Examen de historia clínica. Historia clínica (Anamnesis morbi)

Una característica distintiva de la medicina es Número grande términos del latín y lengua griega. Debido a esto, muchas personas no entienden de qué estamos hablando. Una de las palabras desconocidas y misteriosas es “anamnesis”. ¿Qué significa este término? ¿Qué tipos hay? Esto se discutirá en este artículo.

Historia: ¿qué es?

Para poder realizar un diagnóstico correcto, el médico realiza una serie de preguntas al paciente. Este proceso se llama anamnesis.

Si el paciente es un niño o un enfermo mental, en este caso se entrevista a los padres de los niños o a sus familiares, respectivamente. Entonces estamos hablando de heteroanamnesis.

Durante el examen, las quejas recibidas constituyen síntomas de la enfermedad.

La historia del paciente puede variar en duración. Depende de la situación. Así, los médicos de urgencia preguntan al paciente sobre sus datos personales y quejas específicas.

A su vez, la práctica psiquiátrica se diferencia en que un estudio anamnésico puede durar varias horas.

Un terapeuta puede dedicar unos 15 minutos a entrevistar a un paciente.

Después de la información obtenida a través de la anamnesis, las quejas del paciente y el examen físico, se elabora un plan de tratamiento. Si la situación es controvertida, se realiza un diagnóstico preliminar.

¿Cuál es la clasificación de la anamnesis?

Hay dos grandes grupos esta investigación. La primera es la historia de vida. Éste, a su vez, se divide en 10 tipos. Se considera que el siguiente gran grupo es la historia de la enfermedad. Según el nombre de la clasificación, se puede adivinar de qué estamos hablando. Cada uno de ellos se analizará con más detalle en las siguientes secciones del artículo.

¿Qué incluye el estudio anamnésico de la vida?

Para realizar un diagnóstico correcto es necesario identificar características individuales paciente. Esta información está incluida en la historia de vida. Aquí el especialista recibe información sobre los aspectos psicológicos, sociales, desarrollo fisico enfermo.

Si la situación es tal que se necesita atención de emergencia, se hacen una serie de preguntas que ayudarán a obtener información para hacer un diagnóstico y prescribir la terapia correcta.

Como se mencionó anteriormente, el estudio anamnésico de la vida se divide en varios tipos, como ginecológico y obstétrico, social y pediátrico, profesional y climático, endémico y epidemiológico, genealógico y alergológico.

Algunos de ellos se analizarán con más detalle en las siguientes secciones.

¿Qué es el estudio anamnésico de la enfermedad?

Para realizar un diagnóstico preliminar, es importante información sobre los signos iniciales de la condición patológica y las características de su curso. Es necesario un estudio anamnésico de la enfermedad para aclarar los factores. Estos últimos contribuyen al desarrollo del cuadro clínico de la enfermedad. Asimismo, los datos que se obtendrán durante la conversación ayudarán al especialista a diferenciar un cuadro agudo de uno recurrente.

¿Cómo se realiza el examen anamnésico?

Las bases para la recopilación de la historia de la enfermedad ya se sentaron en el siglo XIX. Hoy prácticamente nada ha cambiado.

Entonces, en la sección anterior se dio la respuesta a la pregunta "Anamnesis: ¿qué es?", luego consideraremos el orden de su implementación.

En primer lugar, el médico debe solicitar al paciente sus datos personales. Es decir, en este caso nos referimos a su apellido, nombre, patronímico, edad, lugar de residencia y trabajo. Posteriormente, el especialista se interesa por los motivos de su visita a este hospital. Como regla general, el paciente describe los síntomas que le molestan y el momento de su aparición.

Posteriormente, el médico evalúa las condiciones de vida y de trabajo del paciente en las que comenzó a desarrollarse la enfermedad. Luego se realizan una serie de preguntas sobre los intentos de automedicación y la presencia de enfermedades crónicas.

