Анамнез обследование. История болезни (Anamnesis morbi)

Отличительной характеристикой медицины является большое число терминов из латыни и греческого языка. Из-за этого многие люди не понимают, о чем идет речь. Одним из неизвестных и загадочных слов является «анамнез». Что такое обозначает этот термин? Какие виды бывают? Об этом и будет рассказано в данной статье.

Анамнез - что такое?

Для того чтобы правильно поставить диагноз, врач задает ряд вопросов пациенту. Вот этот процесс именуется анамнезом.

Если пациентом является ребенок или психически больной человек, то в этом случае опрашивают соответственно родителей детей или родственников, окружающих. Тогда речь идет уже о гетероанамнезе.

В ходе обследования полученные жалобы составляют симптомы заболевания.

Анамнез больного может различаться по длительности. Это зависит от ситуации. Так, врачи скорой помощи расспрашивают пациента о его персональных данных и конкретных жалобах.

В свою очередь, психиатрическая практика отличается тем, что анамнестическое исследование может длиться несколько часов.

А терапевт может потратить на опрос больного около 15 минут.

После информации, которая получена путем анамнеза, жалоб пациента, а также физической экспертизы, формируется план лечения. Если ситуация является спорной, то ставится предварительный диагноз.

Какая есть классификация анамнезов?

Выделяют две большие группы этого исследования. Первым является анамнез жизни. Он, в свою очередь, делится на 10 видов. Следующей большой группой считается анамнез заболевания. Исходя из названия классификации, можно предположить, о чем примерно идет речь. Более подробно каждый из них будет рассмотрен в следующих разделах статьи.

Что включает в себя анамнестическое исследование жизни?

Для того чтобы поставить правильный диагноз, нужно выявить индивидуальные особенности пациента. Данная информация и включена в анамнез жизни. Здесь специалист получает сведения о психологическом, социальном, физическом развитии больного.

Если же ситуация является таковой, что необходима неотложная помощь, то тогда задается ряд вопросов, которые помогут получить информацию для постановки диагноза и назначения правильной терапии.

Как и говорилось ранее, анамнестическое исследование жизни делится на несколько видов, таких как гинекологический и акушерский, социальный и педиатрический, профессиональный и климатический, эндемический и эпидемиологический, генеалогический и аллергологический.

О некоторых из них более подробно будет рассказано в следующих разделах.

Что такое анамнестическое исследование болезни?

Для того чтобы поставить предварительный диагноз, важной является информация о начальных признаках патологического состояния и особенностях его течения. Анамнестическое исследование заболевания необходимо для выяснения факторов. Последние способствуют разворачиванию клинической картины болезни. Также данные, которые будут получены в ходе беседы, помогут специалисту дифференцировать острое состояние от рецидивирующего.

Как проводится анамнестическое исследование?

Основы составления истории заболевания были созданы уже в XIX веке. На сегодня ничего практически не изменилось.

Итак, в предыдущем разделе был дан ответ на вопрос «Анамнез - что такое?», далее рассмотрим порядок его проведения.

Вначале врач должен спросить у пациента его персональные данные. А именно в этом случае имеется в виду его фамилия, имя, отчество, возраст, место проживания и работы. После этого специалист интересуется причинами посещения данной больницы. Как правило, больной описывает симптомы, которые его беспокоят, и время их появления.

После этого врачом оцениваются условия жизни и работы пациента, в условиях которых начала развиваться болезнь. Затем задается ряд вопросов о попытках самолечения и наличии хронических заболеваний.

В некоторых странах для сбора анамнеза используют компьютеризованные технологии, поскольку пациент иногда стесняется говорить откровенно о своих недугах. Тогда этот метод очень нужен. Но недостатком является то, что компьютер не может уловить невербальную информацию, например, тревогу.

В настоящее время в России практически не практикуется такой метод. Специалист проводит подобное исследование при помощи беседы и задает ряд вопросов.

Немного об аллергологическом анамнезе

При помощи расспросов специалист выясняет наличие у пациента реакций гиперчувствительности. Данный вид анамнеза больного необходим для того, чтобы предотвратить возможные последствия при приеме некоторых медикаментов. Если же у пациента имеется реакция сенсибилизации на лекарственные препараты, то врач выясняет, на какие именно. Также уточняются симптомы, которые возникают после употребления данных медикаментозных средств.

Что такое гинекологическое анамнестическое исследование?

