“Tidak mungkin ada kesalahan uji coba.” . Kesalahan percontohan
Para ahli yang terlibat dalam penyelidikan jatuhnya pesawat militer Tu-154 di Sochi pada Desember lalu membuat pernyataan baru tentang penyebab kecelakaan itu. Gazeta.Ru menulis tentang ini.
Para ahli menemukan bahwa semua sistem pesawat berfungsi dengan baik hingga bersentuhan langsung dengan permukaan laut. Berdasarkan hasil decoding rekaman black box, tidak ada malfungsi teknis atau malfungsi yang teridentifikasi pada Tu-154B-2 yang jatuh. Usia pesawat yang berusia 30 tahun juga tidak mempengaruhi kelaikan udaranya sama sekali, jadi tidak perlu membicarakan apa yang disebut kelelahan logam.
Versi utama dari kecelakaan itu tetap merupakan faktor manusia, yaitu kesalahan dalam mengemudikan pesawat saat lepas landas. Dimungkinkan untuk memastikan bahwa komandan kru, sebelum pesawat jatuh, menekan pedal kemudi, yang biasanya tidak digunakan saat lepas landas. Mengapa dia melakukan hal ini masih menjadi misteri bagi para ahli. Mungkin saat lepas landas, ada semacam hambatan yang muncul di depan pesawat dan komandan mencoba menyiasatinya. Misalnya sekawanan burung, kilatan cahaya yang tidak terduga, atau fatamorgana.
Berita RIA
Ketika sudut serang meningkat, komandan kapal mencoba mengatasi situasi ini dengan mengayuh dan menjaga pesawat dalam mode penerbangan horizontal. Meski putaran pesawat diatur oleh setir, dan pedal hanya mengubah arah penerbangan. Sangat mungkin bahwa pilot mencoba menggunakan manuver untuk mendapatkan beberapa meter ketinggian yang hilang dan mengembalikan pesawat ke mode normal.
Pilot berpengalaman cenderung percaya bahwa kecelakaan itu disebabkan oleh ketidaksejajaran pesawat. Hal ini bisa terjadi antara lain karena distribusi penumpang di kabin dan kargo di kompartemen transportasi yang tidak tepat.
Seperti yang dijelaskan oleh salah satu spesialis, ada kemungkinan bahwa di Chkalovsky semua penumpang ditempatkan lebih dekat ke hidung pesawat, dan di Adler mereka duduk sesuka hati, mengganggu kesejajaran, dan teknisi penerbangan tidak membangunkan mereka dan pindahkan mereka lebih dekat ke hidung. Hal ini mungkin cukup untuk menciptakan kesejajaran belakang pesawat dan menimbulkan konsekuensi bencana.
Versi kerusakan teknis, serta versi pengaruh eksternal, tidak dikonfirmasi selama penyelidikan. Kemungkinan serangan teroris di dalam pesawat atau penembakan dari darat telah dikesampingkan berkat hasil pemeriksaan puing-puing pesawat, yang dilakukan atas nama penyelidikan. Sebelumnya di media, bencana tersebut bisa saja disebabkan oleh kesalahan co-pilot, yang mencampurkan roda pendaratan dan kontrol penutup saat lepas landas, dan karena beban berlebih pada pesawat.
Komisi negara yang dipimpin Menteri Transportasi Maxim Sokolov belum membuat kesimpulan resmi mengenai penyebab bencana tersebut. Pada saat yang sama, Komite Penerbangan Antar Negara menyatakan bahwa hanya Kementerian Pertahanan yang berhak memberikan komentar resmi atas jatuhnya Tu-154 di Sochi.
- Sebuah pesawat Tu-154 yang terbang dari Sochi ke Suriah jatuh pada 25 Desember tahun lalu di atas Laut Hitam. Ada 85 penumpang dan 8 awak pesawat Kementerian Pertahanan tersebut. Kebanyakan dari mereka yang berangkat ke Suriah adalah anggota paduan suara Alexandrov. Selain itu, di dalamnya terdapat jurnalis dari tiga saluran federal: Pertama, NTV dan Zvezda, serta Elizaveta Glinka, lebih dikenal sebagai Dokter Lisa.
- Penerbangan Tu-154 (dari awal lepas landas di bandara Sochi) berlangsung 70 detik, situasi darurat berkembang selama 10 detik terakhir. Ketinggian penerbangan maksimum pesawat, menurut perekam parametrik, adalah sekitar 250 m Kecepatan pesawat saat itu adalah 360-370 km/jam.
Setiap kecelakaan pesawat segera menimbulkan pertanyaan tentang keselamatan pesawat dan ancaman terorisme. Namun hingga penyebabnya diketahui secara resmi, tidak masuk akal untuk berspekulasi tentang apa yang menyebabkan kegagalan tersebut. Namun, ada beberapa penyebab kecelakaan pesawat yang lebih mungkin terjadi dibandingkan penyebab lainnya.
1. Kesalahan pilot
Seiring berjalannya waktu, pesawat terbang menjadi semakin dapat diandalkan, namun pada saat yang sama, jumlah kecelakaan yang disebabkan oleh kesalahan pilot semakin meningkat. Saat ini sekitar 4%. Pesawat terbang adalah mesin yang kompleks dan membutuhkan keterampilan nyata untuk menerbangkannya. Karena pilot secara aktif berinteraksi dengan pesawat pada setiap tahap penerbangan, ada banyak peluang terjadinya kesalahan, mulai dari komputer yang tidak diprogram dengan benar hingga salah menilai jumlah bahan bakar untuk pendakian.