En algunos países se utilizan tecnologías informáticas para recopilar la anamnesis, ya que a veces al paciente le da vergüenza hablar abiertamente de sus dolencias. Entonces este método es muy necesario. Pero la desventaja es que la computadora no puede captar información no verbal, como la ansiedad.

Actualmente, este método prácticamente no se practica en Rusia. El especialista realiza dicho estudio mediante una conversación y hace una serie de preguntas.

Un poco sobre tu historial de alergias.

A través del interrogatorio, el especialista determina si el paciente presenta reacciones de hipersensibilidad. Este tipo El historial médico del paciente es necesario para prevenir posibles consecuencias al tomar ciertos medicamentos. Si el paciente tiene una reacción de sensibilización a los medicamentos, el médico averigua cuáles. También se aclaran los síntomas que se presentan tras el uso de estos medicamentos.

¿Qué es un examen anamnésico ginecológico?

Para evaluar el estado del sistema reproductor femenino, los hechos acuden al rescate. Estos, a su vez, deben correlacionarse con el sistema endocrino y sistema reproductivo cuerpo. Una historia ginecológica ayuda al especialista a sacar conclusiones preliminares. Posteriormente se refutan o se confirman mediante otros métodos de examen de diagnóstico.

Para recopilar una anamnesis en ginecología, el especialista hace una serie de preguntas a la paciente sobre la naturaleza de la menstruación, la función sexual y el estado de los órganos reproductivos. Luego, el médico descubre qué enfermedades infecciosas e inflamatorias existen en el sistema reproductor femenino.

A continuación, se formulan una serie de preguntas sobre la fertilidad. Esto incluye información sobre el número de abortos, embarazos, abortos espontáneos y nacimientos. Además, durante este estudio lo último que pregunta el especialista es sobre intervenciones quirúrgicas.

Antecedentes ginecológicos agravados: ¿de qué estamos hablando?

Algunas enfermedades son peligrosas para la salud de la mujer y suponen una amenaza para el funcionamiento normal del sistema reproductor femenino. Este diagnóstico se realiza a la paciente si previamente ha tenido condiciones patologicas. Este tipo de historial médico ayuda al médico a analizar las causas de la enfermedad.

También se produce una historia ginecológica cargada durante el embarazo. Se habla de ello cuando hay toxicosis tardía, que también se conoce como gestosis, hipertonicidad, anomalías de la unión placentaria y enfermedades ginecológicas padecidas previamente, infecciones del sistema genitourinario. Además, un historial médico agobiante se evidencia en el parto por cesárea, el nacimiento de niños con defectos de desarrollo y muerte fetal, abortos y abortos espontáneos.

historia del niño

Este tipo de información se recopila de las palabras de los padres o familiares cercanos. El especialista puede realizar algunas preguntas a un niño que se encuentra en edad preescolar o escolar. El médico debe ser consciente de que sus respuestas deben tomarse con cautela.

Al conocer el historial médico de un niño, es necesario obtener información sobre cómo se encuentra en la familia, sobre el grado de desarrollo a una edad temprana y sobre la comunicación con sus compañeros.

Además de todo esto, el especialista determina la disponibilidad de todas las vacunas y pruebas de tuberculina necesarias. Luego hace una serie de preguntas sobre posibles contactos con patógenos de enfermedades infecciosas.

Historia: ¿qué es? En esta pregunta la respuesta se dio al principio del artículo. Este estudio no debe tomarse a la ligera, ya que de él el especialista saca conclusiones para realizar el correcto diagnóstico y prescribir el tratamiento.

Una característica distintiva de la ciencia médica es la gran cantidad de términos tomados prestados del griego y el latín. Esto hace que sea muy difícil para las personas sin un título médico comprender muchos fenómenos. Una de estas misteriosas palabras es "historia". Será útil para los fanáticos de las series de televisión sobre médicos saber qué es para comprender la esencia de lo que sucede en la pantalla.

¿Qué es la anamnesis en medicina?

