rumah » Pendidikan » Riwayat kasus kolelitiasis akibat pembedahan. Kolelitiasis, kolesistitis kalkulus kronis

Riwayat kasus kolelitiasis akibat pembedahan. Kolelitiasis, kolesistitis kalkulus kronis

Kolelitiasis dikenal sejak zaman dahulu kala. Batu empedu digunakan untuk meramal dan sebagai perhiasan. Dokter besar kuno Galen (Cl. Galenus) menemukan batu empedu selama otopsi mayat. Menyebutkan kolelitiasis ditemukan dalam tulisan para dokter Renaisans. Pada tahun 1341, Gentile da Foligno di Padua, saat membalsem jenazah seorang wanita bangsawan, menemukan kantong empedu besar di lehernya. batu hijau. Pada paruh kedua abad ke-15, dokter terkenal Florentine Antonio Benevieni, saat mengautopsi mayat seorang wanita yang telah lama menderita serangan kolik hepatik, ditemukan di kantong empedu batu hitam seukuran kacang. Pada tahun 1546, Vesalius (Andrea Vesalius) melaporkan ditemukannya batu empedu pada saat otopsi dua mayat laki-laki.

Perkembangan anatomi pada abad 16 - 17 berkontribusi pada studi penyakit hati dan kandung empedu. Selama periode ini, batu empedu menjadi temuan yang cukup umum dan dijelaskan oleh banyak penulis.

Koledokolitiasis, sejauh yang dapat kami pastikan, pertama kali dijelaskan oleh dokter Nuremberg V. Coiter pada tahun 1573. Dokter Perancis J. Fernel (1574) menggambarkan gambaran klinis kolelitiasis dan menetapkan hubungannya dengan penyakit kuning. Kajian kimia batu empedu pertama kali dilakukan oleh S. Galeati (1746).

Temuan, pemikiran dan pernyataan terpilih tentang kolelitiasis, terkandung dalam karya-karya berbagai penulis abad 16 - 18, dirangkum dan dikembangkan oleh Albrecht Haller (A. Haller) dalam karya terkenalnya “Opuscula pathologica” (1755) dan “Elementa Physiologiae corporis humani” (1757 - 1766) . A. Haller menunjukkan bahwa batu empedu tidak hanya terjadi pada manusia, tetapi juga pada kuda, babi, sapi, marmut, monyet dan hewan lainnya. Dia membagi semua batu empedu menjadi dua kelas: 1) batu besar berbentuk telur, seringkali tunggal, terdiri dari “zat kuning tidak berasa yang, jika dipanaskan, akan meleleh dan dapat terbakar,” dan 2) lebih kecil, berwarna gelap, beraneka segi, yang sering ditemukan tidak hanya di kandung kemih, tapi juga di saluran empedu. Dengan demikian, klasifikasi batu empedu yang disederhanakan yang tersebar luas, membaginya menjadi batu kolesterol dan batu pigmen, dibenarkan oleh A. Haller. Ia juga dikreditkan dengan penggunaan metode statistik dalam studi kolelitiasis. Setelah melakukan 230 pemeriksaan patologis di Göttingen, ia menemukan batu empedu pada 13 pasien. A. Haller menekankan perlunya kajian lebih lanjut mengenai gambaran klinis dan pengobatan penyakit batu empedu.

2 tahun setelah penerbitan "Opuscula pathologica", monografi pertama yang sepenuhnya ditujukan untuk klinik dan pengobatan penyakit batu empedu muncul - "Sebuah risalah tentang batu empedu" (London, 1757). Penulisnya adalah dokter Inggris T. Soe. Dia memberi dorongan pada banyak penelitian tentang komposisi batu empedu dan metode pembubarannya.

Salah satu karya pertama adalah disertasi (1775) dari dokter Jena V. Conradi. Setelah memeriksa secara mikroskopis dan kimia 150 batu empedu yang dikeluarkan dari kantong empedu seorang wanita yang meninggal pada usia 20 tahun, ia menemukan bahwa batu tersebut terdiri dari kristal putih memanjang. Selama penelitian, ditemukan bahwa batu paling mudah larut dalam alkohol anggur yang mendidih.

Pada tahun yang sama, karya peneliti Perancis Poulletier de la Salle diterbitkan, yang menemukan “zat seperti garam” di batu empedu, yang diwakili oleh pelat tipis berwarna keperakan. Beginilah cara kolesterol ditemukan di batu empedu. Selanjutnya, kristal zat “lilin” pada batu empedu ditemukan oleh Vicq d'Azyr (1779), N. Delius (1782), A. Fourcroy (1789) dan sejumlah peneliti lain di Jerman dan Perancis. ditemukan di batu empedu jauh sebelum penerbitan karya M. - E. Chevreul pada tahun 1814, yang oleh beberapa penulis dikaitkan dengan kehormatan atas penemuannya. Kelebihan M. - E. Chevreul adalah studi yang mendetail sifat kimia kolesterol. Mereka juga mengusulkan nama "kolesterol" (dari kata Yunani "chole" - empedu dan "stereos" - padat, keras).

Pada tahun 1824, kolesterol juga diisolasi dari empedu secara mandiri oleh M.-E. Chevreul dan L.Gmelin. Pada pertengahan abad ke-19, muncul teori tentang asal usul batu empedu. Sejak awal, dengan segala keragaman pandangan berbagai penulis, dua arah utama dapat dibedakan. Pendukung salah satunya melihat penyebab penyakit batu empedu pada kondisi hati yang tidak normal, yang menghasilkan empedu yang berubah secara patologis, yang menyebabkan pengendapan empedu yang padat. komponen. Perwakilan dari arah lain menganggap perubahan patologis (peradangan, stasis) pada kantong empedu sebagai penyebab penyakit.

Pendiri arahan pertama ini adalah dokter Inggris J. Thudichum, yang mengemukakan bahwa dasar-dasar batu terbentuk karena penebalan empedu yang berubah secara patologis di saluran empedu intrahepatik.

Pada saat yang sama, karya Cl muncul. Bernard yang mempunyai pengaruh besar terhadap perkembangan ilmu pengetahuan tentang fisiologi dan patologi hati. Studinya tentang metabolisme karbohidrat, penemuan glikogen di hati, dan konsep hati sebagai “laboratorium kimia pusat tubuh” sepenuhnya membalikkan gagasan tentang fungsinya yang ada pada saat itu. Kl. Bernard tidak mempelajari batu empedu dan kolelitiasis, tetapi tidak diragukan lagi dipengaruhi oleh idenya pada tahun 1882 Ch. Bouchard mengemukakan teori tentang gangguan metabolisme sebagai penyebab penyakit ini. Diungkapkan oleh J. Thudichum dan Ch. Pendapat Bouchard dikembangkan lebih lanjut dalam karya J. Boisen (1900), A. Chauffard (1922), T. Rovsing (1923).

Kelompok teori kedua, yang menganggap perubahan patologis pada kandung empedu sebagai penyebab batu empedu, dikaitkan dengan munculnya buku “Mikrogeologie” (Berlin, 1856), yang penulisnya adalah M. Helmsbach. Menurutnya, “radang selaput lendir hidung” pada selaput lendir kandung empedu menyebabkan deskuamasi epitel dan pembentukan gumpalan lendir, di mana, sebagai akibat dari stagnasi empedu, bagian-bagian penyusunnya yang padat rontok.

Pentingnya perubahan inflamasi dan infeksi dalam patogenesis kolelitiasis telah dikemukakan secara terkenal kuliah klinis(1887 - 1888) S. P. Botkin: "... Ada gagasan tentang keberadaan, mungkin, lima atau enam spesies mikroorganisme ini, yang kehidupannya menghasilkan senyawa kimia yang mengubah zat yang ditemukan dalam empedu menjadi bentuk larut , menjadi tidak larut, rontok dan kemudian mengendap dengan keteraturan tertentu, memberikan pola pada batu." Belakangan, V. Naunyn (1892), berdasarkan pencapaian mikrobiologi pada masa itu, mempelajari secara rinci peran infeksi dalam terjadinya perubahan inflamasi pada dinding kandung empedu yang berujung pada pembentukan batu empedu.