Для того чтобы оценить состояние женской половой системы, на помощь приходят факты. Они, в свою очередь, должны соотноситься с эндокринной и репродуктивной системой организма. Гинекологический анамнез помогает специалисту сделать предварительные заключения. После они или опровергаются, или подтверждаются при помощи других диагностических методов обследования.

Для сбора анамнеза в гинекологии специалист задает ряд вопросов пациентке о характере менструаций, половой функции и состоянии органов репродукции. Затем врач выясняет, какие есть перенесенные инфекционные и воспалительные болезни женской половой системы.

Далее задается ряд вопросов о детородной функции. Сюда включается информация о количестве абортов, беременностей, выкидышей и родов. Кроме того, при данном исследовании в последнюю очередь специалист спрашивает о хирургических вмешательствах.

Отягощенный гинекологический анамнез: о чем идет речь?

Часть болезней являются опасными для здоровья женщины и представляют собой угрозу для нормального функционирования женской половой системы. Данный диагноз ставится пациентке, если раньше у нее были перенесены патологические состояния. Этот вид сбора анамнестического исследования помогает врачу сделать анализ причин заболевания.

Отягощенный гинекологический анамнез при беременности также бывает. О нем говорят, когда есть поздний токсикоз, который известен еще как гестоз, гипертонус, аномалии прикрепления плаценты и ранее перенесенные заболевания гинекологического характера, инфекции мочеполовой системы. Также об отягощенном анамнезе свидетельствует родоразрешение при помощи кесарева сечения, рождение детей с пороками развития и мертворождение, аборты и невынашиваемость беременности.

Анамнез ребенка

Данный вид информации собирается со слов родителей или близких родственников. Часть вопросов специалист может задать ребенку, который находится в дошкольном или школьном возрасте. Врач должен знать, что его ответы следует учитывать с осторожностью.

При выяснении анамнеза ребенка нужно получить информацию о том, каким по счету он является в семье, о степени развития в раннем возрасте, об общении со сверстниками.

Кроме всего этого, специалист выясняет наличие всех необходимых прививок и туберкулиновых проб. После задает ряд вопросов о возможных контактах с возбудителями инфекционных болезней.

Анамнез - что такое? На данный вопрос ответ был дан в самом начале статьи. Не следует к данному исследованию относиться несерьезно, поскольку именно из него специалист делает выводы по постановке верного диагноза и назначению лечения.

Отличительная черта медицинской науки - большое число заимствованных терминов из греческого языка и латыни. Это существенно затрудняет понимание многих явлений людьми без медицинского диплома. Одним из таких загадочных слов является «анамнез». Что это, будет полезно узнать поклонникам сериалов про врачей, чтобы понять суть происходящего на экране.

Что такое анамнез в медицине?

Важнейшую роль при постановке диагноза играет информация, получаемая медицинским специалистом путем задания конкретных вопросов пациенту - анамнез. Если речь идет о детях или психически нездоровых людях, опрашивают людей, лично знающих больного или ответственных за него (гетероанамнез). Совокупность жалоб, полученных в ходе обследования, составляют симптомы заболевания (в отличие от клинических признаков, полученных в результате физического обследования).

Анамнестическое исследование может существенно различаться по своей глубине и длительности в зависимости от ситуации:

1. Сотрудник бригады скорой помощи ограничивается в своих расспросах персональными данными и конкретными жалобами;
2. В психиатрической практике сбор данных отличается большой хронологической длительностью (до нескольких часов) и подробностью;
3. Согласно современным нормативам, врач-терапевт может потратить на опрос около 10 минут.

Информация, полученная путем опроса, наряду с физической экспертизой, дает возможность для формирования диагноза и плана лечения. В спорных ситуациях ставится предварительный или дифференциальный диагноз (предполагаемые болезни, перечисленные в порядке вероятности).

Порядок проведения анамнестического исследования

Основы составления истории болезни были заложены еще в XIX веке отечественным врачом-терапевтом и видным медицинским теоретиком Григорием Захарьиным. За более чем сто лет порядок исследования принципиально не изменился.

Сегодня врач должен осведомиться у пациента о таких вещах:

• Персональные данные (фамилия-имя-отчество, возраст, местожительство, сведения о работе);
• Причина посещения врача: конкретные симптомы и время их появления;
• Условия работы и жизни, на фоне которых стала развиваться болезнь;
• Были ли попытки самолечения;
• Наличие хронических заболеваний.