El papel más importante en el diagnóstico lo desempeña la información obtenida por un médico especialista al hacer preguntas específicas al paciente: la anamnesis. Si hablamos de niños o enfermos mentales, se entrevista a personas que conocen personalmente al paciente o son responsables de él (heteroanamnesis). El conjunto de quejas recibidas durante el examen constituye los síntomas de la enfermedad (a diferencia de los signos clínicos obtenidos como resultado de un examen físico).

Un estudio anamnésico puede variar significativamente en profundidad y duración según la situación:

1. El oficial de ambulancia limita sus preguntas a información personal y quejas específicas;
2. En la práctica psiquiátrica, la recopilación de datos se caracteriza por una larga duración cronológica (hasta varias horas) y detalle;
3. Según los estándares modernos, un médico de cabecera puede dedicar unos 10 minutos a la encuesta.

La información obtenida a través de la entrevista, junto con el examen físico, brinda la oportunidad de formular un diagnóstico y plan de tratamiento. En situaciones controvertidas, se realiza un diagnóstico preliminar o diferencial (las enfermedades sospechadas se enumeran en orden de probabilidad).

El procedimiento para realizar un estudio anamnésico.

Las bases para la elaboración de una historia clínica las sentó en el siglo XIX el médico doméstico y destacado teórico médico Grigory Zakharyin. Durante más de cien años, el procedimiento de investigación no ha cambiado fundamentalmente.

Hoy en día, el médico debe preguntar al paciente sobre las siguientes cosas:

• Datos personales (apellido, nombre, patronímico, edad, lugar de residencia, información laboral);
• Motivo de la visita al médico: síntomas específicos y momento de su aparición;
• Condiciones de vida y de trabajo en las que comenzó a desarrollarse la enfermedad;
• ¿Ha habido algún intento de automedicación?
• Presencia de enfermedades crónicas.

Los sistemas informatizados se utilizan como uno de los canales de obtención de información.

EN países desarrollados en ocasiones son la principal fuente de la historia clínica, ya que en el contacto personal con un médico existe un alto riesgo de sesgar las respuestas hacia otras más socialmente aceptables. Así, los pacientes tienen miedo de hablar en voz alta sobre su adicción a las drogas o su homosexualidad, pero durante los interrogatorios por ordenador se comportan más relajados. Por otro lado, al médico se le escapa información no verbal importante (ansiedad, etc.).

Historia médica agravada: ¿qué es?

Una parte importante de las mujeres que se preparan para ser madres se enfrentan a la poco envidiable abreviatura “ OAA» en su expediente médico. Lo que representa " historia obstétrica complicada».

Traducido del médico al ruso. esto significa lo siguiente:

• En el pasado, la futura madre tenía problemas en forma de parto prematuro, abortos espontáneos, sangrado abundante durante la separación fetal, etc.;
• Si los problemas anteriores están presentes, la mujer será redirigida para un examen clínico adicional (del útero y otros órganos reproductivos);
• En caso de complicaciones graves, el médico puede caracterizar la condición de la paciente como "antecedentes obstétricos extremadamente cargados". Una mujer así necesitará mucha atención personal médico en todas las etapas del embarazo.

En el caso de la OAA, la probabilidad de que se produzcan tales complicaciones aumenta considerablemente:

• Nacimiento de niños defectuosos;
• Mortalidad infantil;
• Aborto espontáneo;
• Desprendimiento de placenta, etc.

Las razones de esta situación poco envidiable pueden ser tanto congénitas (características del cuerpo de la madre) como adquiridas (se realizó un aborto artificial varias veces).

La doctrina del recuerdo en la filosofía.