Gambaran klinis kolelitiasis dan pengalaman pengobatan yang dikumpulkan pada saat itu tercermin dalam karya J. Cruveillier, S. P. Botkin dan dokter terkemuka lainnya pada abad ke-19. Pada awal abad ke-20, muncul karya-karya fundamental L. Aschoff dan murid-muridnya. Selain mempelajari secara rinci struktur batu empedu, membandingkan data yang diperoleh dengan data klinis berdasarkan jumlah besar Pengamatan, L. Aschoff mengembangkan teori gangguan metabolisme sebagai penyebab penyakit kolelitiasis. Ia juga mengemukakan konsep “kandung empedu stagnan”. Belakangan, teori pembentukan batu digeneralisasikan dalam karya P.K.Berezkin (1931), mahasiswa S.P.Fedorov. Perawatan bedah kolelitiasis mulai dilakukan secara sistematis pada paruh kedua abad ke-19, setelah berkembangnya metode aseptik dan antiseptik. Namun, upaya individu untuk melakukan intervensi bedah pada kantong empedu, yang berani pada masanya, telah dilakukan sebelumnya. Penyebutan pertama tentang intervensi bedah untuk abses hati, sejauh yang dapat kami pastikan, terdapat dalam karya Celsus (paruh pertama abad ke-1 M), yang melakukan otopsi. Ada kemungkinan abses merupakan komplikasi penyakit batu empedu.

Sedikit yang diketahui (setidaknya dalam literatur dalam negeri kami tidak menemukan penyebutan hal ini) bahwa pendiri fisika eksperimental Galileo Galilei juga berkontribusi pada intervensi bedah pertama pada kantong empedu dalam sebuah eksperimen. Sagredo, salah satu tokoh dalam Dialog Galileo, mengungkapkan gagasan berikut: untuk memahami fungsi dan pentingnya suatu organ bagi tubuh, misalnya kandung empedu atau limpa, harus diangkat dan dilihat perubahan apa yang akan terjadi. Karya Galileo Galilei mendorong dokter Florentine G. Zambeccari untuk melakukan kolesistektomi dalam percobaan pada seekor anjing. O. Zambeccari membuktikan bahwa empedu diproduksi bukan oleh kandung empedu, seperti yang diklaim beberapa ahli anatomi saat itu, tetapi oleh hati. Dia melaporkan hasil penelitian tersebut pada tahun 1680. Kemudian, kolesistektomi eksperimental dilakukan oleh Herlin (1767).

Di klinik, operasi pertama pada kantong empedu dilakukan oleh J.-L. Petit pada tahun 1735. Ia merekomendasikan dilakukannya kolesistostomi dalam dua tahap, pertama mencapai penyatuan kandung empedu dengan dinding perut.

Kolesistostomi simultan pertama dengan pengangkatan batu dilakukan oleh J. Bobbs pada tahun 1867. Selama laparotomi yang dilakukan untuk dugaan tumor, ia menemukan kandung empedu berisi batu, membukanya dan mengeluarkan batu.

Pada tahun 1881, W. Halsted melakukan kolesistotomi pada ibunya di malam hari. Dengan mengeluarkan batu dari kandung empedu, dia memperpanjang umurnya hingga 2 tahun.

Namun, tanggal dimulainya operasi kandung empedu masih harus dianggap tahun 1882, ketika S. Langenbuch melakukan kolesistektomi pertama.

Di Rusia, kolesistotomi pertama dilakukan oleh E.V. Pavlov pada tahun 1884, dan kolesistostomi oleh N.V. Sklifosovsky pada tahun 1890. N.D. Monastyrsky adalah orang pertama di Rusia yang melakukan kolesistoenterostomi pada tahun 1887. Kolesistektomi pertama dilakukan pada tahun 1889 oleh Yu.F.Kosinsky. Kemudian, kolesistektomi dilakukan oleh V. Maklakovsky (1890), A. R. Werner (1893), A. F. Kablukov (1895), A. A. Troyanov (1986), P. I. Dyakonov (1898), dll.

Kontribusi besar terhadap pengembangan bedah kandung empedu dan saluran empedu dibuat oleh S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov, dan di luar negeri oleh N. Kehr, W. Mauo, Th. Kocher dan sejumlah ahli bedah lainnya.

Ke mana saya harus pergi jika ada masalah ini?

Kolelitiasis - Yu.M. Dederer, N.P. Krylova, G.G. Ustinov

Diagnosa klinis:

Dasar: Kolelitiasis, kolesistopankreatitis kronis, eksaserbasi.

Terkait: Penyakit jantung koroner: Angina pektoris stabil grade 2-3, kegagalan peredaran darah grade 2a, kardiosklerosis aterosklerotik, hipertensi grade 2, obesitas grade 2.

KELUHAN

Pada saat pemeriksaan, pasien mengeluhkan rasa berat pada hipokondrium kanan, lemas, kelelahan meningkat, berkeringat, sakit kepala, pusing, dan sesak napas saat istirahat.

Pada saat masuk, pasien mengeluhkan rasa berat pada hipokondrium kanan setelah makan makanan berlemak dan pedas, lemas, mudah lelah, dan pusing.

Anamnesa MORBI

Dia menganggap dirinya sakit selama empat puluh tahun, di mana dia telah mencatat serangan nyeri di daerah hipokondrium kanan dengan frekuensi yang bervariasi, yang dia kaitkan dengan kesalahan pola makan (makan gorengan dan makanan berlemak). Rasa sakitnya terasa sakit. Selama serangan yang menyakitkan, pasien meminum festal, no-shpu dan cinorizine. Saya mengunjungi klinik yang merekomendasikan diet lembut. Pada bulan September 1988, dia dirawat di rumah sakit karena kolesistopankreatitis akut. Perawatan konservatif pun dilakukan.

Permulaan serangan yang sebenarnya bersifat akut. Pasien mengasosiasikan timbulnya serangan dengan pelanggaran pola makan (makan makanan berlemak, gorengan). Pada malam hari, pasien merasa berat dan pegal-pegal, nyeri mengganggu pada hipokondrium kanan. Pasien juga merasa mual. Pada malam hari, rasa mual disertai muntah berulang kali. Minum obat - tidak berpengaruh. Pagi harinya pasien menelepon ambulans, dan dibawa ke rumah sakit.

Anamnesa VITAE

Lahir di Leningrad pada tahun 1934. Satu-satunya anak di keluarga. Dia tumbuh dan berkembang secara normal. Dia belajar di sekolah teknik sinematografi. Setelah lulus kuliah dan hingga pensiun, ia bekerja di bidang keahliannya sebagai operator foto. Tidak ada bahaya pekerjaan.

Penyakit yang dideritanya antara lain: masuk angin, cacar air, dan menderita hipertensi stadium 2. Tidak ada stroke atau serangan jantung. Menyangkal virus hepatitis, penyakit menular seksual, TBC.

Operasi yang dilakukan: reseksi 2/3 lambung (tukak lambung berlubang) - 1987, ooforektomi - 1981.

Tidak ada suntikan atau transfusi darah selama 6 bulan terakhir. Menolak kontak dengan pasien menular. Saya belum pernah bepergian ke luar St. Petersburg. Anamnesis emosional dan neuropsikik tidak terbebani. Riwayat ginekologi: haid sejak umur 15 tahun tidak nyeri, sedang, menopause terjadi pada umur 53 tahun, tidak ada kelahiran. Kehamilan – 6, keguguran – 6. Kebiasaan buruk– merokok (1 bungkus per hari). Riwayat alergi jelas, tidak ada intoleransi obat. Keturunan diperparah di pihak ayah - sakit maag. Riwayat asuransi: pensiunan. Tinggal sendirian, di apartemen terpisah. Tidak punya anak. Makan dengan memuaskan udara segar sering terjadi.