Terkadang hanya seorang pilot yang bisa menyelamatkan hidup Anda
Dan meskipun kesalahan seperti itu tidak dapat dimaafkan, penting untuk diingat bahwa pilotnya mungkin juga milik Anda. harapan terakhir ketika situasi menjadi bencana. Misalnya, pada bulan Januari 2009, sebuah Airbus A320 menabrak sekawanan angsa di New York. Kapten kapal harus mempertimbangkan semua pilihannya dan bertindak sangat cepat. Dengan menggunakan pengalaman terbangnya yang luas dan pengetahuannya tentang penanganan pesawat, dia mengarahkan pesawat tersebut ke Sungai Hudson. Dengan demikian, nyawa 150 orang terselamatkan bukan berkat komputer atau sistem otomatis apa pun. Mereka diselamatkan oleh dua pilot, meskipun banyak penggemar kemajuan teknologi mengklaim bahwa manusia dapat digantikan oleh komputer dan petugas operator. 
2. Masalah mekanis pada pesawat
Kegagalan peralatan masih menyumbang 20% kerugian pesawat, meskipun ada peningkatan dalam kualitas produksi dan pembaruan desain. Meskipun mesin sudah lebih andal dibandingkan setengah abad yang lalu, terkadang mesin masih menciptakan situasi bencana.
Pada tahun 1989, bilah kipas yang hancur menyebabkan mesin kiri pesawat Inggris mati. Kesulitan membaca instrumen menyebabkan pilot mematikan mesin kanan, bukan mesin kiri yang rusak. Karena mesin yang tidak berfungsi, pesawat tersebut jatuh di landasan pacu bandara, yang mengakibatkan kematian dan cedera banyak penumpang dan kapten kapal itu sendiri. 
Baru-baru ini, salah satu pesawat Indonesia juga mulai mengalami kecelakaan akibat kerusakan mesin. Hanya berkat keterampilan pilotnya dia bisa mendarat dengan selamat.
Terkadang teknologi baru juga menyebabkan gangguan. Pada tahun 1950-an, misalnya, pesawat jet menghadapi ancaman baru dengan diperkenalkannya sistem terbang tinggi. Karena tekanan berlebihan pada tubuh, logam tersebut menjadi aus. Setelah beberapa kali kecelakaan, beberapa model pesawat dihentikan layanannya sambil menunggu perubahan pada desainnya.
3. Kondisi cuaca buruk
Kondisi cuaca buruk menyebabkan 10% kerugian pesawat. Meskipun banyak alat bantu elektronik seperti kompas hidroskopis, navigasi satelit, dan ketersediaan data cuaca, pesawat masih terjebak dalam badai, salju, dan kabut. Pada bulan Desember 2005, salah satu pesawat di Amerika mencoba mendarat di tengah badai salju. Dia meninggalkan landasan dan menabrak barisan mobil berdiri. Seorang anak kecil terluka. 
Salah satu insiden paling terkenal akibat cuaca buruk terjadi pada tahun 1958, ketika sebuah pesawat penumpang bermesin ganda Inggris jatuh saat mencoba lepas landas. Para peneliti menentukan bahwa kapal tersebut melambat karena kontaminasi landasan pacu dan tidak dapat mencapai kecepatan yang disyaratkan. Anehnya, petir tidak menimbulkan ancaman bagi pesawat terbang, meskipun ketakutan terhadap petir cukup umum terjadi di kalangan penumpang. 
4. Terorisme
Sekitar 10% kerugian pesawat disebabkan oleh sabotase. Seperti halnya petir, risiko yang terkait dengan terorisme jauh lebih kecil dibandingkan perkiraan banyak orang. Namun demikian, terjadi banyak serangan mengejutkan terhadap pesawat. Pada bulan September 1970, tiga jet penumpang dibajak di Yordania. Hal ini menandai momen penting dalam sejarah penerbangan dan mendorong kesadaran keselamatan yang lebih besar. Dibajak oleh perwakilan Front Populer untuk Pembebasan Palestina, ketiga pesawat ini diledakkan di depan pers dunia. Meskipun keamanan sudah ditingkatkan, teroris masih bisa naik ke pesawat. Untungnya, hal ini memang sangat jarang terjadi.
5. Faktor manusia lainnya
Sisa kerugian disebabkan oleh jenis kesalahan manusia lainnya. Mereka mungkin diberi wewenang oleh pengontrol lalu lintas udara, pengontrol lalu lintas udara, operator forklift, kapal tanker gas, atau teknisi pemeliharaan. Terkadang Anda harus bekerja dalam shift yang panjang, dan semua orang ini secara teoritis dapat membuat kesalahan besar.
Pada tahun 1990, kaca depan yang pecah di sebuah pesawat Inggris hampir merenggut nyawa kapten pesawat. Menurut Cabang Investigasi Kecelakaan Udara, hampir semuanya 90 baut kaca depan lebih kecil dari diameter yang dibutuhkan. Namun alih-alih dimintai pertanggungjawaban atas perbedaan antara baut dan lubang countersunk, sang insinyur Pemeliharaan, yang bertanggung jawab memasang kaca depan baru, menyalahkan countersink yang terlalu besar. Faktanya, kejadian ini diawali dengan tidak bisa tidur pada malam hari, dan karena sang insinyur sangat lelah, ia tidak dapat memasang kaca depan dengan benar.