В качестве одного из каналов получения сведений используются компьютеризированные системы.

В развитых странах они являются иногда основным источником при анамнезе, поскольку при личном контакте с врачом велик риск эффекта смещения ответов в сторону более социально приемлемых. Так, больные боятся сказать вслух о своей наркомании или гомосексуальности, но при компьютерном анкетировании ведут себя более раскованно. С другой стороны, от врача ускользает важная невербальная информация (тревога и т. д.).

Отягощенный анамнез: что это?

Значительная часть женщин, готовящихся стать матерями, сталкивается с незавидной аббревиатурой «ОАА » в своей медицинской карте. Расшифровывается она как «отягощенный акушерский анамнез ».

В переводе с медицинского на русский это означает следующее :

• Будущая роженица в прошлом имела проблемы в виде преждевременных родов, выкидышей, обильных кровотечений при отделении плода и т. д.;
• При наличии вышеуказанных проблем женщина будет перенаправлена на дополнительное клиническое исследование (матки и других детородных органов);
• В случае серьезных осложнений врач может охарактеризовать состояние пациентки как «крайне отягощенный акушерский анамнез». Такой женщине потребуется пристальное внимание медперсонала на всех этапах беременности.

В случае ОАА резко возрастает вероятность таких осложнений:

• Рождение неполноценных детей;
• Младенческая смертность;
• Невынашивание;
• Отслоение плаценты и т. д.

Причины такого незавидного положения могут быть как врожденные (особенности организма матери), так и приобретенные (несколько раз был сделан искусственный аборт).

Учение о припоминании в философии

Термин «anamnesis» может иметь отношение не только к сфере медицины, но и к гносеологической и психологической теории философа Платона. Основные ее тезисы были изложены в диалогах «Мено», «Федон» и «Федр»:

• В отличие от бренного тела, душа абсолютно бессмертна и способна перевоплощаться снова и снова;
• Люди в настоящей жизни обладают всеми знаниями, которые были накоплены ими в своих прошлых воплощениях;
• В процессе обучения мы не узнаем ничего нового - всего лишь заново переоткрываем то, что запрятано глубоко внутри нас;
• Физическая оболочка души (тело) суть источник соблазнов и ошибочных поступков. Смысл жизни заключается в достижении единения со своим духовным миром, или катарсисе («очищение», в переводе с греческого);
• В качестве иллюстрации этих слов в диалоге «Мено» Платон приводит пример разговора с юношей на уроке геометрии. Ученик поначалу давал лишь неправильные ответы, но путем задания наводящих вопросов педагог помог ему достичь истины. Юноша не получил нового знания, а лишь вспомнил то, что уже знал в прошлой жизни. Платон осознает себя не учителем, а «акушером» в преподавательской деятельности.

Что такое анамнез жизни?

Для правильного лечения важно получить достаточную информацию не только о конкретном заболевании, но и в целом об условиях жизни человека:

1. Детские годы : какие болезни перенес, как учился в школе, какие спортивные секции посещал, полученные травмы и т. д.;
2. Данные о национальности и месте проживания. Если пациент часто меняет место жительства, риск подхватить экзотическую «болячку» резко возрастает;
3. Наличие или отсутствие вредных привычек , степень двигательной активности;
4. Качество питания индивида. Исследованию подвергается анализ количества еды, режим приема пищи, калорийность ежедневно рациона;
5. Профессиональная деятельность : является ли работа вредной, и если да, то какие именно негативные факторы имеют действие на организм;
6. Служба в армии , принятие участия в вооруженных конфликтах, полученная при этом инвалидность;
7. Ранее перенесенные заболевания и травмы, наличие аллергических реакций;
8. Заболевания ближайших кровных родственников, годы жизни и причина их смерти;
9. Данные о наличии договора страхования здоровья.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, врач должен собрать о своем пациенте значительный массив информации. Необходимые клинические исследования поводятся только по результатам личного собеседования, которое называется «анамнез». Что это значит, в первом приближении может дать буквальный перевод - «воспоминание ». Больной должен найти в своей памяти все, что может показаться важным медицинскому работнику .

анамнез

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Предлагаемая схема вопросов:

Сколько времени считает себя больным?

Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

Факторы, способствовавшие началу заболевания?

С каких признаков началось заболевание?

Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни.