Inspeksi umum:

Kondisinya sedang, posisi di tempat tidur dipaksakan, dalam posisi miring. Kesadarannya jelas.

Suhu tubuh 36,5 C.

Kulit merah muda pucat, elastis. Kelembapan tetap terjaga. Kuku dan rambut tidak berubah.

Turgor jaringan sedikit berkurang.

Selaput lendir dan sklera terlihat bersih, warna normal, tidak ada ruam, lembab terjaga.

Peningkatan lapisan lemak subkutan , tersebar tidak merata. Pada palpasi tidak menimbulkan rasa sakit, tidak ada pembengkakan pada kaki. Dalam posisi horizontal yang konstan, mereka praktis tidak terbentuk.

Kelenjar getah bening perifer :

Oksipital, postauricular, submandibular, submental, serviks anterior, serviks posterior, supraklavikula, subklavia, kubital, poplitea - tidak teraba. Daerah aksila, inguinal, submandibular teraba: tunggal, 7-8 mm, elastis, tidak nyeri, tidak menyatu pada kulit dan jaringan sekitarnya. Kulit di atasnya tidak berubah.

Sistem otot berkembang cukup, merata, simetris. Tonus otot dipertahankan, kekuatan sedikit berkurang. Pada palpasi otot tidak nyeri, tidak ditemukan pemadatan. Bentuk kepala, dada, tulang belakang dan anggota badan normal.

Tulang tidak nyeri pada palpasi dan perkusi. Bentuknya tidak berubah.

Sendi konfigurasi normal, kulit di atasnya tidak berubah.

Gerakan aktif dan pasif pada persendian - penuh, tidak menimbulkan rasa sakit, tanpa berderak. Kulit di atas persendian tidak berubah.

Bentuk dada normal, simetris. Pergerakan dada saat bernafas seragam. Pernafasan dengan kedalaman sedang. Jumlah napas per menit adalah 38, ritmenya benar. Jenis pernapasan: campuran. Sesak napas saat istirahat.

Dada pada palpasi tanpa rasa sakit.

Data perkusi komparatif :

suara perkusi berbentuk kotak, sama pada bagian dada yang simetris.

Data dari perkusi topografi paru-paru:

Ekskursi tepi bawah paru-paru:

Garis

S PR

A B A

S L E

B A

sambil menghirup

saat pernafasan

sambil menghirup

saat pernafasan

Aksila anterior

Aksila tengah

Aksila posterior

2 cm

Auskultasi paru-paru : sesak napas, mengi kering di seluruh permukaan paru.

Bronkofoni - diawetkan di seluruh bagian bronkus.

Organ peredaran darah:

Dada di atas area jantung tidak berubah bentuk. Ketukan puncak tidak terdeteksi. Tidak ada denyut patologis pembuluh darah di leher dan epigastrium. Tidak ditemukan jaringan vena pada dada dan perut.

Detak - 88 denyut per menit, berirama, pengisian memuaskan, tegang, sinkron pada kedua tangan. Tidak ada defisit denyut nadi.

Batasan hati : di sebelah kanan - di sepanjang tepi kanan tulang dada, di sebelah kiri - 3 cm ke luar dari garis midklavikula, di atas - di sepanjang tulang rusuk ke-2.

Nada berirama, teredam. Aksen nada kedua terdengar di arteri pulmonalis. Di puncak, terdengar murmur sistolik, yang tidak terdengar di mana pun.

Pulsasi arteri perifer diselamatkan.

Tekanan arteri :

Organ pencernaan:

Mukosa mulut basah, warnanya merah muda pucat, mengkilat.

Bahasa pucat Warna merah jambu, lembab, tanpa plak, tanpa borok atau retak.

gusi warna merah muda pucat, tanpa perubahan patologis.

Zev tenang, tidak ada gangguan dispepsia pada saat pengawasan.

Perut simetris, berbentuk bulat, bengkak, terlibat dalam pernapasan, tidak terlihat gerak peristaltik.

Palpasi indikatif superfisial: Perut terasa nyeri di hipokondrium kanan. Pada palpasi, sekum, kolon transversum, dan kolon sigmoid merupakan tali elastis yang tidak nyeri.

Gejala iritasi peritoneum negatif.

Dengan menggunakan metode auskultasi auskultasi, diketahui bahwa tepi bawah lambung berada 4 cm di atas pusar.

Tepi bawah hati teraba di sepanjang tepi lengkung kosta, halus, elastis, nyeri. Kantung empedu tidak teraba. Gejala Ortner-Grekov negatif, gejala Mussi-Georgievsky negatif.

Dimensi hati menurut Kurlov: kanan - 11 cm, tengah - 10 cm,

miring - 9 cm.

Limpa tidak teraba. Ukuran limpa. terungkap dengan perkusi: memanjang - 10 cm, melintang - 8 cm Fungsi fisiologis - tidak ada tinja sejak 23.03.

Sistem saluran kencing:

Buang air kecil teratur dan tidak menimbulkan rasa sakit.

Ginjal tidak teraba pada kedua sisi.

Gejala effleurage (Pasternatsky) negatif pada kedua sisi.

Dasar Kandung kemih tidak teraba. Rasa sakit di sepanjang jalan ureter tidak teridentifikasi.

Status neurologis:

Kecerdasan dan emosi sesuai dengan usia. Berdasarkan pemeriksaan, tidak ada patologi saraf kranial yang teridentifikasi.

Refleks fisiologis:

refleks perut (atas, tengah, bawah) - ada;

Sistem endokrin:

Proporsi batang tubuh dan anggota badan sesuai dengan usia.

Tidak ada exophthalmos atau gejala mata lainnya.

DIAGNOSA AWAL

Berdasarkan:

Pasien mengeluh berat, nyeri pada hipokondrium kanan, mual, dan muntah tunggal.
Data riwayat kesehatan (munculnya nyeri secara berkala setelah kesalahan pola makan, rasa berat, nyeri pegal pada hipokondrium kanan)
Data pemeriksaan objektif pasien:

Nyeri pada palpasi di hipokondrium kanan

Diagnosa awal:

RENCANA INVESTIGASI TAMBAHAN

SAYA. Metode laboratorium

Analisis darah umum.

Tujuan penunjukan adalah untuk menentukan tingkat aktivitas reaksi inflamasi tubuh, untuk menyingkirkan patologi yang menyertai (anemia)

Hasil yang diharapkan adalah normal, kemungkinan leukositosis neutrofilik sedang tanpa perubahan formula, sedikit peningkatan ESR.

Tes darah biokimia.

Tujuan penunjukan adalah untuk menyingkirkan komplikasi berupa penyakit kuning obstruktif dan kerusakan hati.

Hasil yang diharapkan: Kemungkinan peningkatan kadar bilirubin serum, terutama karena bilirubin langsung.

Analisis urin umum.

Tujuan dari resep ini adalah untuk mengecualikan patologi yang menyertai dari organ ekskresi.

Hasil yang diharapkan – Kemungkinan manifestasi sindrom keracunan.

II. Metode instrumental

USG organ rongga perut

Tujuan penunjukan – Penentuan perubahan morfologi pada kandung empedu, penentuan keberadaan dan lokalisasi batu pada saluran empedu, penentuan perubahan lumen saluran empedu intra dan ekstrahepatik, identifikasi perubahan pada hati dan pankreas.

Hasil yang diharapkan – Identifikasi perubahan karakteristik kolelitiasis dan kolesistitis kalsifikasi akut.

Jika informasi USG tidak mencukupi, mungkin ada indikasi untuk pemeriksaan rontgen.

Tujuan penunjukan adalah untuk menentukan tingkat keparahan patologi jantung yang terjadi bersamaan.

Hasil yang diharapkan – Identifikasi perubahan karakteristik hipertensi.

Tujuan penunjukan – Penentuan tingkat keparahan patologi organ saluran pencernaan(perut, duodenum).

HASIL METODE PENYIDIKAN TAMBAHAN

Tes darah umum

Kesimpulan: kita dapat memikirkan adanya proses inflamasi (leukositosis dan peningkatan LED).