Jatuhnya pesawat FlyDubai pada 19 Maret di Rostov-on-Don kemungkinan besar terjadi karena kesalahan pilot. Menurut data awal dari Komite Penerbangan Antar Negara Bagian, pesawat tersebut terhenti karena tindakan pilot “selama pendekatan masuk kembali.” Pilot memutuskan untuk meninggalkan pendaratan dan melanjutkan putaran lagi di ketinggian 220 m, saat itu pesawat dikendalikan dalam mode manual. Pilot memindahkan stabilizer pesawat ke posisi "menyelam", sebagai akibatnya pesawat mulai "turun dengan kuat".
Menurut statistik, faktor manusia menyumbang 80-84% dari kecelakaan pesawat, kegagalan peralatan menyumbang 12-14%, yang lainnya termasuk dalam “ lingkungan", termasuk "kondisi cuaca".
Namun, kesalahan pilot, yang oleh otoritas penerbangan dianggap sebagai penyebab kecelakaan, biasanya hanya terjadi jika dikaitkan dengan faktor lain.
“Setiap kejadian adalah inti dari kesalahan. Saat melakukan investigasi terhadap kecelakaan penerbangan, kesalahan yang terjadi pada berbagai tahapan diidentifikasi: pelatihan pilot, perawatan pesawat, penggunaan bahan bakar di bawah standar, kekurangan dalam layanan navigasi udara, dan poin lainnya,” catat Rafail, direktur kemitraan Keselamatan Penerbangan. program, ke Gazeta.Ru.Aptukov.
“Mereka bilang: itu adalah kesalahan kru, tapi semua orang diam tentang apa yang menyebabkan kesalahan ini. Ini adalah satu hal ketika semuanya baik-baik saja dengan kru dan tiba-tiba mereka melakukan kesalahan, dan hal lain adalah ketika peralatan atau infrastruktur bandara rusak karena sudah tua. Mereka tidak membicarakannya, mereka diam saja, lebih mudah menyalahkan kru. Apalagi jika awaknya meninggal,” kata pilot kelas satu, komandan A320 di Aeroflot Andrei Litvinov.
Kami berbicara dalam bahasa yang berbeda
Kini risiko semakin banyak disebabkan oleh faktor-faktor terkait. “Ini, pertama-tama, tingkat baru interaksi antara insinyur-teknisi dan komputer di dalam pesawat selama persiapan penerbangan, serta antara pilot dan komputer di dalam pesawat secara langsung dalam penerbangan. Sejumlah kecelakaan pesawat baru-baru ini hanya menegaskan hal ini. Di pesawat modern terdapat 50 hingga 80 “manajer elektronik”, dengan mempertimbangkan sistem utama dan cadangan,” jelas Boris Eliseev, anggota dewan Badan Transportasi Udara Federal, rektor Universitas Teknik Sipil Negeri Moskow. Penerbangan.
Dia mencatat bahwa 95% dari seluruh lalu lintas penumpang dilakukan dengan pesawat yang diproduksi di luar Rusia. " Komputer terpasang pesawat tersebut dilengkapi dengan penutup perangkat lunak. Keadaan ini saja sudah menciptakan risiko tambahan,” kata Eliseev, seraya menambahkan bahwa kita juga harus memikirkan sistem untuk mencegah serangan dunia maya terhadap pesawat terbang dan pusat kendali lalu lintas udara.
Aptukov mengatakan salah satu masalah utama dalam penerbangan adalah bahasa. Hal ini tidak hanya menyangkut pengetahuan yang seringkali kurang memuaskan dalam bahasa Inggris, tetapi juga perbedaan aturan. Misalnya, saat terbang di atas Rusia, pilot domestik berbicara bahasa Rusia, mengukur ketinggian dalam meter, dan kecepatan dalam kilometer. Namun, begitu Anda melintasi perbatasan, percakapan dilakukan dalam bahasa Inggris, kecepatan diukur dalam mil, dan ketinggian diukur dalam kaki.
“Pengukuran ketinggian di seluruh dunia dihitung dari permukaan laut, tetapi di negara kita - dari lapangan terbang. Semua ini sudah ada sejak zaman Soviet. Sekitar tahun 1992-1994, secara resmi terdapat 400 perbedaan antara standar dunia dan standar Rusia,” kata Aptukov, seraya menambahkan bahwa tragedi terkenal yang terjadi pada tahun 2002 di langit Jerman adalah kasus yang sama ketika alasannya adalah peraturan kita berbeda dengan peraturan dunia. .
“Pilot kami dilatih untuk secara ketat mengikuti rekomendasi personel darat dan petugas operator. Orang-orang Barat dididik dengan kepatuhan yang ketat terhadap indikasi yang diberikan oleh sistem di dalam pesawat,” kata Aptukov.