El término “anamnesis” puede estar relacionado no sólo con el campo de la medicina, sino también con las teorías epistemológicas y psicológicas del filósofo Platón. Sus principales tesis quedaron expuestas en los diálogos “Menón”, “Fedón” y “Fedro”:

• A diferencia del cuerpo mortal, el alma es absolutamente inmortal y es capaz de reencarnar una y otra vez;
• Las personas en esta vida tienen todo el conocimiento que acumularon en sus encarnaciones pasadas;
• En el proceso de aprendizaje, no aprendemos nada nuevo: simplemente redescubrimos lo que se esconde en lo más profundo de nuestro interior;
• La capa física del alma (cuerpo) es fuente de tentaciones y acciones erróneas. El significado de la vida es lograr la unidad con el mundo espiritual, o catarsis (“purificación”, traducida del griego);
• Para ilustrar estas palabras en el diálogo "Menón", Platón da un ejemplo de una conversación con un joven en una lección de geometría. Al principio, el estudiante sólo dio respuestas incorrectas, pero al hacerle preguntas capciosas, el maestro lo ayudó a llegar a la verdad. El joven no recibió nuevos conocimientos, solo recordó lo que ya sabía en una vida pasada. Platón se reconoce a sí mismo no como un maestro, sino como un "obstetra" en la enseñanza.

¿Qué es una historia de vida?

Para un tratamiento adecuado, es importante obtener suficiente información no sólo sobre una enfermedad específica, sino también sobre las condiciones de vida de una persona en general:

1. Infancia: qué enfermedades padeció, cómo estudió en la escuela, a qué clubes deportivos asistió, lesiones recibidas, etc.;
2. Datos sobre nacionalidad y lugar de residencia. Si el paciente cambia con frecuencia de lugar de residencia, el riesgo de contraer una "llaga" exótica aumenta considerablemente;
3. Presencia o ausencia malos hábitos , grado de actividad motora;
4. Calidad nutrición individual. El estudio examina la cantidad de alimentos, la ingesta de alimentos y la ingesta calórica diaria;
5. Actividad profesional: ¿Es perjudicial el trabajo y, en caso afirmativo, qué factores negativos afectan al organismo?
6. Servicio militar, participación en conflictos armados, con consiguiente discapacidad;
7. Enfermedades y lesiones previas, presencia de reacciones alérgicas;
8. Enfermedades de los parientes consanguíneos más cercanos, años de vida y causa de su muerte;
9. Datos sobre la disponibilidad de un contrato de seguro médico.

Para poder realizar un diagnóstico correcto, el médico debe recopilar una cantidad importante de información sobre su paciente. Los estudios clínicos necesarios se llevan a cabo únicamente en base a los resultados de una entrevista personal, que se denomina anamnesis. Lo que esto significa, como primera aproximación, puede expresarse mediante una traducción literal: “ memoria " Enfermo debe encontrar en su memoria todo aquello que pueda parecer importante a un profesional médico.

anamnesia

Esta sección describe en detalle, en orden cronológico, la aparición, curso y desarrollo de la presente enfermedad. desde sus primeras manifestaciones hasta el momento del examen por parte del curador.

Esquema de preguntas sugerido:

¿Hace cuánto que se considera enfermo?

¿Dónde y bajo qué circunstancias se enfermó por primera vez?

¿Factores que contribuyeron a la aparición de la enfermedad?

¿Con qué signos comenzó la enfermedad?

La primera visita al médico, los resultados de los estudios realizados que tengan importancia diagnóstica, el diagnóstico de la enfermedad, la atención médica y médica durante ese período, su efectividad.

Curso posterior de la enfermedad:

a) la dinámica de los síntomas iniciales, la aparición de nuevos síntomas y el desarrollo posterior de todos los signos de la enfermedad;

b) frecuencia de exacerbaciones, duración de las remisiones, complicaciones de la enfermedad;

c) las medidas terapéuticas y de diagnóstico utilizadas (examen y tratamiento hospitalario o ambulatorio, medicamentos, fisioterapia, tratamientos de spa y otros métodos), la eficacia de la terapia;

d) capacidad para trabajar durante el período de enfermedad.

Una descripción detallada de la actual exacerbación de la enfermedad que obligó al paciente a consultar a un médico.

Estudiar los documentos de que dispone el paciente que caracterizan el curso de la enfermedad antes del ingreso en la clínica (tarjeta de consulta externa, certificados, extractos, etc.) y registrar sus datos en la historia clínica.

