Lo que se incluye en la historia de vida. Historia clínica (Anamnesis morbi)
Antecedentes familiares y sexuales: Inicio de la actividad sexual – 17 años. Casado desde los 23 años. No tener hijos.
Historia laboral: Se desempeña como profesora de educación física en el colegio desde los 21 años. Posteriormente no cambió de lugar ni de especialidad. Las condiciones de trabajo incluían corrientes de aire y estrés físico y psicoemocional prolongado. Niega riesgos laborales (exposición a químicos tóxicos, radiaciones ionizantes, polvo y otros peligros).
Historia del hogar: Vive en apartamento de una habitación con todas las comodidades junto a su esposa. Condiciones climáticas clima templado. Niega estar en zonas de desastre ambiental.
Comidas: 3 veces al día, completas, variadas, ricas en calorías.
Malos hábitos: Fumó de 16 a 19 años Abusó de la cerveza, hasta varios litros por día. Niega el uso de drogas o abuso de sustancias.
Enfermedades pasadas: infecciones infantiles, infecciones virales respiratorias agudas, amigdalitis aguda a los 5 años. El asma bronquial atópica no se manifiesta de ninguna manera desde hace 11 años. Niega infección por VIH, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis.
Operaciones: niega, heridas, conmociones cerebrales niega
Antecedentes epidemiológicos: Niega contacto con pacientes infecciosos, febriles, animales, estancia en foco endémico o epizoótico. Picaduras de insectos: mosquitos, numerosas sin consecuencias. Niega mordeduras de animales. Anteriormente no se había realizado transfusión de sangre y sus componentes. Niega lesiones, procedimientos médicos y cosméticos acompañados de daños a la piel. No se realizaron métodos de diagnóstico invasivos, esofagogastroduodenoscopia ni broncoscopia. El saneamiento y extracción de dientes se debió a caries.
Historial de alergia: reacciones alérgicas para lana (perros, gatos, caballos). Se manifiesta en forma de estornudos y ojos llorosos.
HERENCIA.
Los padres están sanos y vivos. No se observan enfermedades hereditarias.
Herencia compuesta: los parientes cercanos no padecen neoplasias malignas, enfermedades cardiovasculares, endocrinas y mentales, diátesis hemorrágica, alcoholismo, tuberculosis y sífilis. el tio esta sufriendo alcoholismo crónico e hipertensión arterial.
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HISTORIA DE VIDA (Anamnesis vitae)
Breve información biográfica: Año; lugar de nacimiento (ya que existen diferencias en la prevalencia de enfermedades en determinadas zonas geográficas); en qué familia nació y qué tipo de niño era (ya que es necesario valorar los factores sociales que influyeron en el paciente en la infancia); cómo creció y se desarrolló (para evaluar una posible patología congénita). Educación. Actitud ante el servicio militar, participación en hostilidades (si fue liberado o desmovilizado debe indicar por qué motivo).
Historia familiar y sexual:
Para mujeres:
· hora de aparición de la menstruación, su regularidad, duración, dolor, fecha del inicio de la última menstruación;
· el comienzo de la actividad sexual; embarazos, partos y abortos (espontáneos y artificiales), su momento, número, resultados y complicaciones;
· menopausia, época de su aparición y síntomas.
Para los hombres:
· el comienzo de la actividad sexual;
edad al contraer matrimonio, presencia de hijos.
Historia del hogar. Condiciones de vivienda y sanitario-higiénicas en la vida cotidiana desde la infancia (características sanitarias del apartamento y servicios comunitarios), condiciones climáticas, recreación, duración y suficiencia de la educación física y los deportes. Vivir en zonas ambientalmente desfavorables.
Nutrición. La naturaleza y regularidad de la nutrición, la integridad de la dieta.
Historial de trabajo.¿A qué edad empezó la vida laboral? Condiciones y régimen de trabajo (jornada de trabajo, turnos de noche, exposición a factores climáticos, estrés estático, físico y psicoemocional prolongado, condiciones de temperatura, etc.), profesión a lo largo de la vida. La relación entre el trabajo y los riesgos laborales, la duración de su exposición (compuestos químicos tóxicos, polvo, radiaciones ionizantes y otros factores, cuyo contacto está asociado con el nacimiento). actividad profesional paciente).
Malos hábitos. Fumar, beber alcohol, drogas, sustancias tóxicas (a partir de qué edad, en qué cantidad, con qué regularidad).