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Краткие биографические данные : год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.

Период детства и юношества : как рос и развивался, здоровье.

Работа, профессия : с какого возраста началась трудовая дея­тельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснитьналичие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая тем­пература, промышленные интоксикации).

Военная служба : длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия.

Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение.

Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.

Семейное положение: женат, холост. Живет в семье или отдельно.

Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая вни­мание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей.

Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколь­ко папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.

Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.

Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

До проведения диагностических мероприятий врачи стараются получить максимум информации от самого пациента. Это помогает не только предположить возможный диагноз, его и установить масштаб предстоящих обследований. Совокупность полученных данных обозначают термином «анамнез». Что это такое, для чего он нужен – многим пациентам неизвестно.

Анамнез – что это такое в медицине?

Чтобы понять, что означает слово «анамнез» в медицине, можно обратиться к словарю медицинской терминологии. Этим определением принято обозначать совокупности всех сведений о пациенте, его заболеваниях, которые получены путем опроса самого больного и его родственников, близких. Получаемая в результате информация используется для установления причины заболевания, постановки диагноза и с целью дальнейшего выбора метода лечения и профилактики.

Метод опроса пациентов целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику следующие известные деятели медицины: Захарьин, Мудров, Остроумов. Даже в современной медицине анамнез продолжает занимать ведущее положение в процессе получения информации о болезни и состояния здоровья пациента. Ему присваивают первостепенное значение в процессе диагностики заболеваний психики и целого ряда соматических болезней.

Неотягощенный анамнез

Разобравшись с термином анамнез, что это такое, необходимо выделить его основные формы. При сборе информации о пациенте, дальнейшей постановке диагноза врачи обращают внимание на особенности анамнеза. О такой разновидности, как неотягощенный анамнез, медики говорят, если у пациента отсутствуют .

Хронические воспалительные и инфекционные процессы в организме, водно-солевой баланс у пациента в норме. Другими словами, неотягощенный анамнез – это полное отсутствие предпосылок для развития предполагаемой патологии. В клинической практике такое встречается нечасто, так как заболевание практически всегда является следствием нарушения или сбоя в организме человека.

Отягощенный анамнез

Термин «отягощенный анамнез» медики используют, когда история больного содержит информацию о наличии других патологий, влияющих на исход основного заболевания. Нередко используют термин «отягощенный акушерский анамнез» – он применим к ситуации, когда есть серьезная угроза для процесса внутриутробного развития плода и нормального родоразрешения. В акушерской практике данный анамнез используется, исходя из наличия сопутствующих проблем, которые имели место в процессе предыдущих гестаций:

Анамнез жизни

Анамнез данного типа – это практически вся история жизни больного. Анамнез жизни включает в себя сведения о физическом, психическом и социальном развитии обследуемого. Объем получаемых сведений варьируется и зависит непосредственно от условий, в которых оказывают медицинскую помощь. В случае неотложных состояний медики выясняют только основные моменты, которые необходимы для постановки диагноза и лечения. Чем больше подробностей содержит анамнез жизни, тем лучше врач может понять пациента, его индивидуальные особенности.

Владея этой информацией, врачи способны точно выставить диагноз, сделать прогноз относительно выявленного заболевания, дать индивидуальные рекомендации относительно профилактики осложнений. Среди основной информации, получаемой в ходе сбора анамнеза жизни:

• особенности психического и физического развития;
• бытовые условия и особенности семейной жизни;
• вредные привычки;
• перенесенные заболевания;
• аллергологический анамнез.

Семейный анамнез

Семейный или генеалогический анамнез – информация о пациенте, касающаяся состава его семьи, обстановки в ней, заболеваний отдельных ее членов. Семейный анамнез содержит сведения о возрасте родителей пациента, особенностях их профессии, материальном состоянии семьи. Подробно собирается информация о каждом представителе семьи:

• когда и какими детскими заболеваниями он болел;
• сколько детей в семье;
• особенности развития каждого ребенка.

Такой анамнез может содержать и информацию о посещении дошкольных учреждений, школы, особенностях режима дня, успеваемости и дополнительных нагрузках. Полная картина помогает выявить все предрасполагающие факторы к развитию той или иной патологии. Отдельное внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний.