Hal ini sebagian besar menjelaskan jatuhnya pesawat di kawasan Danau Constance. Kemudian Tu-154 milik Bashkir Airlines dan sebuah pesawat kargo Boeing 757 bertabrakan di udara. milik perusahaan DHL. Akibat bencana tersebut, semua orang yang berada di kedua pesawat tersebut tewas - 71 orang, termasuk 52 anak-anak. Pengendali lalu lintas udara memberi perintah kepada Tu-154 untuk turun hanya kurang dari satu menit sebelum kecelakaan. Hampir pada detik yang sama, kedua sistem penghindaran tabrakan di dalam pesawat merespons. Sebuah suara komputer memerintahkan pilot pesawat kargo untuk turun dan kru Rusia untuk menambah ketinggian. Namun, kapten Tu-154 mengikuti instruksi dari operator, dan pilot pesawat kargo menjalankan perintah dari sistem di dalam pesawat.
Teknologi lebih sedikit mengalami kegagalan
Pesawat generasi terbaru jauh lebih andal dibandingkan, misalnya, seperempat abad yang lalu. “Beberapa revolusi telah terjadi - dalam navigasi, dalam desain pesawat terbang, dalam mesin. Penerbangan sipil terutama telah beralih dari sistem multi-mesin ke sistem bermesin ganda. Dapatkah Anda membayangkan apa artinya terbang di atas lautan, katakanlah, Moskow - Los Angeles dengan pesawat bermesin ganda? Sekalipun salah satu mesin mati, pesawat tersebut mampu terbang, tentu saja, kehilangan beberapa kualitas, namun tanpa kehilangan hal terpenting – kemampuan terbang dalam penerbangan terkendali,” kata Aptukov.
Namun, dalam sejarah penerbangan sipil ada kasus dimana awak kapal diturunkan oleh “burung besi”. Maka, pada bulan Maret 1997, sebuah pesawat An-24 yang terbang dari Stavropol menuju Trabzon, beberapa menit setelah lepas landas di ketinggian 6 ribu m, jatuh di udara dan jatuh di wilayah Karachay-Cherkessia. Ada sembilan awak dan 41 penumpang di dalamnya, semuanya tewas. Belakangan ternyata setahun sebelum bencana, pesawat ini, karena habis masa pakainya, dikeluarkan dari penerbangan di Afrika, tempat pesawat itu disewakan. Selama penerbangan di Afrika, beberapa struktur ekor hampir seluruhnya berkarat. Namun, di Stavropol, komisi operasional memperpanjang umur layanan pesawat. Setelah bencana dan penguraian kode “kotak hitam”, satu detail ditemukan. Kebocoran terjadi di kamar mandi pesawat yang terletak di bagian belakang, dan beberapa detik sebelum kecelakaan, salah satu penumpang masuk ke toilet dan membanting pintu. Setelah itu, pesawat mulai hancur.
Statistik menunjukkan bahwa sebagian besar kecelakaan penerbangan terjadi pada saat lepas landas atau mendarat, sangat jarang terjadi pada tingkat penerbangan. “Kalau menempuh dua tahapan ini, yang paling sulit adalah pendaratan. Meskipun bencana paling sensasional di dunia sedang meningkat,” kata Aptukov.
Memang bencana terbesar dari segi jumlah korban jiwa sepanjang sejarah penerbangan, belum termasuk serangan teroris di Amerika Serikat pada 11 September 2001, adalah tabrakan dua pesawat saat lepas landas. Tragedi itu terjadi pada 27 Maret 1977 di Tenerife, ketika dua Boeing 747 - dari maskapai Belanda KLM dan American Pan American - bertabrakan di landasan. Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya bencana ini: serangan teroris di bandara terdekat, aksen pengatur lalu lintas udara, kabut, kurangnya pengawasan locator di bandara, gangguan di udara, serta tindakan impulsif pilot KLM saat lepas landas. Akibat bencana ini, 583 orang meninggal dunia.
Tidak ada alasan untuk aerofobia
Meskipun tragedi udara sangat serius, secara statistik kemungkinan kematian di dalam pesawat masih rendah.
Menurut Asosiasi Transportasi Udara Internasional (IATA), tahun lalu dunia mengangkut 3,5 miliar orang dalam 37,6 juta penerbangan. Berdasarkan perhitungan Portal Keselamatan Penerbangan, selama ini telah terjadi 14 kecelakaan dengan pesawat besar (dirancang untuk mengangkut 14 penumpang atau lebih), yang mengakibatkan 186 orang meninggal dunia.
Statistik ini tidak mencakup dua kecelakaan besar yang terjadi pada pesawat Germanwings dan Kogalymavia, karena keduanya diklasifikasikan sebagai “tindakan campur tangan yang melanggar hukum yang disengaja”. Izinkan kami mengingatkan Anda bahwa dalam kasus pertama, penyebab tragedi itu adalah masalah mental pilot, yang kedua - aksi teroris. Seiring dengan bencana tersebut jumlah total jumlah kematian adalah 560 orang.
Patrick R.VAILETT
Hari ini Anda menyelesaikan empat penerbangan. Cuaca buruk menyelimuti wilayah Timur Laut dan penundaan penerbangan membuat Anda terlambat 90 menit dari jadwal. Saat Anda naik taksi ke FBO, Anda mendapat pesan bahwa penerbangan kelima telah ditambahkan ke penerbangan Anda yang seharusnya Anda berangkat 10 menit yang lalu.