Enfermedades pasadas.¿Qué enfermedades padeció (desde pequeño), a qué edad y sus consecuencias, y qué enfermedades padece actualmente? Mención especial merecen las enfermedades infecciosas pasadas, la tuberculosis, la hepatitis (“ictericia”), las enfermedades de transmisión sexual y el contacto con pacientes infecciosos. Trauma mental. Envenenamiento. Heridas, lesiones, operaciones (es necesario saber qué tipo de operación se realizó, cuándo y dónde se realizó, si hubo complicaciones postoperatorias: sangrado, supuración, etc.). Tenga en cuenta si previamente se transfundió sangre o sustitutos de la sangre y si hubo alguna reacción (¿qué?) a estas transfusiones. ¿Se ha administrado algún medicamento parenteral en los últimos 6 meses?
Historia de alergia e intolerancia a medicamentos. La presencia de enfermedades alérgicas (asma bronquial, urticaria, eczema, etc.) en la historia del paciente y sus familiares. Uso previo de antibióticos, anestésicos locales (novocaína, lidocaína). La presencia de reacciones alérgicas a la administración de otros fármacos, vacunas y sueros, lo que indica la naturaleza de las manifestaciones de estas reacciones (rinitis vasomotora, urticaria, edema de Quincke, etc.).
Historial de seguros. Duración de la última baja por enfermedad; la duración total de la baja por enfermedad por una enfermedad determinada durante el último año calendario. Invalidez (grupo de incapacidad, causa, momento de constitución).
Información general (datos del pasaporte)
1. Mozzhegorov Serguéi Viktorovich
3. género – masculino
4. "Centro de auditoría"
5. Auditor
6. Kazán, st. Lavrentieva, 10 años, apto. 80
7. Ingresado en el hospital el 5 de marzo de 2008 por motivos de emergencia, más de 14 horas después del inicio de la enfermedad.
9. Diagnóstico de la institución remitente: apendicitis aguda
10. Diagnóstico clínico:
Básico:
Apendicitis aguda gangrenosa-perforada
Enfermedades acompañantes:
Complicaciones de la enfermedad subyacente:
peritonitis local
Fecha del diagnóstico – 05/03/08
11. El nombre de la operación es apendicectomía, drenaje de la cavidad abdominal.
Fecha de operación – 05/03/08, 21 20 – 22 15.
12. Fecha de alta – 15/03/08
Quejas del paciente.
Principales quejas:
Dolor en la región epigástrica, que desciende a las 3 horas a la región ilíaca derecha, donde se localiza. Dolor en la región ilíaca derecha, periódico, de intensidad moderada, de naturaleza dolorosa, que ocurre principalmente por la noche.
Quejas menores:
Debilidad general;
Sensación de calor;
Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)
El dolor en la región ilíaca derecha apareció por primera vez el 1 de marzo de 2008. El dolor fue intenso, duró 4 días, al quinto día el paciente acudió a la clínica nº 7 y se sometió a un examen ambulatorio: análisis de sangre, análisis de orina, electrocardiografía. Posteriormente ingresó en el hospital de emergencia, >14 horas después. después del inicio de la enfermedad.
Historia de vida del paciente (Anamnesis vitae)
1. Infancia, niñez, adolescencia.
Nacida en Kazán, a término, del 2º embarazo. La edad del padre al nacer el niño es 25 años, la madre 22 años. Amamantado. Empezó a caminar cuando tenía 1,5 años y a hablar cuando tenía 2,5 años.
Fui a la escuela a la edad de 7 años y estudié bien. De compañeros en m mental desarrollo fisico no se quedó atrás.
Después de terminar la escuela entré a la universidad.
Después de graduarse de la universidad, sirvió en el ejército.
Desde 1993 trabaja como auditor en Auditcenter.
2. Historia del hogar.
Vive en un departamento cómodo, aislado, de 3 ambientes y con todos los servicios públicos, en el 3er piso de un edificio de 9 pisos. La ropa y el calzado son adecuados a la temporada e higiénicos.
A lo largo de la vida, la nutrición es completa, regular y se da preferencia a platos con carne, condimentos, productos de harina. EN últimos años Sigue una dieta con poca sal y grasas animales.
Iba de vacaciones todos los años y prefería la recreación activa (trabajar en el jardín).
Hacer deporte.
3. Historial laboral.
Trabaja como auditor en Auditcenter desde hace 12 años. El trabajo no está asociado a riesgos laborales, pero requiere estrés psicoemocional.
