обследуются доноры крови, плазмы, спермы и других биологических жидкостей и тканей (перед каждым получением мате­риала), а также беременные при постановке на учет.

Согласно существующему законодательству тестирование на ВИЧ-инфекцию требует обязательного документированного согласия и предтестового консуль­тирования обследуемого (Приказ МЗ РФ №170 от 16.08.1994г "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции"). Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ подлежат только:

доноры крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и ор­ганов,

медицинский персонал центров по профилактике СПИД и лабораторий по диагностике ВИЧ-инфекции.

В остальных случаях принудительное обследование на ВИЧ запрещено.

Доставка исследуемой крови в лабораторию требует" ее кодирования. Приво­дим примеры некоторых кодов.

Коды контингентов, подлежащих обследованию на ВИЧ-инфекцию:

доноры-108,

медицинские персонал, работающий с ВИЧ - 115;

иностранные граждане - 200;

обследуемые по клиническим показаниям -113;

обследуемые по эпид. показаниям - 120,

гомо/бисексуалы - 103,

наркоманы-102;

беременные-109;

лица из мест лишения свободы - 112;

прочие -118,

лица с венерическими заболеваниями - 104.

Непременным условием тестирования на ВИЧ является строгое соблюде­ние правил забора крови для исследования. Забор крови осуществляют из вены в объеме 5 мл в сухую чистую пробирку без каких- либо ингредиентов. При не­возможности доставки крови в ближайшие несколько часов необходимо сразу после забора путем центрифугирования или отстаивания отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике в течение недели.

Для постановки диагноза необходимо лабораторное определение специфиче­ских маркеров ВИЧ:

Индикация в крови специфических анти-ВИЧ антител методом твердофаз­ного ИФА и подтверждение положительного результата в иммуноблоте;

Для окончательной диагностики может быть использована полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет обнаружить возбудитель в лимфоци­тах на стадии провируса.

Твердофазный иммуноферментный анализ - наиболее распространенный ме­тод лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Его чувствительность и специ­фичность достигают 99%. Ложноположительные результаты могут быть обу­словлены наличием у обследуемого пациента аутоиммунной патологии, бере­менностью и рядом других причин.

Определение антител проводят следующим образом:

исследуемую сыворотку вносят в лунки полистиролового планшета с сор­бированным на них антигеном (gp41, gp120 или др.);

во время инкубации антитела связываются с антигеном;

планшет отмывают от не связавшихся антител и вносят антитела к иммуноглобулинам человека, меченные ферментом;

планшет вновь отмывают, добавляют субстрат фермента и хромоген, ме­няющий окраску в процессе химической реакции;

концентрацию антител в пробе определяют по оптической плотности рас­твора (чем больше образовалось комплексов антиген-антитело, тем выше ак­тивность фермента и интенсивность окраски в лунке).

Иммуноблотинг - качественный метод, позволяющий выявить антитела од­новременно к ряду антигенов ВИЧ Антитела с помощью этого метода выявля­ют следующим образом:

рекомбинантные высокоспецифичные антигены ВИЧ наносят на нитро-целлюлозную мембрану (проводится изготовителем тест-системы);

мембрану инкубируют с исследуемой сывороткой, а затем с меченными ферментом антителами к иммуноглобулинам;

аналогично ИФА выявляют окрашенные полосы, соответствующие опре­деленным антигенам ВИЧ.

В России принята 3-этапная индикация антител к ВИЧ. Отрицательный этап скрининговой ИФА-диагностики считается окончательным. Положительный результат ИФА требует двойной проверки с использованием тест-систем дру­гой серии. Дважды отрицательный результат считается окончательным. При повторном положительном результате ИФА необходимо исследование методом иммуноблота на целлюлозной мембране. Обнаружение антител к 2-м или 3-м антигенам вируса (основные антигены gp41, gp!20 и их предшественник gp!60) служит основанием для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции. Определение в иммуноблоте антител к какому-либо одному белку вируса расценивается как сомнительный результат, что делает необходимым динамический контроль че­рез 3 и 6 месяцев

У большинства инфицированных (90-95%) анти-ВИЧ антитела обнаружива­ются только через 8-12 недель после заражения (период "серонегативного ок­на"), у 5-10% - спустя 3-6 месяцев, а у отдельных лиц (менее 1%) - через 1-1,5 года

Антигенные маркеры ВИЧ обнаруживаются в крови значительно раньше. Уже со 2-ой по 8-ю недели после заражения определяется белок р24. В настоя­щее время в России разрешены к применению тест-системы ИФА для обнаруже­ния материала ВИЧ При положительных результатах в тест-системах данного типа следует провести обследование на антитела к ВИЧ Одновременное опре­деление анти-ВИЧ антител и антигенов значительно сокращает период "сероне­гативного окна"

К методам специфической диагностики ВИЧ-инфекции относится также ПЦР. Суть метода состоит в воспроизведении репликации вируса in vitro. Для этого в образец исследуемой крови вносят небольшие цепочки нуклеотидов ви­руса (праймеры) При наличии в исследуемом субстрате вируса его РНК-полимераза достраивает цепочки нуклеотидов до полных размеров. Это позволяет улавливать минимальные количества генетического материала вируса и определять уровень вирусной нагрузки (ВН). Количество выявляемых копий вирусной РНК менее 500 в 1мл крови свидетельствует о существенном ограни­чении инфекционного процесса, от 500 до 99 000 - об умеренной его интенсив­ности, а определение 100 000 и более копий в 1мл - о бурном процессе репли­кации возбудителя.