Begitu Anda mematikan mesin, Anda meminta co-pilot menyiapkan kabin sementara Anda menuju FBO untuk memesan pengisian bahan bakar dan mengambil makanan untuk penumpang. Pada saat ternyata makanan telah diantar ke FBO lain, Anda bertemu dengan penumpang yang sudah menunjukkan tanda-tanda ketidaksabaran. Saatnya terbang! Penumpang utama, tanpa menunggu Anda memperkenalkan diri, dengan kesal mengingatkan Anda tentang waktu keberangkatan. Anda segera menutup pintu pesawat, naik ke kokpit, menyalakan mesin dan fokus pada taxi, mendapati diri Anda berada di ujung antrean panjang pesawat yang menunggu untuk lepas landas. Selama laporan pra-penerbangan, salah satu penumpang sudah mengganggu Anda dengan pertanyaan di mana menemukan pembuka botol. Kecepatan pengontrol lalu lintas udara mengeluarkan izin lepas landas hanya menambah ketegangan.
Hari sibuk lainnya dalam kehidupan bisnis penerbangan. Dan kita semua tahu bahwa perkembangan seperti itu menyebabkan kesalahan yang tidak menguntungkan, seperti lupa bagasi atau penyimpangan dari ketinggian yang ditentukan selama pola penerbangan kelima yang terkenal buruk keluar dari Teterboro (yang berisiko bertabrakan dengan pesawat yang mendarat di Bandara Internasional Newark). - Catatan ATO). Sebagian besar kesalahan ini bisa diatasi. Sebagian besar, tapi tidak semua.
Kecelakaan paling serius yang pernah terjadi dalam dunia penerbangan - tabrakan dua pesawat Boeing 747 dalam kabut di landasan pacu Bandara Tenerife (Kepulauan Canary) pada Maret 1977 - terkait langsung dengan masalah kurangnya waktu. Awak pesawat KLM khawatir harus kembali ke Amsterdam sebelum shift kerja mereka berakhir, dan kabut bisa menebal. PIC yang paling berpengalaman, kepala pilot KLM Jacob van Zanten, mendesak bawahannya: “Cepatlah, jika tidak, cuaca akan memburuk lagi, kali ini sepenuhnya.” Tabrakan berikutnya antara pesawat yang lepas landas dan Boeing 747 Pan American yang meluncur di landasan pacu merenggut nyawa 583 orang.
Studi Dewan Keselamatan Transportasi Nasional (NTSB) terhadap 37 kecelakaan besar maskapai penerbangan AS antara tahun 1978 dan 1990 menemukan bahwa lebih dari separuh pesawat yang terlibat terlambat atau terlambat dari jadwal sebelum penerbangan fatal tersebut terjadi. NTSB menyimpulkan: "Pilot harus diperingatkan bahwa ketika tekanan dan kecepatan meningkat agar tetap sesuai jadwal, kemungkinan membuat kesalahan dapat meningkat."
Dalam laporan "Faktor Manusia dan Inspeksi Pra-Penerbangan", yang diterbitkan pada tahun 1990 oleh Pusat Penelitian NASA-Ames, Earl Wiener, mantan pilot militer dan presiden Human Factors Society, berpendapat bahwa keinginan untuk tetap sesuai jadwal dengan segala cara menciptakan banyak kesalahan, mendorong kru untuk mengambil tindakan yang salah ketika pilot mencoba menyelesaikan pemeriksaan mesin sebelum penerbangan dengan cepat. Selain itu, upaya untuk menghemat waktu sering kali mengabaikan pemeriksaan ini; beberapa pilot mungkin melewatkan sebagian prosedur pemeriksaan.
Christopher Wickens mantan kepala Departemen Faktor Manusia di Universitas Illinois di Urbana-Champaign menemukan hubungan yang sangat jelas antara waktu reaksi dan tingkat kesalahan. Ketika pilot, karena kurangnya waktu, hanya melihat sekilas ke panel instrumen, keakuratan persepsi mereka berkurang, yang meningkatkan kemungkinan kesalahan. Selain itu, James Reason, seorang peneliti kesalahan manusia terkenal di dunia, menemukan bahwa kurangnya waktu meningkatkan kemungkinan terjadinya kesalahan sekitar 11 kali lipat. Jika kita mempertimbangkan faktor terpenting yang meningkatkan kemungkinan kesalahan manusia, maka ketergesaan akan menempati urutan kedua, kedua setelah ketidaktahuan umum terhadap tugas tersebut.
 |
Dalam tinjauan terhadap 250 laporan inspeksi pra-penerbangan ASRS, saya menemukan bahwa pelanggaran inspeksi pra-penerbangan karena keterbatasan waktu berada di urutan kedua setelah pelanggaran karena kurangnya perhatian atau multi-tasking.
Tidak ada keraguan bahwa ketergesaan pilot merupakan potensi bahaya yang harus dikendalikan dengan baik.
Menurut kumpulan laporan ASRS yang saya peroleh dari charter dan pilot bisnis, jadwal penerbangan yang sibuk tampaknya menjadi alasan utama untuk terburu-buru, karena tidak ada cukup waktu untuk melakukan semua operasi darat. Banyak laporan memberikan contoh bagaimana caranya alasan yang ada Terburu-buru diperparah dengan kondensasi lalu lintas dari layanan darat, yang biasanya terjadi pada saat kompetisi olahraga level tinggi atau di destinasi liburan populer pada musim yang sesuai. Pada saat seperti itu, layanan darat yang dipersiapkan sebelumnya untuk pekerjaan benar-benar bernilai emas.