4. Historia sexual.
La pubertad se produjo sin complicaciones entre los 14 y 16 años. Ha sido sexualmente activo desde los 25 años. Casado, sin hijos.
5. Malos hábitos.
Yo no fumo. No abusé del alcohol: tomé bebidas alcohólicas a partir de 25 años 6-8 veces al año, hasta 100 g de vodka. Durante los últimos 2 años no ha consumido bebidas alcohólicas.
No usa drogas.
6. Enfermedades previas
A los 4 años sufrió varicela y a los 8 años sufrió escarlatina.
No hubo heridos ni conmociones cerebrales. No padecía enfermedades de transmisión sexual. No estuvo en contacto con pacientes infecciosos.
No hubo transfusiones de sangre.
7. Historia de alergia
El paciente no nota hipersensibilidad a los medicamentos, intolerancia a los perfumes ni a los olores de las plantas.
8. Historia familiar y herencia.
El abuelo paterno del paciente murió a la edad de 45 años a causa de las heridas recibidas durante la Gran Guerra Patria. guerra patriótica. La abuela paterna del paciente padecía colitis crónica y murió a la edad de 67 años a causa de peritonitis. El abuelo materno del paciente murió a la edad de 69 años a causa de un cáncer de estómago. La abuela materna del paciente padecía hipertensión y falleció a la edad de 68 años por accidente cerebrovascular.
El padre del paciente padece colitis crónica y tiene 67 años. La madre del paciente padece hipertensión y tiene 64 años.
Paciente M., 46 años, que estuvo internado durante 4 días por neumonía.
Ejemplo de historial médico.
Anamnesis morbi
Se considera enfermo desde el 21 de diciembre, cuando, después de una hipotermia prolongada, la temperatura subió a 39,2 °C por la noche, sintió escalofríos y apareció dolor en la mitad derecha del pecho al respirar. Tomó solo paracetamol, lo que bajó su temperatura corporal a 37,8 ° C. El 22 de diciembre llamó a un terapeuta en su casa. Después del examen, debido a la detección de cambios en los pulmones, fue enviado al hospital. El mismo día ingresó en el departamento terapéutico del Séptimo Hospital Clínico de la Ciudad. Al ingreso refirió tos seca, dolor en la mitad derecha del tórax al toser, al respirar y aumento de la temperatura corporal a 39 °C. En el hospital 6*" se realizaron los siguientes exámenes: análisis general sangre, análisis general de orina. Radiografía ECG de los pulmones. Se detectó neumonía y se está realizando tratamiento: cefazolina por vía intramuscular 2 veces al día, inyecciones intravenosas y comprimidos (desconoce los nombres de los medicamentos). Durante el tratamiento, notó una disminución de la temperatura a 37,2 "C, una disminución del dolor en el pecho derecho, un cambio en la naturaleza de la tos (se libera una pequeña cantidad de esputo mucopurulento).
TAREA 182. Haga una presentación en la conferencia médica de la mañana sobre un paciente ingresado en el hospital mientras está de servicio. (Utilice material de la actividad 181).
TAREA 183. Lea las preguntas que deben responderse durante el interrogatorio.
(Historia de vida)
| Contenido de la sección | Posibles preguntas para el paciente |
| Enfermedades pasadas: en orden cronológico, comenzando desde la infancia, mencionando especialmente la transmisión de tuberculosis, hepatitis, enfermedades de transmisión sexual, infección por VIH (enfermedades socialmente peligrosas). Lesiones y operaciones Historia alérgica: reacciones alérgicas (urticaria, edema de Quincke, shock anafiláctico, fiebre del heno) a medicamentos, productos alimenticios, productos químicos domésticos, polvo doméstico y de biblioteca Vacunas preventivas (incluidas las exenciones por razones médicas) Transfusiones de sangre Tratamiento con medicamentos hormonales | ¿De qué estabas enfermo cuando eras niño? ¿Qué otras enfermedades tuviste? ¿Ha tenido tuberculosis, hepatitis, enfermedades de transmisión sexual o infección por VIH? ¿Ha tenido alguna operación (qué y cuándo)? ¿Ha tenido alguna lesión? ¿Ha tenido erupción cutánea, hinchazón de la cara, pérdida del conocimiento por tomar medicamentos, chocolate, cítricos, fresas? ¿Eres alérgico a algo? ¿Para qué exactamente? ¿Te vacunaron cuando eras niño (si no, por qué no)? ¿Ha recibido una transfusión de sangre (plasma)? ¿Cómo te las arreglaste? ¿Tomas constantemente medicamentos hormonales? ¿Estás en tratamiento con medicamentos hormonales? |