Pemeriksaan serum darah 27/03/01.

Analisis urin umum 23.03.01.

Kesimpulan: urin tanpa kelainan patologis yang berat

USG organ perut 24/03/01.

CVR hati – 158 mm, TLD – 66 mm, homogen, berbutir halus, ekogenisitas meningkat. Pola pembuluh darah tidak berubah, buruk. Saluran empedu intrahepatik tidak melebar, tidak ada formasi fokus yang teridentifikasi. Pankreas: 35*17*21. Konturnya tidak rata dan tidak jelas. Strukturnya homogen, ekogenisitasnya meningkat. Saluran Wirsung tidak melebar.

5.EKG 24/03/01

Irama sinus, 1′, deviasi listrik. sumbu jantung ke kiri, hipertrofi ventrikel kiri dan atrium, gangguan nutrisi miokard difus sedang.

6.FGD 25.03.01.

Kerongkongan memiliki lumen membulat, selaput lendir hiperemik dan bengkak di subesofagus. Kardia menutup sepenuhnya. Perut – kondisi setelah reseksi 2/3 sepanjang B2. Ada sejumlah kecil empedu di lumen tunggul lambung. Mukosa lambung hiperemik dan edema. Lipatannya memanjang, berbelit-belit, menebal.

Pilorus paten, mukosa duodenum sedikit bengkak. Puting duodenum besar bengkak, selaput lendir halus.

PERBEDAAN DIAGNOSA

Kolesistitis akut memerlukan diferensiasi dari

Apendisitis akut

Tukak peptik pada lambung/duodenum

Kolik ginjal sisi kanan

Diskinesia bilier

Gejala	Kolesistitis akut	Apendisitis akut	Bisul perut	Kolik ginjal
Sifat nyeri	Di hipokondrium kanan, kuat, paroksismal, kemudian konstan, penyinaran ke skapula kanan, korset bahu	Di epigastrium, intensitas sedang, kemudian berpindah ke daerah iliaka kanan, menarik, konstan	Di daerah epigastrium, dengan intensitas yang bervariasi, berhubungan dengan asupan makanan, dihilangkan dengan mengonsumsi antasida	Di punggung bawah, paroksismal, sangat intens dengan penyinaran ke selangkangan, dikurangi dengan penggunaan antispasmodik
Keluhan lainnya	Mual, muntah	Mual, muntah, retensi tinja, demam	Gejala dispepsia	Kemungkinan disuria
Anamnesa	Kolelitiasis	TIDAK	Bisul perut	Penyakit Urolitiasis
Perkembangan	Biasanya subakut	Akut	Lebih sering kronis	Akut
Pemeriksaan obyektif	Nyeri dan ketegangan otot pada hipokondrium kanan, gejala Ortner, Murphy, Mussi, Mayo-Robson, Mendel pada hipokondrium kanan, keracunan sedang	Nyeri dan ketegangan otot di daerah iliaka kanan, gejala iritasi peritoneum, gejala Voskresensky, Razdolsky, Obraztsov, Rovzing, Sitkovsky, keracunan parah	Perubahan minimal: mungkin ada nyeri pada palpasi di epigastrium, tidak ada keracunan	Palpasi perut biasanya tidak menimbulkan rasa sakit, sm positif Pasternatsky, tidak mabuk
Pemeriksaan tambahan	USG, Perubahan inflamasi pada analisis umum darah	Perubahan tes darah umum menunjukkan peradangan	Paling sering tanpa fitur	Eritrosituria

Diskinesia bilier menggabungkan berbagai gangguan fungsional pada sistem empedu, di mana tanda-tanda lesi organik (peradangan atau pembentukan batu) tidak diketahui secara klinis.

Perkembangan diskinesia didasarkan pada gangguan pada persarafan kompleks sfingter bilier.

Secara klinis, diskinesia bilier ditandai dengan kolik bilier yang terjadi secara berkala, yang dapat menjadi signifikan dan menyerupai kolelitiasis. Serangan yang menyakitkan sering kali terjadi sehubungan dengan emosi yang kuat dan masalah neuropsikik lainnya; lebih jarang, serangan tersebut muncul di bawah pengaruh aktivitas fisik yang signifikan.

Dengan diskinesia bilier, hubungan antara terjadinya sindrom nyeri dan emosi negatif, tidak adanya ketegangan pada dinding perut selama kolik bilier, hasil negatif intubasi duodenum dan, terutama, data kolesistografi kontras, yang tidak menunjukkan batu, terlihat lebih jelas.

DIAGNOSA KLINIS

Berdasarkan diagnosis awal dan data pemeriksaan tambahan: kontur kandung empedu kabur. Tes darah menunjukkan leukositosis. EKG: hipertrofi ventrikel kiri dan atrium, gangguan nutrisi miokard difus sedang.

Diagnosis banding (lihat di atas)

Diagnosis klinis akhir:

Utama: kolelitiasis, kolesistopankreatitis kronis, eksaserbasi.

Terkait: Penyakit jantung koroner: Angina pektoris stabil derajat 2-3, kegagalan peredaran darah derajat 2a, kardiosklerosis aterosklerotik, hipertensi derajat 2, obesitas derajat 2.

PERLAKUAN

Di hadapan penyakit batu empedu dan kolesistitis akut, masuk akal untuk melakukan pengobatan konservatif. Namun, penyakit ini dapat dipersulit oleh koledokolitiasis dan, sebagai akibatnya, penyakit kuning obstruktif. Munculnya komplikasi ini merupakan tanda yang cukup berat, di mana perawatan bedah sangat diindikasikan bagi pasien. Biasanya, pengobatan konservatif dilakukan selama tiga hari, di mana ada tidaknya dinamika positif dalam pengobatan, atau tanda-tanda komplikasi yang akan datang, dinilai. Jika efek terapi tidak diamati, mereka melakukan intervensi bedah.

Istirahat di tempat tidur

MejaN 5

Pereda sakit

Sol. Analgin 50% – 4 ml IV jet

Sol. Dimedroli 1% – 1ml iv jet

Sol. Papaverini 2% – 4 ml IM

Jika analgesik non-narkotika tidak efektif, penggunaan opiat diindikasikan:

Sol Promedoli 2% – 1ml IM

Selain itu dimungkinkan untuk digunakan

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml IV tetes, pengatur tekanan darah.

Setelah pereda nyeri:

Sol. Analgin 50% – 2ml IM 4 kali sehari

Sol. Papaverini 2% – 2 ml IM 4 kali sehari

Meredakan proses inflamasi

Detoksifikasi

Sol. Natrii Kloridi 0,9% – 400 ml infus IV

Sol. Glukosa 5% – 400 ml infus IV

Sol. Ac. Askorbinik 5% – 5 ml

Sol. Glukosa 10% – 300 ml IV perlahan (lebih dari 3 jam)

Sol Kalii Kloridi 4% – 80 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25% – 10ml

Sol Novocaini 2% – 10ml

HARIAN KURASI

04/02/01 9:00

Pasien mengeluh lemas sedang, pusing, rasa berat di hipokondrium kanan, dan merasa puas.

Suhu tubuh 36,7 o C. Pasien dalam keadaan sadar jernih. Kondisi umum mendekati memuaskan.

Kulit berwarna normal dan lembab. Laju pernapasan 38 per 1′, berirama, auskultasi dilakukan di seluruh bagian, terdeteksi mengi keras dan kering. Denyut nadi pada arteri radialis sama, frekuensi 88 in 1′, berirama, pengisian dan ketegangan memuaskan. Pada auskultasi, bunyi jantung teredam dan berirama; kebisingan tidak terdeteksi. Tekanan darah 150/80 mm Hg. Selaput lendir rongga mulut memiliki warna dan kelembapan normal. Perutnya berbentuk bulat dan berperan dalam pernapasan secara simetris. Peristaltik dikeringkan. Buang air kecil bebas, tidak nyeri, dan tidak sering. Gejala Pasternatsky negatif.