Sebagian besar laporan menunjukkan bahwa pilot berada di bawah tekanan waktu karena beberapa alasan, khususnya karena masalah yang terkait dengan pelayanan penumpang, seperti keterlambatan, perubahan rute penerbangan atau jenis kargo yang diangkut, dan kelebihan bagasi.
Sistem kendali lalu lintas udara bertanggung jawab atas sekitar sepertiga dari semua insiden yang terjadi karena kurangnya waktu. Terkadang masalah muncul dari perubahan interval keberangkatan, permintaan lepas landas yang berpotongan, taksi cepat, izin yang disempurnakan, atau izin yang rumit yang memerlukan menghabiskan banyak waktu dengan kepala tertunduk untuk memprogram FMS (sistem manajemen penerbangan).
Konsekuensi dari kurangnya waktu dapat bervariasi, dan laporan sering kali menyoroti beberapa hal sekaligus. Misalnya, terkadang awak pesawat tidak mematuhi ketinggian yang ditentukan dalam pola keberangkatan, dan juga menemukan bahwa pada saat terburu-buru sebelum penerbangan, salah satu pesan operator tidak diperhatikan. Sehingga jumlah akibatnya melebihi 250 kejadian yang dicatat ASRS.
Dari semua akibat yang tidak diinginkan dari terburu-buru, yang paling umum adalah penyimpangan dari instruksi ATC. Seringkali hal ini berupa penyimpangan dari ketinggian target saat lepas landas. Dengan demikian, 57 dari 159 penyimpangan yang dicatat dari rekomendasi ATC termasuk pendakian yang salah, dan 38 - penyimpangan dari rute yang ditentukan.
Konsekuensi kedua yang paling tidak menyenangkan dari ketergesaan adalah studi yang ceroboh terhadap dokumentasi penerbangan yang relevan. Meskipun cukup umum, kekurangan ini dikaitkan dengan masalah operasional yang kritis, termasuk terbang di luar batasan MEL (Daftar Peralatan Minimum). Pelanggaran tersebut termasuk memasuki wilayah udara RVSM dengan autopilot yang tidak berfungsi atau merencanakan penerbangan ke bandara dengan landasan pacu yang tertutup es dan kontrol mundur diblokir. Hal ini juga mencakup studi dan penilaian yang kurang cermat terhadap kondisi cuaca di sepanjang rute dan di titik kedatangan, serta kemungkinan dampak badai petir, kilat, dan lapisan es pada penerbangan. Beberapa kesalahan dalam kategori ini melibatkan kru yang baru mengetahui setelah lepas landas bahwa kondisi cuaca di bandara tujuan berada di bawah cuaca minimum yang ditetapkan atau bahwa bandara ditutup untuk pertunjukan udara; atau ternyata landasan pacu yang direncanakan akan mendarat ditutup, dan tidak ada satupun awak kapal yang mau membaca NOTAM telegram sebelum pemberangkatan. Terakhir, perlu disebutkan insiden-insiden yang mana dokumentasi yang dikirim mengandung kesalahan - seperti nomor pesawat yang salah, berat dan keseimbangan yang salah, atau nama awak yang salah - yang tidak diketahui secara terburu-buru.
Kesalahan lain-lain termasuk lupa makanan di pesawat atau cangkir kopi, membersihkan pesawat karena lupa mengisi bahan bakar, atau, dalam beberapa kasus yang memalukan, mencoba lepas landas ketika landasan peluncuran masih terhubung ke pesawat. . Kesalahan lain yang dilakukan secara tergesa-gesa adalah kegagalan dalam menyetel penutup ke posisi lepas landas dan/atau penggunaan mode lepas landas yang salah, yang mengakibatkan perilaku pesawat yang tidak diinginkan saat lepas landas. Terlepas dari kenyataan bahwa tidak satu pun dari kesalahan ini, yang diakui oleh pilot sendiri, tidak menyebabkan tragedi, mereka cukup mampu menyebabkannya.
Banyak peserta survei melaporkan kesalahan, yang hasilnya baru terlihat jauh kemudian dibandingkan saat kesalahan tersebut dilakukan—sudah terjadi selama penerbangan. Yang paling umum adalah kru memprogram titik arah yang salah ke dalam FMS saat masih di darat; Para kru mengetahui kesalahan yang dilakukan hanya ketika mereka mendengar suara petugas operator: "Pesawat anu, ke mana Anda terbang?"
|
Fase penerbangan |
Jumlah pesawat |
Jumlah insiden |
|---|---|---|
| Persiapan sebelum penerbangan | ||
| Taksi | ||
| Lepas landas | ||
| Mendaki | ||
| Penerbangan kapal pesiar | ||
| Menolak | ||
| Mendekati | ||
| Pendaratan | ||
| Taksi | ||
| Pemeriksaan pasca penerbangan |
Setelah mempelajari kesalahan yang dilakukan awak pesawat, Loukia Loukopoulos, spesialis penerbangan Angkatan Laut, dan Kay Dismukes, peneliti senior di Human Factors Research Group di Ames, menyadari bahwa sebagian besar tugas dalam penerbangan dilakukan secara berurutan, artinya satu tugas selalu mengikuti tugas lainnya. Misalnya, peralihan mesin ke mode lepas landas disertai dengan pengendaliannya menggunakan sensor.