| Información biográfica general: infancia, pubertad. Servicio militar | ¿En qué familia naciste? ¿Qué clase de niño naciste? ¿Cuándo empezaste a hablar y a caminar? ¿Cómo estudiaste en la escuela? ¿Te enfermabas a menudo cuando eras niño? ¿Dónde estudiaste después de la escuela? ¿Has servido en el ejército? ¿En qué tropas y dónde sirvió? ¿Por qué no sirvió en el ejército? |
| Historia industrial: el comienzo del trabajo, la naturaleza del trabajo a lo largo de la vida, la jubilación. Riesgos industriales. Condiciones de trabajo en el período inmediatamente anterior a la enfermedad | ¿A qué edad tu actividad de trabajo? ¿Dónde y con quién has trabajado a lo largo de tu vida? ¿A qué edad te jubilaste? ¿Qué riesgos laborales te has encontrado? ¿Dónde y para qué trabajaba antes de la aparición de la enfermedad? |
| Historia del hogar: condiciones materiales, condiciones de vida, nutrición, hábitos de ocio, educación física y deportes. | ¿Cómo se estima el ingreso mensual promedio por miembro de la familia? ¿Dónde vive? ¿En qué piso? ¿Cómo valoras las condiciones comunitarias? ¿Cómo se come? ¿Consume (come) carne, pescado, frutas y verduras? ¿Tienes alguna comida favorita? ¿Cómo te relajas después del trabajo y durante las vacaciones? ¿Te dedicas a la educación física y los deportes? |
| Intoxicaciones habituales: fumar, beber alcohol y drogas. | ¿Fuma usted? ¿Cuánto fumas? ¿Bebes alcohol? ¿Qué tipos de bebidas alcohólicas prefieres? ¿En qué cantidad? ¿Usas drogas? |
| Historia ginecológica (en mujeres): menstruación, embarazo, parto, aborto, aborto espontáneo, época de la menopausia y sus características. | ¿A qué edad empezó la menstruación? ¿Son regulares? ¿Cuál es su duración y abundancia? ¿Hay períodos dolorosos? ¿Cuántos embarazos has tenido? ¿Cuántas de ellas terminaron en parto? ¿Cuándo experimentaste la menopausia? ¿Cómo procedió? |
| Matrimonio y relaciones familiares (para hombres y mujeres), estado de salud del cónyuge. | ¿Tienes marido (esposa)? ¿Qué tipo de relaciones tienes en tu familia? ¿Cuántos hijos tiene? ¿Cómo está la salud de su marido (esposa)? |
| Historia familiar - el estado de salud de los familiares inmediatos, en caso de su muerte - edad y causa de muerte | ¿Qué enfermedades tienen tu madre y tu padre, tus hermanos y hermanas? ¿A qué edad murió tu padre (madre)? ¿Cuál es la causa de la muerte? |
TAREA 184. Lea las preguntas del médico al paciente sobre el período de la infancia durante el historial médico.
1. ¿Naciste a término o prematuro?
2. ¿Qué tipo de niño naciste, primero o no?
3. ¿Qué edad tenían tus padres al momento de tu nacimiento?
4. ¿Cómo fue la alimentación: leche materna o artificial?
5. ¿Cuándo dejó de alimentarse con leche materna?
6. ¿Cuándo empezaste a hablar?
7. ¿Cuándo empezaste a caminar?
8. ¿Qué enfermedades infecciosas padeció en la infancia: ictericia, tos ferina, escarlatina, difteria?
9. ¿Dónde viviste durante este período: en una ciudad o en un pueblo?
10.¿Cuáles eran las condiciones de vida?
11. ¿Cuáles fueron las condiciones materiales durante ese período?
TAREA 185. Juegalo juego de rol. Uno de ustedes es médico, el otro es paciente. Redacte diálogos entre el médico y el paciente si se está recopilando una anamnesis:
I 1) sobre el período infantil de la vida del paciente; 2) sobre el período adolescente de la vida del paciente.
El médico se interesa por el estado de salud durante este período, lugar de residencia, condiciones de vida, estado nutricional, físico y desarrollo mental, enfermedades pasadas.
TAREA 186. Juego de roles. Uno de ustedes es médico, el otro es paciente. El médico hace preguntas sobre el tema "Anamnesis vitae" y anota las respuestas. El paciente responde preguntas. Utilice la información de la tabla anterior.