ПЦР имеет большое значение, когда тесты на антитела к ВИЧ и антигены дают отрицательный результат в латентный период болезни. Этот метод не яв­ляется скрининговым и используется только в специализированных лаборато­риях. Постановка ПЦР может использоваться, например, для установления ди­агноза у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Материнские ан­титела циркулируют в крови ребенка до 15-18 месяцев, а ПЦР позволяет обна­ружить ВИЧ уже на 1 -м месяце жизни. Кроме того, ПЦР может использоваться для количественной оценки активности инфекционного процесса по числу ви­русных копий РНК (уровень вирусной нагрузки). В разные периоды инфекци­онного процесса уровень анти-ВИЧ антител и уровень вирусной нагрузки зна­чительно меняются. Лабораторные методы определения специфических марке­ров ВИЧ используются не только для постановки диагноза, но и для оценки ак­тивности процесса, прогнозирования течения болезни, определения объема и эффективности противовирусной терапии.

Достоверным лабораторным признаком ВИЧ-инфекции является выделение и идентификация культуры ВИЧ. Однако этот метод требует длительного вре­мени, специального оборудования, высокой квалификации исполнителей и проводится в специализированных лабораториях в сложных для диагностики случаях.

Для оценки степени иммунной недостаточности у ВИЧ-инфицированных ва­жен контроль показателей иммунного статуса. Первостепенное значение имеет определение количества CD4-лимфоцитов, так как именно они являются основ­ными клетками-мишенями для вируса и именно их повреждение определяет глубину иммуносупрессии. Относительно хорошим показателем у взрослых и подростков старше 13 лет считается количество СП4-клеток более 500 в 1мкл. Показатель СО4-клеток от 200 до 499 в 1мкл соответствует умеренной, а менее 200 в 1 мкл - тяжелой иммуносупрессии.

Для ВИЧ-инфекции характерны также следующие изменения в иммунограмме:

снижение соотношения CD4/ CD8 менее 1,0,

гипергаммаглобулинемия (повышение концентрации Ig A,M,G) или гипогаммаглобулинемия в терминальной стадии;

увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов,

снижение продукции цитокинов;

снижение ответа лимфоцитов на антигены и митогены.

Однако эти изменения иммунитета неспецифичны и могут наблюдаться при

других заболеваниях.

Таблица 1

Схема иммунологических изменений при развитии ВИЧ-инфекции

Стадии процесса	Иммунологические изменения
Заражение	появление анти-р24, анти-gр120 и aнти-gp41, повышение коли­чества CD8, обнаружение антигена р24
Латентный период	определение антител к р24, gp120, gp41, гипергаммаглобулинемия, снижение ответа на антигены
Персистирующая ге­нерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)	определение антител к р24, gp120, gp41, снижение функции макрофагов и моноцитов, NK-клеток, снижение соотношения CD4\CD8 ниже 1,0
СПИД-ассоциированный ком­плекс	уменьшение концентрации антител к gp120, gp41, значительное снижение количества СD4-клеток
	снижение концентрации антител к р24, появление антигена р24, резкое уменьшение (менее 200 в 1мкл) количества CD4-клеток, гипогаммаглобулинемия

Для ВИЧ-инфекции характерны также изменения ряда других лабораторных показателей: анемия, лимфо- и лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня р2-микроглобулина и С-реактивного белка, повышение активности трансаминаз в сьворотке

В заключение, следует подчеркнуть, что для окончательной постановки диагноза необходимо достаточно длительное клиническое и серологическое на­блюдение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Естественное течение ВИЧ-инфекции

Клиническая картина при заражении ВИЧ может быть весьма разнообразной. Инфекция может протекать бессимптомно и проявляться истинным синдромом приобретенного иммунодефицита уже в терминальной стадии.

Если больные сами не обращаются в медицинское учреждение с просьбой о специфической лабораторной диагностике, ВИЧ остается нераспознанным до стадии клинической манифестации.

Острая ВИЧ-инфекция имеет место не у всех инфицированных и чаще диагностируется ретроспективно. Инкубационный период между временем заражения и стадией первичных проявлений составляет от 2 недель до 3-х месяцев. Острая первичная инфекция проявляется в виде гриппоподобного или мононуклеозоподобного синдрома, который самостоятельно купируется через 2-3 недели. Продолжительность острого периода у отдельных лиц может состав­лять от нескольких дней до нескольких недель, реже до 2-3 месяцев. Наиболее часто встречаются следующие симптомы: лихорадка различной степени выра­женности, головные боли, генерализованная лимфаденопатия, артралгия или миалгия, воспалительные процессы в глотке и гортани, изъязвления и кандидоз слизистой полости рта, сыпь (папулезная, эритематозная, петехиальная, уртикарная) на лице, туловище, конечностях, включая ладони и подошвы, гепато- и спленомегалия, диарея, конъюнктивит, моноартрит, иногда полирадикулонев­рит, серозный менингит. "Эти проявления совпадают по времени с виремией; антитела не определяются или обнаруживаются в очень низких титрах Суще­ствует мнение, что манифестация ранней острой ВИЧ-инфекции является про­гностическим признаком быстрого прогрессирования заболевания.