Modus lingkungan

Tujuan:

Untuk rasa sakit:

Sol. Analgin 50% – 2 ml IM

Sol. Dimedroli 1% – 1ml IM

Sol. Papaverini 2% – 2 ml IM

Ampisilini 0,5 IM 4 kali sehari

Sol. Ringer – Locke 400 ml infus IV

Sol. Eufillini 2,4% – 10 ml

04/03/01 9:00

Pasien mengeluh lemas sedang, pusing, rasa berat di hipokondrium kanan, sesak napas saat istirahat, dan kurang buang air besar.

Suhu tubuh 36,8 o C. Pasien sadar dan cukup. Kondisi umum mendekati memuaskan, tidak ada kerusakan.

Modus lingkungan

Tujuan:

Untuk rasa sakit:

Sol. Analgin 50% – 2 ml IM

Sol. Dimedroli 1% – 1ml IM

Sol. Papaverini 2% – 2 ml IM

Ampisilini 0,5 IM 4 kali sehari

Sol. Glukosa 5% – 300 ml IV tetes

04.04.01 8:50

Pasien mengeluh sesak napas saat istirahat, lemas, kurang buang air besar, kesehatan umum memuaskan, tidak memburuk.

Kulit berwarna normal dan lembab. Laju pernapasan 37 per 1′, berirama, auskultasi dilakukan di seluruh bagian, terdeteksi mengi keras dan kering. Denyut nadi pada arteri radialis sama, frekuensi 86 in 1′, berirama, pengisian dan ketegangan memuaskan. Pada auskultasi, bunyi jantung teredam dan berirama; kebisingan tidak terdeteksi. Tekanan darah 150/80 mm Hg. Selaput lendir rongga mulut memiliki warna dan kelembapan normal. Perutnya berbentuk bulat dan berperan dalam pernapasan secara simetris. Peristaltik dikeringkan. Buang air kecil bebas, tidak nyeri, dan tidak sering. Gejala Pasternatsky negatif.

Modus umum.

Tujuan:

Ampisilini 0,5 IM 4 kali sehari

Untuk rasa sakit:

Sol. Analgin 50% – 2 ml IM

Sol. Dimedroli 1% – 1ml IM

Sol. Papaverini 2% – 2 ml IM

EPIKRISIS

Pasien Eltsova Valentina Avtonomovna, 67 tahun, dirawat di departemen bedah unit medis ke-122 pada tanggal 23 Maret 2001. dengan keluhan nyeri tumpul pada hipokondrium kanan, muntah berulang. Dari anamnesis diketahui gejala tersebut muncul sehari sebelum masuk rumah sakit akibat kesalahan pola makan. Setelah diperiksa pada saat masuk: keadaan umum tingkat keparahan sedang, suhu tubuh 37,4°C, denyut nadi 88/1′, berirama, tekanan darah 140/80 mmHg, nyeri perut di hipokondrium kanan, terutama pada proyeksi kandung empedu. Gejala Shchetkin-Blumberg negatif. USG: Kolesistopankreatitis akut. Diagnosis ditegakkan: Utama: kolelitiasis, kolesistopankreatitis kronis, eksaserbasi.

Terkait: Penyakit jantung koroner: Angina pektoris stabil derajat 2-3, kegagalan peredaran darah derajat 2a, kardiosklerosis aterosklerotik, hipertensi derajat 2, obesitas derajat 2.

Setelah terapi konservatif(antispasmodik, antibakteri, infus) menyatakan dinamika positif. Karena patologi parah yang terjadi bersamaan, risiko pembedahan melebihi signifikansinya bagi pasien. Dan juga karena dinamika positif dan kondisi memuaskan, pasien dipulangkan.

RAMALAN

Sehubungan dengan kehidupan - menguntungkan.

Mengenai penyakitnya, dengan adanya kolelitiasis, kekambuhan mungkin terjadi.

Dari segi kemampuan bekerja, kemampuan bekerja relatif dapat dipertahankan.

Medis Moskow

Akademi dinamai Sechenov.

Departemen Bedah.

Fakultas Kedokteran

Guru:

Pasien: Averin Vladimir Grigorievich, 63 tahun.

Diagnosis: kolelitiasis, kolesistitis kalkulus kronis pada stadium akut.

Kurator: Ismailova Zarifa Eldarovna.

mahasiswa tahun ke-4 Fakultas Kedokteran,

28 kelompok.

Mulai pengawasan: 02.09.2002.

Akhir pengawasan : 09/12/2002.

NAMA LENGKAP. Averin Vladimir Grigorievich.

Usia: 63 tahun.

Pendidikan: teknik menengah.

Posisi: mekanik perbaikan peralatan untuk pabrik metalurgi besi. Kemudian manajer produksi. DI DALAM saat ini pensiun pada usia 56 tahun.

Tempat tinggal: Moskow, st. Molodezhnaya, 6, tepat. 157.

Pertama kali dihubungi.

Diagnosis klinis: kolelitiasis.

Keluhan.

Rasa berat di hipokondrium kanan, menjalar ke daerah epigastrium. Nyeri jahitan yang muncul setelah makan makanan berlemak, aktivitas fisik atau stres psiko-emosional, disertai mual dan muntah yang tidak kunjung sembuh. Serangan ini akan hilang dengan sendirinya dalam waktu 30-60 menit. Perasaan pahit, mulut kering terutama di pagi hari; kelemahan, kelelahan.

Riwayat penyakit saat ini.

Dia merasa mual sejak akhir Juli, ketika rasa sakit ringan yang menusuk pertama kali muncul di hipokondrium kanan setelah stres emosional. Serangan menyakitkan pertama berlangsung sekitar satu hari. Kemudian, dalam seminggu, pasien merasakan sedikit rasa berat di hipokondrium kanan. Namun pada tanggal 5-7 Agustus, rasa sakitnya semakin parah, menjalar ke daerah epigastrium dan pinggang, disertai mual, muntah berulang-ulang yang tidak kunjung sembuh, menggigil, demam ringan, sklera dan kulit menguning. Serangan itu berlangsung 3-4 hari, dan oleh karena itu pasien dirawat di rumah sakit di klinik MMA. Sechenov. Di sini dilakukan pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya batu di kandung empedu.Berdasarkan anamnesis dan penelitian, diagnosis ditegakkan: kolelitiasis.

Kisah hidup pasien.

Lahir cukup bulan dari orang tua yang sehat, diberi ASI, berkembang sesuai dengan usianya. Saya belajar dengan baik di sekolah. Dia lulus dari sekolah teknik dan bekerja sebagai mekanik selama 10 tahun, mengalami tekanan fisik yang tinggi dan bersentuhan dengan bahan kimia berbahaya. Kemudian ia pindah ke posisi manajer produksi, di mana ia sering mengalami tekanan emosional. Pola makannya tidak teratur dan tidak seimbang - didominasi lemak. Setelah pensiun, makanan berlemak, gorengan, dan pedas juga mendominasi makanan.

Menikah selama 27 tahun, memiliki dua orang putra. Yang lebih tua menderita asma bronkial. Kondisi perumahan normal.

Dia tidak ingat penyakit apa pun yang dideritanya di masa kecil. Pada usia 25 tahun ia menderita TBC. Operasi usus buntu pada tahun 1977.

Keturunan tidak terbebani, orang tua saya meninggal karena usia tua di usia 82 tahun.

Tidak ada alergi. Tidak merokok, minum alkohol secukupnya.

Kondisi pasien saat ini.

Keadaan umum memuaskan, posisi aktif, ekspresi wajah tidak berubah, fisik kuat, derajat kegemukan sedikit meningkat.

Suhu tubuh 36,7 Berat – 92 kg.

Kulit berwarna kekuningan, kelembapan berkurang. Konjungtiva kelopak mata berwarna merah muda, sklera berwarna kuning pucat. Tidak ada perubahan kulit yang terdeteksi. Ada bekas luka setelah operasi usus buntu. Bulu pada kulit sedang, lempeng kuku tidak berubah, elastisitas kulit normal. Jaringan lemak subkutan berkembang secara normal. Ketebalan lapisan lemak pada pusar 4 cm, pada daerah sudut tulang belikat 3 cm.