TAREA 187. Lea un ejemplo de redacción de Anamnesis vitae.
Anamnesis de la vida. anamnesis vitae. La información sobre la vida del paciente es de gran importancia para aclarar la naturaleza de la enfermedad actual y establecer las causas y condiciones de su aparición.
La información sobre la historia de vida del paciente se recopila según un plan específico:
I. Información biográfica general:
- lugar de nacimiento (algunas enfermedades son más comunes en determinadas zonas, como el bocio endémico);
- la edad de los padres del paciente al nacer;
- sobre la naturaleza del embarazo en sí (amenaza de aborto espontáneo, enfermedades infecciosas, uso de medicamentos, etc.);
- sobre el parto (a término, grado de parto, qué niño y de qué nacimiento);
- sobre alimentación (materna o artificial);
- sobre condiciones premórbidas (hipo o hipertrofia, raquitismo u otras enfermedades “de fondo”);
- sobre las condiciones generales de vida en la infancia y la adolescencia (localidad, circunstancias familiares, condiciones de vida, nutrición);
- sobre las características del desarrollo físico y mental;
- sobre la pubertad;
- factores causales de la enfermedad y condiciones que distinguen el curso y el resultado de la enfermedad (educación física insuficiente y endurecimiento, mala atención, rutina diaria irracional, mala nutrición, incumplimiento del régimen epidemiológico, etc.).
II. Información sobre infecciones pasadas:
- enfermedades infecciosas infantiles (sarampión, escarlatina, difteria, paperas, varicela, rubéola, etc.), la gravedad de sus manifestaciones, la presencia de complicaciones;
- resfriados frecuentes (infecciones respiratorias agudas, gripe, etc.), la naturaleza de sus manifestaciones, la presencia de complicaciones. Por ejemplo, los dolores de garganta frecuentes con estados febriles prolongados, hinchazón y sensibilidad de las articulaciones (desarrollo del proceso reumatoide) pueden provocar el desarrollo de complicaciones de los sistemas respiratorio y excretor;
- enfermedades infecciosas congénitas (sífilis, listeriosis, etc.) Viajes a países de África, Asia, Sudamerica etc. (para detectar malaria, leishmaniasis, tripanosomiasis y muchas otras infecciones); contactos con la naturaleza circundante y los animales domésticos, ganado. Así, en el caso del desarrollo de una patología infecciosa, por ejemplo, con HFRS (fiebre hemorrágica con síndrome renal), la fuente es un virus transmitido por roedores parecidos a ratones; para la brucelosis (principalmente una enfermedad de los trabajadores Agricultura) la infección por Brucella se produce en ganado grande y pequeño. Se identifican focos crónicos de infección en el paciente: sinusitis, caries dental, etc.
III. Información sobre los peligros de la producción: químicos (químicos tóxicos, pesticidas, etc.), radiactivos, etc.
IV. información sobre redes sociales malos hábitos: tendencia al alcoholismo, drogadicción, tabaquismo, abuso de sustancias, etc.
V. Historia familiar y hereditaria le permite conocer el estado de salud de sus familiares y, por lo tanto, ayuda a reconocer enfermedades en un paciente determinado.
Si hay un miembro de la familia con tuberculosis, existe riesgo de infección de todos los miembros de la familia.
Al recopilar antecedentes hereditarios familiares, es importante identificar no solo las posibles fuentes de infección en el entorno del paciente, sino también la predisposición al desarrollo de una determinada patología, como hipertensión, aterosclerosis, colelitiasis, úlceras gástricas y duodenales, etc. Estas enfermedades no son hereditarias, sino fenotípicas, es decir, aquellas en las que no se hereda la enfermedad en sí, sino sólo una predisposición a ella, que puede manifestarse en una enfermedad bajo la influencia de determinadas condiciones externas (estrés, infecciones, etc.).
Esta predisposición puede basarse en mecanismos inmunes y no inmunes. Así, la inmunogenética ha establecido una conexión entre algunos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (sistema HLA) y determinadas enfermedades, y se ha establecido el porcentaje de riesgo relativo de su aparición. Así, una persona con un alelo de la molécula HLA DR5 tiene un riesgo del 3,2% de desarrollar tiroiditis autoinmune (de Hashimoto), y una persona con un alelo HLA DR3 tiene un riesgo del 56,4% de desarrollar dermatitis herpetiforme, un riesgo del 13,9% de desarrollar enfermedad crónica. hepatitis activa y etc. Al mismo tiempo, la enfermedad en sí no se hereda.