Historia de vida (anamnesis vitae).

Breve información biográfica: año y lugar de nacimiento, en qué familia nació, qué tipo de niño fue, cómo creció y se desarrolló. Educación.

Periodo de niñez y adolescencia.: cómo creció y se desarrolló, salud.

Trabajo, profesión: ¿A qué edad empezaste a trabajar? ¿Hubo cambio de trabajo por alguna enfermedad, indicar tiempo de servicio, condiciones de trabajo (conocer la presencia de aspectos nocivos en el trabajo: forzado, posición anormal del cuerpo, polvo y ruido en el taller, alta temperatura, intoxicaciones industriales).

Servicio militar: duración de la estancia en el ejército, participación en operaciones de combate, baja a tiempo o por enfermedad.

Alojamiento: albergue, apartamento, ocupa un rincón, condiciones sanitarias e higiénicas.

Paño: cómo vestirse, abrigada o ligera, ropa con horario de invierno, zapatos, hipotermia.

Nutrición: comidas en el comedor o en casa. ¿Sigue una dieta? Higiene corporal: ¿se lava las manos antes de comer, se cepilla los dientes, con qué frecuencia se lava en el baño?

Estado familiar: casado Soltero. Vive con una familia o solo.

Historia familiar: el estado de salud de los padres, atendiendo a la tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, neoplasias, enfermedades metabólicas, enfermedades mentales, alcoholismo y otras. Si fallecieron familiares, a qué edad, causa de muerte.

Enfermedades pasadas: Todas las enfermedades, operaciones, heridas, lesiones, conmociones cerebrales se indican en orden cronológico, indicando la fecha, duración y gravedad de estas enfermedades, lesiones y sus complicaciones y el tratamiento brindado. Mencione especialmente enfermedades infecciosas pasadas, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, ictericia. Tenga en cuenta si se ha transfundido sangre o sustitutos de la sangre antes y si ha habido alguna reacción a la transfusión. Indique si se han administrado medicamentos parenterales en los últimos 6 meses. Se recoge una historia ginecológica de las mujeres: presencia, regularidad de la menstruación, número de embarazos, partos, hijos.

Intoxicaciones habituales: Abuso de alcohol: con qué frecuencia bebe (diariamente, periódicamente, ocasionalmente, en el almuerzo, en compañía), en qué cantidad, desde cuándo. Fuma: cuántos cigarrillos o cigarrillos fuma al día, consume drogas y con qué frecuencia.

Historia alérgica: intolerancia a alimentos, diversos medicamentos, vacunas y sueros. La presencia de reacciones alérgicas: causas, estacionalidad, cómo se manifiestan.

Discapacidad(a partir de qué edad, motivo, grupo de discapacidad).

Antes de realizar medidas de diagnóstico, los médicos intentan obtener la mayor cantidad de información posible del propio paciente. Esto ayuda no sólo a sugerir un posible diagnóstico, sino también a establecer el alcance de los próximos exámenes. La totalidad de los datos obtenidos se denomina “historial”. Muchos pacientes desconocen qué es y por qué es necesario.

Historia: ¿qué es en medicina?

Para entender qué significa la palabra “historia” en medicina, puedes consultar un diccionario de terminología médica. Esta definición se suele utilizar para denotar la totalidad de toda la información sobre el paciente y sus enfermedades, que se obtuvo entrevistando al propio paciente y a sus familiares y seres queridos. La información obtenida como resultado se utiliza para determinar la causa de la enfermedad, hacer un diagnóstico y elegir un método de tratamiento y prevención.

El método de entrevista a los pacientes fue desarrollado e introducido intencionalmente en la práctica clínica por las siguientes figuras médicas famosas: Zakharyin, Mudrov, Ostroumov. Incluso en la medicina moderna, la anamnesis sigue ocupando una posición de liderazgo en el proceso de obtención de información sobre la enfermedad y el estado de salud del paciente. Se le concede suma importancia en el proceso de diagnóstico de enfermedades mentales y una serie de enfermedades somáticas.

anamnesis sin complicaciones

Habiendo entendido el término anamnesis y qué es, es necesario resaltar sus formas principales. Al recopilar información sobre el paciente y realizar un diagnóstico, los médicos prestan atención a las características del historial médico. Los médicos hablan de una variedad como una anamnesis sin complicaciones si el paciente no presenta síntomas.