Sebaliknya, persiapan sebelum penerbangan tidak memiliki urutan tindakan dan tugas yang jelas. Dengan demikian, makanan bisa sampai ke kapal bersamaan dengan pengiriman bahan bakar. Pada saat yang sama, mungkin perlu untuk memeriksa data cuaca terkini, mengubah rencana penerbangan, segera menyelesaikan masalah pengambilan bahan bakar tambahan jika ada kemungkinan penundaan transit, menghubungi spesialis kontrol pemeliharaan mengenai penerapannya, mendiskusikan Pembatasan MEL dengan kepala pilot, dll. Semua peristiwa ini terjadi berulang kali dalam cara yang benar-benar kacau, dan ketidakpastiannya sangat menentukan terjadinya kurangnya waktu.
Mengembangkan serangkaian tindakan standar untuk menentukan peringkat tugas-tugas tersebut dan menetapkan prioritas dengan benar adalah tugas yang hampir mustahil; Sebagaimana dicatat oleh Drs. Loukopoulos dan Dr. Dismukes, sangat jarang satu masalah yang muncul selama persiapan pra-penerbangan memerlukan penyelesaian masalah lain terlebih dahulu. Keadaan ini sangat berkontribusi terhadap terjadinya kesalahan.
Staf Battelle Institute McElhetton dan Drew mengemukakan alasan lain mengapa kesalahan lebih sering terjadi selama persiapan pra-penerbangan; menurut mereka, pembagian kru yang harus disalahkan. "Selama penerbangan, para kru duduk di kabin yang sama dan memiliki komunikasi tak terbatas satu sama lain; orang-orang dekat satu sama lain dan dapat dengan mudah melakukan kontak. Hal ini memfasilitasi praktik manajemen sumber daya kru (CRM)," catat mereka. Namun, selama persiapan pra-penerbangan, isolasi fisik anggota kru satu sama lain dan pengalihan perhatian mereka ke berbagai sumber informasi eksternal yang terus berubah dapat mengurangi intensitas dan efektivitas komunikasi antarpribadi." Selain itu, McElhetton dan Drew mencatat bahwa gangguan eksternal dan ketakutan terlambat dari jadwal secara signifikan mempengaruhi kru untuk melakukan kesalahan, yang paling terlihat selama persiapan pra-penerbangan.
Para kru yang menyampaikan laporan yang termasuk dalam sampel mengakui dalam 176 kasus bahwa mereka telah melakukan kesalahan saat mengarahkan pesawat ke landasan, dengan 78 di antaranya secara langsung menyebabkan pesawat berada dalam kondisi yang tidak diinginkan. Omong-omong, beberapa kesalahan yang dilakukan berpotensi menyebabkan insiden yang sangat serius di landasan.
Seperti disebutkan sebelumnya, sebagian besar kru tidak hanya melakukan satu kesalahan, tetapi beberapa kesalahan (rata-rata 2,3 kesalahan per kru), dan dalam beberapa kasus jumlah kesalahan mencapai lima. Ada hubungan yang jelas: semakin banyak kru yang terburu-buru, semakin banyak kesalahan yang mereka buat.
Dalam 64% dari 125 laporan yang dianalisis McElhetton dan Drew, “kecenderungan mental atau emosional untuk terburu-buru” ditemukan sebagai penyebab utama kesalahan. Penulis penelitian lebih lanjut mencatat bahwa awak pesawat sering kali membiarkan diri mereka menyerah pada tekanan dari operator perusahaan, layanan darat dan personel teknis atau agen yang bekerja dengan penumpang; pada gilirannya, orang-orang ini sendiri tunduk pada berbagai tekanan eksternal yang bertujuan untuk menyelesaikan semua operasi pra-penerbangan dan dalam penerbangan secara tepat waktu.
Jadi, sekarang kita sudah mengetahui musuh utama kita, saran apa yang bisa kita berikan kepada kru agar bisa mengatasi masalah ini dengan lebih baik? Dalam studi mereka, McElhetton dan Drew merekomendasikan agar maskapai penerbangan membuat operasi pra-penerbangan lebih terstruktur. Namun, jika menyangkut bisnis penerbangan, cukup sulit untuk menerapkan rekomendasi ini.
Tentu saja, yang terbaik adalah tidak menyerah pada tergesa-gesa, meskipun cukup sulit untuk bekerja dengan mantap dan metodis ketika bos besar terlambat datang ke pesawat dan menuntut agar pesawat segera lepas landas! Faktanya, banyak pilot yang melaporkan ke ASRS merasa bahwa jika mereka tidak segera menyiapkan makan siangnya, pekerjaan mereka akan terancam. Meskipun awak maskapai penerbangan terhindar dari tekanan dari penumpang berkat peraturan serikat pekerja dan pintu kokpit yang tertutup, pilot bisnis umumnya tidak memiliki perlindungan dalam hal ini. Pilot ambulans udara mengalami hal yang paling buruk, karena mereka tahu bahwa nyawa seseorang bergantung pada kecepatan tindakan mereka.