Kelenjar getah bening (submandibular, serviks, supraklavikula, aksila, siku, inguinal, femoral, poplitea) tidak membesar, konsistensi lunak, tunggal, tidak nyeri.

Sistem otot cukup berkembang, tidak ada atrofi atau hipertrofi yang terdeteksi. Tonus otot normal, tidak ada benjolan. Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah tidak berubah.

Sistem kerangka tanpa perubahan yang terlihat, tidak menimbulkan rasa sakit.

Sendi tidak berubah, tidak nyeri, tidak terdeteksi fluktuasi, gerakan aktif dan pasif dilakukan penuh, tidak ada nyeri.

Kelenjar tiroid tidak terlihat, tidak ada perubahan yang terdeteksi pada palpasi, konsistensi kelenjar lembut, homogen, tidak nyeri, lingkar leher setinggi kelenjar 45 cm.

Kelenjar susu berbentuk normal, simetris, tidak nyeri.

Sistem pernapasan.

Tidak ada komplain.

Pernapasan melalui hidung bebas, sesak napas tidak ada, indra penciuman tidak terganggu, timbre suara rendah. Tidak ada nyeri pada pangkal hidung, sinus frontal, atau rongga rahang atas. Laring konfigurasinya normal, tidak nyeri, jenis pernapasannya perut. Dadanya normosthenic, kedua bagiannya berpartisipasi secara setara dalam tindakan bernapas. Fossa supra dan subklavia diekspresikan dengan lemah, lebar ruang interkostal 2 cm, tulang belikat agak berjarak dari dada, sudut epigastrium tumpul, ritme pernapasan benar, 14 per menit. Otot bantu hanya sedikit terlibat dalam tindakan pernafasan. Perkusi menunjukkan suara paru yang jelas, identik di kedua sisi. Perkusi topografi: tinggi apeks kiri dan kanan 3 cm di atas tulang selangka, lebar bidang Krenig kiri dan kanan 5 cm.

Batas bawah paru-paru

Mobilitas aktif dari tepi bawah paru-paru

Auskultasi: pernafasan vesikular normal pada seluruh permukaan paru, tidak ada bunyi mengi, tidak ada suara gesekan pleura. Suaranya sama di kedua sisi.

Sistem kardiovaskular.

Tidak ada komplain.

Saat memeriksa area jantung, tidak ada deformasi, peningkatan denyut, atau impuls jantung yang terdeteksi. Pada palpasi, impuls apikal terbatas dirasakan di ruang interkostal ke-5, 1 cm ke dalam dari garis midklavikula.

Batas atas setinggi tulang rusuk ke-3. Konfigurasi jantungnya normal. Diameter jantung 12 cm, ukuran berkas pembuluh darah di ruang interkostal ke-2 adalah 6 cm, Perkusi batas tumpul mutlak jantung: kanan di ruang interkostal ke-4 sepanjang tepi kiri tulang dada, kiri di ruang interkostal ke-5 1,5 cm ke dalam dari batas kiri relatif tumpul, atas - tulang rusuk ke-4 .

Auskultasi : bunyi jantung jernih, tidak ada murmur, denyut jantung 70 denyut.min.

Pemeriksaan pembuluh darah. Denyut nadi pada arteri radialis berirama, tekanan darah 140/90. Auskultasi pembuluh darah tidak menunjukkan adanya suara bising. Vena pada ekstremitas bawah tidak berubah, tidak ada segel atau nyeri yang terdeteksi pada palpasi.

Organ pencernaan.

Keluhan tersebut disebutkan di atas.

Nafsu makan normal, tidak ada rasa haus, makanan leluasa melewati kerongkongan. Buang air besar teratur, feses terbentuk, warnanya normal, tanpa kotoran patologis.

Bau mulut normal, selaput lendir rongga mulut tanpa cacat, berwarna merah muda. Gigi tanpa patologi. Lidah bentuk normal, lapisan kuning, tanpa cacat, kelembaban normal. Amandel tidak membesar, berwarna merah muda, tanpa plak.

Perutnya berbentuk teratur, cukup terlibat dalam tindakan pernapasan, tanpa tonjolan hernia. Tidak terlihat peristaltik, tidak ada pigmentasi patologis, tidak ada nyeri pada palpasi. Lingkar perut setinggi pusar 95 cm.

Perkusi menunjukkan suara tumpul, perut tidak nyeri.

Dengan perkiraan palpasi perut, tidak ada rasa sakit di hipokondrium kanan dan di daerah epigastrium, dan tidak ada ketegangan pada otot perut.

Pada palpasi dalam, kolon sigmoid halus, tidak nyeri, konsistensi elastis padat, tidak bergemuruh, diameter 2,5 cm, mobilitas 4 cm; bagian usus besar yang turun halus, tidak nyeri, konsistensi elastis padat, tidak bergemuruh, diameter 2 cm; sekum – halus, tidak nyeri, konsistensi elastis padat, bergemuruh, diameter 2,5 cm, mobilitas 4 cm; usus besar naik - konsistensi halus, tidak nyeri, elastis padat, tidak bergemuruh, diameter 2 cm; segmen terminal ileum, kurvatura mayor lambung, dan daerah pilorus lambung tidak teraba; kolon transversum – halus, tidak nyeri, konsistensi elastis padat, tidak bergemuruh, diameter 2,5 cm.

Auskultasi: peristaltik usus meningkat, tidak ada suara patologis yang terdeteksi.

Perkusi hati:

Dimensi hati menurut Kurlov: 10 cm, 8 cm, 10 cm

Palpasi hati.

Tepi bawah hati setinggi tepi bawah lengkungan kosta lembut, bulat, nyeri; Kandung empedu tidak teraba, nyeri terdeteksi di titik kandung empedu. Gejala Murphy, Ortner, dan Mussi-Georgievsky positif.

Pankreas dan limpa tidak teraba.

Pemeriksaan rektum tidak menunjukkan adanya perubahan.

Sistem genitourinari.

Buang air kecil teratur, bebas, tidak menimbulkan rasa sakit.

Daerah pinggang tidak berubah, ginjal tidak teraba. Gejala Pasternatsky negatif. Palpasi daerah kandung kemih tidak menunjukkan adanya perubahan atau nyeri. Pemeriksaan genitalia eksterna tidak ada perubahan.

Status neuropsikik.

Kesadaran jernih, memudahkan kontak, kecerdasan normal, ucapan tidak berubah.

Sensitivitas terjaga, penglihatan, pendengaran, penciuman normal, dan bidang motorik tidak berubah. Tidak ada gejala patologis - Babinsky, Rossolimo, Kernig, gangguan gaya berjalan, atau leher kaku - yang teridentifikasi.

Diagnosis awal: Penyakit batu empedu.

Rencana survei.

3. tes serologis (RW, Hbs, antibodi terhadap HIV)

4. Fluorografi dada

5. Golongan darah, faktor Rh

6. tes darah biokimia (glukosa, urea, bilirubin, amilase, AST, ALT)

7. koagulogram

8. USG rongga perut

Penelitian laboratorium.