Procesos inflamatorios e infecciosos crónicos en el cuerpo, el equilibrio agua-sal del paciente es normal. En otras palabras, una historia sin cargas es la ausencia total de requisitos previos para el desarrollo de la supuesta patología. En la práctica clínica, esto ocurre raramente, ya que la enfermedad casi siempre es el resultado de un trastorno o mal funcionamiento del cuerpo humano.

Historia médica agravada

Los médicos utilizan el término "anamnesis complicada" cuando el historial del paciente contiene información sobre la presencia de otras patologías que afectan el resultado de la enfermedad subyacente. El término "antecedentes obstétricos complicados" se utiliza a menudo: se aplica a una situación en la que existe una grave amenaza para el proceso de desarrollo intrauterino del feto y el parto normal. En la práctica obstétrica, esta anamnesis se utiliza en función de la presencia de problemas concomitantes ocurridos durante gestaciones anteriores:

Anamnesis de la vida.

La anamnesis de este tipo es prácticamente toda la historia de vida del paciente. La historia de vida incluye información sobre aspectos físicos, mentales y desarrollo Social sujeto. La cantidad de información recibida varía y depende directamente de las condiciones en las que se brinda la atención médica. En caso de situaciones de emergencia, los médicos descubren sólo los puntos principales que son necesarios para el diagnóstico y el tratamiento. Cuantos más detalles contenga la historia de vida, mejor podrá el médico comprender al paciente y sus características individuales.

Al tener esta información, los médicos pueden diagnosticar con precisión, hacer un pronóstico sobre la enfermedad identificada y dar recomendaciones individuales sobre la prevención de complicaciones. Entre la información básica obtenida durante la recolección de una historia de vida:

• características del desarrollo físico y mental;
• condiciones de vida y características de la vida familiar;
• malos hábitos;
• enfermedades pasadas;
• antecedentes de alergia.

Historia familiar

Historia familiar o genealógica: información sobre el paciente sobre la composición de su familia, la situación en ella y las enfermedades de sus miembros individuales. Los antecedentes familiares contienen información sobre la edad de los padres del paciente, las características de su profesión y la situación económica de la familia. Se recopila información detallada sobre cada miembro de la familia:

• cuándo y qué enfermedades infantiles padeció;
• cuántos hijos hay en la familia;
• características del desarrollo de cada niño.

Dicha anamnesis también puede contener información sobre una visita. instituciones preescolares, escuela, rutina diaria, rendimiento académico y cargas adicionales. Imagen completa ayuda a identificar todos los factores predisponentes al desarrollo de una patología particular. Se presta especial atención a la identificación de enfermedades hereditarias.

Historial médico

Cuando los médicos elaboran un historial médico, la anamnesis es siempre uno de sus primeros componentes. Los especialistas recopilan información sobre la aparición y el curso de la enfermedad. Se han encontrado casos en los que la patología no se manifiesta de ninguna manera después de la aparición de los primeros síntomas, pero luego se desarrolla una complicación que los expertos confunden erróneamente con la aparición de la enfermedad. Instalar por separado:

• secuencia de quejas;
• Características del inicio de la enfermedad.

La información obtenida da motivos para sospechar si se observa un proceso maligno, una enfermedad aguda o un proceso patológico crónico. Ante esta opción, los médicos primero intentan establecer factores casuales y circunstancias que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Luego prestan atención al motivo que sirvió de base para contactar a los médicos. El historial médico detalla:

• secuencia de la enfermedad;
• cambios en la información subjetiva y objetiva sobre la enfermedad;
• la presencia de períodos de remisión y su duración.