Rekomendasi lainnya yang dikembangkan berdasarkan hasil studi oleh perwakilan Battelle Institute jauh lebih mudah diterapkan dalam penerbangan bisnis. Hal ini termasuk terus-menerus mewaspadai kemungkinan sindrom terburu-buru selama persiapan sebelum penerbangan dan saat meluncur ke landasan pacu. Pilot harus sangat berhati-hati jika mereka berada di bawah tekanan waktu selama tahapan ini. Dalam situasi seperti ini, mereka harus mempunyai cukup waktu untuk menilai kembali tindakan mereka dan memprioritaskan tugas. Kru harus menerapkan teknik manajemen hubungan yang baik untuk mencegah potensi kesalahan dengan secara ketat mematuhi prosedur pemeriksaan selama persiapan pra-penerbangan dan meluncur ke landasan. Pekerjaan yang berkaitan dengan dokumentasi dan operasi tidak penting lainnya harus dilakukan pada tahap pekerjaan yang tidak terlalu sibuk.
Semua penelitian menunjukkan kesimpulan yang sangat jelas: ketika kita sedang terburu-buru, kita cenderung melakukan kesalahan. Seiring dengan semakin terbatasnya waktu dalam penerbangan akhir-akhir ini, ketergesaan yang tidak semestinya merupakan ancaman yang memerlukan pertimbangan cermat oleh pilot, atasannya, dan manajer operasi penerbangan.
Bagiku, menurutku begitu versi serangan teroris kemungkinan besar karena satu-satunya alasan Lubyanka segera dan segera menutupi setiap mulut yang melapor kepadanya. Dan mereka semua dengan suara bulat dan percaya diri menyangkal versi ini. Bagaimana Anda bisa menyangkal, dan bahkan dengan percaya diri, jika tidak ada kotak hitam?
Sebenarnya, kotak-kotak ini dapat “muncul” di depan umum hanya dalam satu kasus – jika mereka menolak versi ini. Namun jika mereka mengonfirmasinya, maka dijamin “tidak akan ditemukan”. Bukan suatu kebetulan jika seluruh kawasan, bahkan garis pantai, diblokir oleh aparat keamanan. Opsi perantara - Lubyanka akan menyatakan bahwa kotak-kotak itu telah ditemukan dan mereka mengonfirmasi salah satu versi resmi. Tetapi kotak-kotak ini tidak akan diperlihatkan kepada siapa pun.
Nah, ini dia, baca:
Perekam Tu-154 didekripsi: kesalahan uji coba dikonfirmasi
Percakapan terputus ketika salah satu pilot berseru: "Flaps, jalang!" Dan kemudian terdengar teriakan: “Komandan, kita terjatuh!”
Kementerian Pertahanan Rusia melakukan analisis awal terhadap rekaman salah satu perekam penerbangan pesawat Tu-154 yang jatuh di Laut Hitam dekat Sochi pada hari Minggu. Temuan ini mengkonfirmasi versi kesalahan pilot. Interfax melaporkan hal ini dengan mengacu pada sumber.
“Analisis awal pembacaan perekam telah selesai. Hal ini memungkinkan kami untuk menyimpulkan bahwa versi bencana yang terkait dengan kesalahan dalam uji coba pesawat adalah sebuah prioritas,” kata lawan bicara badan tersebut.
Dia tidak merinci terkait rekaman kotak hitam tersebut.
Sesaat sebelum ini, sumber agensi lain melaporkan bahwa pesawat tersebut, menurut data awal, jatuh karena “macet” dengan daya angkat sayap yang tidak mencukupi untuk lepas landas.
Menurutnya, flap Tu-154 tidak terkoordinasi, akibatnya gaya angkat hilang, dan kecepatan tidak mencukupi untuk mencapai ketinggian. Untuk alasan apa penutup tersebut mungkin bekerja secara tidak normal, belum diketahui.
Belum ada konfirmasi atau sanggahan resmi terhadap versi ini.
“Percakapan disela oleh salah satu pilot yang berseru: “Flaps, jalang!” Dan kemudian terdengar teriakan: “Komandan, kami terjatuh!” kata sumber tersebut.
Sebuah pesawat Tu-154 Kementerian Pertahanan Rusia jatuh pada pagi hari tanggal 25 Desember di Laut Hitam, dekat Sochi. Di dalamnya terdapat personel militer Rusia, jurnalis dari saluran pro-Kremlin, artis, serta Elizaveta Glinka (Dokter Lisa), kepala Fair Aid Foundation, yang secara ilegal menyelundupkan anak-anak dari Donbass yang diduduki ke Rusia.
Pesawat itu menuju ke Suriah, tempat para artis Ensemble Lagu dan Tari Angkatan Darat Rusia berencana mengadakan konser Tahun Baru untuk kontingen militer Rusia.
Ada 92 orang di dalamnya. Menurut data resmi, mereka semua meninggal.
Investigasi sedang mempertimbangkan beberapa versi kecelakaan pesawat, termasuk kerusakan teknis dan kesalahan manusia. Versi serangan teroris ini dinilai tidak mungkin terjadi.
Saya tidak tahu tentang Anda, tapi saya kewalahan dengan “informasi” ini untuk mengonfirmasi bahwa itu adalah serangan teroris.
Dan saya bisa membayangkan bagaimana Lubyanka kini tergeletak di kaki Pentagon, sehingga hasil pengintaian luar angkasa tidak dipublikasikan! Anda bisa menawar banyak...
Tapi inilah yang menarik bagi saya. Apa yang akan mereka lakukan jika Amerika menunggu sampai mereka terjebak dalam omong kosong mereka dengan perekam, dan kemudian mengambil dan mempublikasikan gambar satelit? Ini akan menyenangkan!