15.10.99; 18.10.99

Faktor Rh positif, II gr. Darah (A)

12.10.99

Bilirubin total 22,2 mol/l

tidak langsung 11,2 µmol/l

15.10.99

Bilirubin total 10,0 mmol/l

lurus -

tidak langsung 10,0 mmol/l

Amilase 16 mg/(h.ml)

18.10.99

Bilirubin total 5,0 mmol/l

lurus -

tidak langsung 5,0 mmol/l

AST 0,28 µmol/(h.ml); ALT 0,32 µmol/(h.ml)

Amilase 26 mg/(h.ml)

27.10.99

Bilirubin total 7,5 mol/l

lurus -

tidak langsung 7,5 µmol/l

AST 0,16 µmol/(h.ml); ALT 0,20 µmol/(h.ml)

OAM 19/10/99

Jumlah 120ml

Warna jeraminya kuning

Transparansi tidak lengkap

Berat jenis 1006

Reaksinya bersifat asam

Mikroskop sedimen:

Leukosit 3-5 per lapang pandang

OAM 27/10/99

Jumlah 120ml

Warna jeraminya kuning

Transparansi tidak lengkap

Berat jenis 1015

Reaksinya bersifat asam

Protein 0,025 g/l

Mikroskop sedimen:

Silinder hialin

2 leukosit di bidang pandang

Epitel saluran kemih 1-2 pada lapang pandang

UAC 10/12/99

Hemoglobin 124 g/l

Sel darah merah 4,13 x 10 12 /l

Leukosit 10,9 x 10 9 /l

ESR 58mm/jam

UAC 18/10/99

Hemoglobin 153 g/l

Sel darah merah 5,0 x 10 12 /l

Leukosit 7,1 x 10 9 /l

Eosinofil 2%, basofil 1%, mielosit 1%, muda - , neutrofil pita 6%, neutrofil tersegmentasi 65%, limfosit 19%, monosit 6%.

ESR 46mm/jam

UAC 27/10/99

Hemoglobin 146 g/l

Sel darah merah 4,8 x 10 12 /l

Leukosit 11,5 x 10 9 /l

Eosinofil 1%, neutrofil pita 4%, neutrofil tersegmentasi 76%, limfosit 15%, monosit 5%.

ESR 31mm/jam

18.10.99

Koagulabilitas menurut Sukharev: awal 3´ 5´´, akhir 4´ 20´´

USG rongga perut. 10/12/99.

Perubahan difus pada struktur hati. Hepatomegali (lobus kanan sampai 19 cm, lobus kiri sampai 9 cm). Adanya batu di kandung empedu mulai dari 3mmX5mm hingga 10mmX8mm. Pembesaran kantong empedu dan deformasinya. Eksaserbasi kolesistitis kalsifikasi kronis.

Posisi kelistrikan jantung horizontal. Iramanya sinus, teratur.

Diagnosis klinis: Penyakit batu empedu, kolesistitis kalsifikasi pada stadium akut, kolangitis.

Alasan untuk diagnosis.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan ketegangan pada hipokondrium kanan yang menyebar ke daerah epigastrium. Nyeri jahitan yang muncul setelah makan makanan berlemak, aktivitas fisik atau stres psiko-emosional, disertai mual dan muntah yang tidak kunjung reda.Rasa pahit, mulut kering, terutama pada pagi hari. Berdasarkan riwayat kesehatan juga: adanya beberapa serangan nyeri menusuk di daerah hipokondrium kanan dan epigastrium, menjalar ke punggung bawah, yang terjadi setelah stres emosional atau setelah makan makanan berlemak. Serangan tersebut disertai dengan kenaikan suhu hingga 38, menggigil, mual, muntah berulang kali, sklera dan kulit menguning.

Berdasarkan studi instrumental: USG - adanya batu empedu, hepatomegali, kolesistitis kalsifikasi.

Berdasarkan penelitian laboratorium :; peningkatan kadar bilirubin dalam darah, sebagian besar disebabkan langsung; adanya leukositosis, pergeseran tajam formula leukosit ke kiri, peningkatan ESR yang signifikan. Berdasarkan data tersebut, diagnosis dapat ditegakkan: kolelitiasis, kolesistitis kalkulus kronis pada stadium akut, kolangitis.

Perbedaan diagnosa.

Gejala utama penyakit ini adalah nyeri di perut bagian atas. Pada penderita maag, nyeri terjadi secara berkala sehubungan dengan asupan makanan dan hilang dengan muntah. Sedangkan pada pasien yang diawasi, serangan nyeri tidak memiliki ritme sirkadian, terjadi setelah makan makanan berlemak atau setelah stres saraf dan disertai muntah berulang-ulang yang tidak kunjung meredakan nyeri.

Pasien yang diawasi mengalami nyeri di titik kandung empedu, gejala positif (lihat di atas), yang tidak ada pada pasien dengan tukak duodenum. Dan akhirnya, deteksi batu empedu dan kolesistitis kalkulus kronis pada tahap akut dengan USG dan tidak adanya perubahan selama gastroskopi pada akhirnya memungkinkan kita untuk menyingkirkan tukak duodenum.

Nyeri pada epigastrium membuat kita berpikir tentang pankreatitis akut, namun karena tidak ada nyeri pada palpasi di area proyeksi pankreas, tidak ada perubahan yang terdeteksi pada USG, kadar amilase darah tidak meningkat, diagnosis pankreatitis akut dapat ditolak.

Etiologi dan patogenesis.

Substrat terjadinya penyakit batu empedu adalah batu empedu yang terdiri dari bilirubin, kolesterol, dan kalsium. Pembentukannya mungkin akibat gangguan metabolisme, perubahan inflamasi pada dinding kandung empedu, dan stagnasi empedu. Dalam kasus pasien kami, penyebab utamanya tampaknya adalah kelainan metabolisme, yaitu dominasi lemak dan kolesterol dalam makanan, yang menyebabkan pembentukan empedu litogenik.

Rencana pengobatan.

Direncanakan untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi di bawah ETN.

1. Analgesik non-narkotika (analgin, baralgin) untuk nyeri.

2. Antispasmodik (platifillin, no-spa).

3. Terapi infus 2 l/hari (hemodez, larutan natrium klorida 0,9%, larutan glukosa 5%).

4. Azitromisin.

5. Oleskan kompres es secara lokal ke area kantong empedu.

6. Batasi asupan makanan dan minuman yang bersifat basa.

Buku harian pengawasan.

Pasien mengeluh nyeri terus-menerus di hipokondrium kanan. Obyektif : sklera dan kulit subikterik, frekuensi nafas = 8x/menit, auskultasi paru – pernafasan vesikuler, bunyi jantung jernih, berirama, denyut jantung = PS = 76 x/menit, palpasi abdomen lembut, nyeri pada daerah epigastrium daerah dan hipokondrium kanan, gejala Murphy positif, tinja terbentuk, gas keluar, buang air kecil bebas, diuresis memadai. Suhu 36,7°C.

Keluhannya sama. Obyektif: subikterisitas sklera dan kulit, frekuensi pernapasan = 12 kali per menit, pada auskultasi paru - pernapasan vesikuler, bunyi jantung jernih, berirama, denyut jantung = PS = 70 x/menit, pada palpasi perut terasa lunak, nyeri di daerah epigastrium dan hipokondrium kanan, gejala Murphy positif, tinja terbentuk, gas keluar, buang air kecil bebas, diuresis memadai. Suhu 36,8°C.

Epikrisis pra operasi.

Pasien, Averin Vladimir Grigorievich, dirawat di klinik MM yang dinamai demikian. Sechenov 27/08/2002. dengan keluhan nyeri pada daerah epigastrium dan hipokondrium kanan, berlangsung selama beberapa hari, berhubungan dengan makan makanan berlemak, dengan stres emosional. Rasa sakitnya disertai menggigil, mual, dan muntah berulang kali, namun tidak kunjung sembuh.

Sakit selama sebulan, saat serangan sklera dan kulit menjadi kuning. Saat masuk ke klinik, kondisi umum pasien memuaskan. Dia bertubuh kuat dan cukup makan. Kulitnya berwarna normal. Tidak ada patologi yang diidentifikasi pada sistem paru, kardiovaskular, atau saluran kemih. BP 140/90

Pasien diperiksa.

UAC: Hemoglobin 124 g/l

Sel darah merah 4,13 x 10 12 /l

Leukosit 10,9 x 10 9 /l

Eosinofil 2%, neutrofil pita 16%, neutrofil tersegmentasi 67%, limfosit 6%, monosit 9%.