Historia ginecológica

Las niñas que visitan a un ginecólogo por primera vez no están familiarizadas con el término anamnesis: desconocen qué es en ginecología y para qué se utiliza. Este tipo de información se obtiene directamente del propio paciente. Las preguntas del médico se refieren a la función reproductiva de la mujer. El especialista determina la naturaleza de la menstruación, su frecuencia y el volumen de secreción. También presta atención a la presencia de abortos o abortos espontáneos en el pasado. La historia ginecológica contiene información sobre antecedentes enfermedades ginecologicas, la época de la menopausia y la menopausia.

Historia obstétrica

Historia médica obstétrica – componente Historia de vida, que contiene información sobre la función generativa del cuerpo femenino. Los médicos determinan el número de embarazos, las características de su curso y el proceso del parto, y la naturaleza de las complicaciones que han surgido. Presta atención a:

• régimen de la mujer embarazada;
• número de nacimientos en el pasado;
• para qué y durante qué duración se realizó el tratamiento.

Más tarde se enteran:

• si el embarazo terminó a término;
• si el niño no llegó a término o nació más tarde de lo esperado;
• qué tipo de prestación de maternidad se utilizó.

Historia de alergia

Este tipo de historia incluye información sobre enfermedades alérgicas identificadas en el paciente y sus familiares. Reacciones alérgicas Puede desarrollarse cuando el cuerpo está expuesto a una amplia gama de alérgenos. Así, la historia farmacológica y alergológica contiene información sobre la intolerancia del paciente a determinados grupos de fármacos. Si es posible, determine el tipo de alérgeno. Al compilar una anamnesis, se aclaran las manifestaciones observadas de alergias:

• urticaria;
• Hinchazón de las membranas mucosas de la nariz.

Historia psicológica

La historia psicológica contiene información completa sobre las características. desarrollo mental el paciente, su herencia. Los expertos prestan atención a:

• Tipo de personalidad;
• peculiaridades actividad profesional;
• gama de intereses del paciente.

Se presta especial atención a las relaciones familiares: malentendidos, falta de contacto constante con sus seres queridos puede conducir al desarrollo de patologías mentales graves. Vale la pena señalar que la historia psicológica puede ser subjetiva y objetiva.

Los médicos prestan mucha atención al segundo tipo de historial médico. Esto se debe a las peculiaridades del desarrollo de la patología: el paciente, debido a su enfermedad, normalmente no puede interpretar lo que le sucedió en el pasado. Durante el examen, los médicos deben examinar cuidadosamente la carga hereditaria:

• condición de la madre durante el embarazo;
• características del proceso de nacimiento;
• entrega temprana;
• físico y .

¿Cómo se recoge la anamnesis?

Los jóvenes especialistas que saben casi todo sobre el historial médico: qué es, para qué sirve, no siempre saben cómo recopilarlo correctamente. La anamnesis se recoge teniendo en cuenta las reglas de la deontología. Durante este procedimiento, el médico debe intentar lograr un entendimiento mutuo en la comunicación con el paciente.

El diálogo debe basarse en la confianza, de esta manera el especialista podrá recopilar información más valiosa que los pacientes no siempre están dispuestos a compartir. Los especialistas deben garantizar el cumplimiento del secreto médico, por lo que la anamnesis se realiza en ausencia de otros pacientes. Primero, el médico escucha al paciente, registra todo lo que dice y luego comienza a hacer preguntas.

Datos de anamnesis

Antes de recopilar la anamnesis, los médicos realizan un examen exhaustivo del paciente. Esto nos permite asumir el tipo de posible patología, lo que determina la naturaleza y el número de preguntas dirigidas al paciente. La lista de parámetros especificados puede cambiar. Sin embargo, hay una serie de preguntas que el especialista plantea a todos los pacientes. La información obtenida se ingresa en el historial médico.

Historia del caso - ejemplo

Una anamnesis recopilada correctamente (ya hemos descubierto de qué se trata) ayuda a realizar un diagnóstico preliminar. El historial médico del paciente está incluido en su historial médico.