Анамнез болезни

Когда врачами составляется история болезни, анамнез всегда является одним из первых ее составных частей. Специалисты собирают сведения о возникновении и течении болезни. Установлены случаи, когда патология после появления первой симптоматики никак себя не проявляет, но затем развивается осложнение, которое специалисты ошибочно принимают за начало заболевания. Отдельно устанавливают:

• последовательность возникновения жалоб;
• особенности начала заболевания.

Получаемая информация дает основание подозревать, злокачественный ли процесс наблюдается, острое заболевание или хронический патологический процесс. Учитывая такой вариант, врачи сначала стараются установить причинные факторы и обстоятельства, способствующие развитию болезни. Затем обращают внимание на причину, послужившую основанием для обращения к медикам. В анамнезе болезни подробно указывается:

• последовательность течения болезни;
• изменение субъективных и объективных сведений заболевания;
• наличие периодов ремиссии и их продолжительность.

Гинекологический анамнез

Девушкам, впервые обращающимся к гинекологу, незнаком термин анамнез: что это такое в гинекологии, для чего используется – им неизвестно. Данного типа информация получается непосредственно от самой пациентки. Задаваемые врачом вопросы касаются детородной функции женщины. Специалист устанавливает характер менструаций, их периодичность, объем выделений. Также он обращает внимание на наличие абортов или выкидышей в прошлом. Гинекологический анамнез содержит информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, времени наступления менопаузы и климакса.

Акушерский анамнез

Акушерский медицинский анамнез – составная часть анамнеза жизни, которая содержит информацию, касающуюся генеративной функции женского организма. Врачи устанавливают количество беременностей, особенности их течения и процесса родоразрешения, характер возникших осложнений. Обращают внимание на:

• режим беременной женщины;
• количество родов в прошлом;
• от чего и на каких сроках проводилось лечение.

Позже выясняют:

• закончилась ли беременность в срок;
• был ли ребенок не доношен или родился позже положенного срока;
• какое пособие при родах использовалось.

Аллергологический анамнез

Данный вид анамнеза включает сведения о выявленных аллергических заболеваниях у пациента и его родственников. Аллергические реакции могут развиваться при воздействии на организм широкого спектра аллергенов. Так, фармакологический и аллергологический анамнез содержит информацию о наличии у пациента непереносимости отдельных групп лекарств. По возможности устанавливают тип аллергена. При составлении анамнеза уточняют наблюдавшиеся проявления аллергии:

• крапивница;
• отек слизистых оболочек носа.

Психологический анамнез

Психологический анамнез содержит полную информацию относительно особенностей психического развития пациента, его наследственности. Специалисты обращают внимание на:

• склад личности;
• особенности профессиональной деятельности;
• круг интересов пациента.

Отдельное внимание уделяют семейным взаимоотношениям – непонимание, отсутствие постоянного контакта с близкими может привести к развитию серьезных патологий психики. Стоит отметить, что психологический анамнез может быть субъективным и объективным.

Большое внимание врачи уделяют второму типу анамнеза. Связано это с особенностями развития патологии: пациент из-за своего заболевания не может нормально интерпретировать происходящее с ним в прошлом. В ходе опроса врачи должны тщательно исследовать наследственную отягощенность:

• состояние матери в период беременности;
• особенности процесса родов;
• раннее родоразрешение;
• физические и .

Как собирают анамнез?

Молодые специалисты, которые знают практически все про анамнез: что это такое, для чего нужен, не всегда умеют правильно собирать его. Сбор анамнеза производится с учетом правил деонтологии. Во время данной процедуры врач должен постараться достигнуть взаимопонимания в общении с пациентом.

Диалог должен строиться на доверии – так специалисту удастся собрать больше ценной информации, которой пациенты не всегда готовы делиться. Специалисты должны гарантировать соблюдение врачебной тайны, поэтому сбор анамнеза проводится в отсутствие других пациентов. Сперва врач выслушивает больного, фиксируя все, что сообщает, а после этого начинает задавать вопросы.

Данные анамнеза

Перед тем как собрать анамнез, врачи проводят тщательный осмотр пациента. Это позволяет предположить тип возможной патологии, который обуславливает характер и количество вопросов, адресованных больному. Перечень уточняемых параметров может изменяться. Однако существует ряд вопросов, которые специалист задает всем пациентам. Полученная информация вносится в историю болезни.

История болезни – пример

Правильно собранный анамнез (что это такое, мы уже выяснили) помогает выставить предварительный диагноз. Анамнез больного вносится в его историю болезни.