ESR 58mm/jam

OAM: Jumlah 120 ml

Warna jeraminya kuning

Transparansi tidak lengkap

Berat jenis 1006

Reaksinya bersifat asam

Mikroskop sedimen:

Leukosit 3-5 per lapang pandang

Epitel saluran kemih 1-2 pada lapang pandang

Bilirubin total 22,2 mol/l

langsung 11,0 µmol/l

tidak langsung 11,2 µmol/l

Faktor Rh positif, II gr. Darah (A)

EKG: normogram, tidak ada tanda-tanda gangguan konduksi miokard atau nutrisi yang terdeteksi.

Ultrasonografi organ perut menunjukkan adanya beberapa batu dengan ukuran mulai dari 3 mm hingga 10 mm. Gastroskopi menunjukkan tidak ada perubahan; fluoroskopi paru-paru menunjukkan semuanya normal.

Berdasarkan data pemeriksaan, ditegakkan diagnosis: Penyakit batu empedu, kolesistitis kalkulus kronik stadium akut. Adanya batu pada kandung empedu, kemungkinan terjadinya komplikasi, dan seringnya serangan nyeri merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan. Tidak ada kontraindikasi terhadap operasi ini. Kolesistektomi direncanakan. Operasi akan dilakukan dengan anestesi umum.

Eltsova Valentina Avtonomovna, 67 tahun.

Diagnosa klinis:

Dasar: Kolelitiasis, kolesistopankreatitis kronis, eksaserbasi.

Terkait: Penyakit jantung koroner: Angina pektoris stabil grade 2-3, kegagalan peredaran darah grade 2a, kardiosklerosis aterosklerotik, hipertensi grade 2, obesitas grade 2.

Kurator- Siswa tahun ke-5 kelompok 528

Fakultas Pediatri

Saint Petersburg

Informasi umum tentang pasien:

NAMA LENGKAP. Eltsova Valentina Avtonomovna.

Pensiun sejak tahun 1989.

Alamat rumah: Lunacharsky Ave., 1, gedung 2, apt. 13.

Dikirim dengan ambulans.

Diagnosis saat dirujuk ke rumah sakit: kolelitiasis, kolesistitis kalkulus kronis, eksaserbasi.

KELUHAN

Pada saat pemeriksaan, pasien mengeluhkan rasa berat pada hipokondrium kanan, lemas, kelelahan meningkat, berkeringat, sakit kepala, pusing, dan sesak napas saat istirahat.

Pada saat masuk, pasien mengeluhkan rasa berat pada hipokondrium kanan setelah makan makanan berlemak dan pedas, lemas, mudah lelah, dan pusing.

Anamnesa MORBI

Permulaan serangan yang sebenarnya bersifat akut. Pasien mengasosiasikan timbulnya serangan dengan pelanggaran pola makan (makan makanan berlemak, gorengan). Pada malam hari, pasien merasa berat dan pegal-pegal, nyeri mengganggu pada hipokondrium kanan. Pasien juga merasa mual. Pada malam hari, rasa mual disertai muntah berulang kali. Minum obat - tidak berpengaruh. Pagi harinya, pasien memanggil ambulans dan dibawa ke rumah sakit.

Anamnesa VITAE

Penyakit yang dideritanya antara lain: masuk angin, cacar air, dan menderita hipertensi stadium 2. Tidak ada stroke atau serangan jantung. Menyangkal virus hepatitis, penyakit menular seksual, TBC.

Operasi yang dilakukan: reseksi 2/3 lambung (tukak lambung berlubang) - 1987, ooforektomi - 1981.

Tidak ada suntikan atau transfusi darah selama 6 bulan terakhir. Menolak kontak dengan pasien menular. Saya belum pernah bepergian ke luar St. Petersburg. Anamnesis emosional dan neuropsikik tidak terbebani. Riwayat ginekologi: haid sejak umur 15 tahun tidak nyeri, sedang, menopause terjadi pada umur 53 tahun, tidak ada kelahiran. Kehamilan – 6, keguguran – 6. Kebiasaan buruk – merokok (1 bungkus per hari). Riwayat alergi jelas, tidak ada intoleransi obat. Keturunan diperparah di pihak ayah - sakit maag. Riwayat asuransi: pensiunan. Tinggal sendirian, di apartemen terpisah. Tidak punya anak. Dia makan dengan memuaskan dan sering berada di luar ruangan.

Inspeksi umum :

Kondisinya sedang, posisi di tempat tidur dipaksakan, dalam posisi miring. Kesadarannya jelas.

Suhu tubuh 36,5 C.

Kulit merah muda pucat, elastis. Kelembapan tetap terjaga. Kuku dan rambut tidak berubah.

Turgor jaringan sedikit berkurang.

Selaput lendir dan sklera terlihat bersih, warna normal, tidak ada ruam, lembab terjaga.

Kelenjar getah bening perifer :

Tulang tidak nyeri pada palpasi dan perkusi. Bentuknya tidak berubah.

Sendi konfigurasi normal, kulit di atasnya tidak berubah.

Gerakan aktif dan pasif pada persendian - penuh, tidak menimbulkan rasa sakit, tanpa berderak. Kulit di atas persendian tidak berubah.

Dada pada palpasi tanpa rasa sakit.

Data perkusi komparatif :

suara perkusi berbentuk kotak, sama pada bagian dada yang simetris.

Data dari perkusi topografi paru-paru:

Ekskursi tepi bawah paru-paru:

Garis

S PR

A B A

S L E

B A

sambil menghirup

saat pernafasan

sambil menghirup

saat pernafasan

Aksila anterior

Aksila tengah

Aksila posterior

Auskultasi paru-paru : sesak napas, mengi kering di seluruh permukaan paru.

Bronkofoni - diawetkan di seluruh bagian bronkus.

Organ peredaran darah:

Dada di atas area jantung tidak berubah bentuk. Ketukan puncak tidak terdeteksi. Tidak ada denyut patologis pembuluh darah di leher dan epigastrium. Tidak ditemukan jaringan vena pada dada dan perut.

Detak - 88 denyut per menit, berirama, pengisian memuaskan, tegang, sinkron pada kedua tangan. Tidak ada defisit denyut nadi.

Batasan hati : di sebelah kanan - di sepanjang tepi kanan tulang dada, di sebelah kiri - 3 cm ke luar dari garis midklavikula, di atas - di sepanjang tulang rusuk ke-2.

Nada berirama, teredam. Aksen nada kedua terdengar di arteri pulmonalis. Di puncak, terdengar murmur sistolik, yang tidak terdengar di mana pun.

Pulsasi arteri perifer diselamatkan.

Tekanan arteri :

Organ pencernaan:

Mukosa mulut basah, warnanya merah muda pucat, mengkilat.

Bahasa merah muda pucat, lembab, tanpa plak, tidak ada borok atau retak.

gusi warna merah muda pucat, tanpa perubahan patologis.

Zev tenang, tidak ada gangguan dispepsia pada saat pengawasan.

Perut simetris, berbentuk bulat, bengkak, terlibat dalam pernapasan, tidak terlihat gerak peristaltik.

Palpasi indikatif superfisial: Perut terasa nyeri di hipokondrium kanan. Pada palpasi, sekum, kolon transversum, dan kolon sigmoid merupakan tali elastis yang tidak nyeri.

Gejala iritasi peritoneum negatif.

Dengan menggunakan metode auskultasi auskultasi, diketahui bahwa tepi bawah lambung berada 4 cm di atas pusar.

Tepi bawah hati teraba di sepanjang tepi lengkung kosta, halus, elastis, nyeri. Kantung empedu tidak teraba. Gejala Ortner-Grekov negatif, gejala Mussi-Georgievsky negatif.

Dimensi hati menurut Kurlov: kanan - 11 cm, tengah - 10 cm,

miring - 9 cm.

Limpa tidak teraba. Ukuran limpa. terungkap dengan perkusi: memanjang - 10 cm, melintang - 8 cm Fungsi fisiologis - tidak ada tinja sejak 23.03.

Sistem saluran kencing:

Buang air kecil teratur dan tidak menimbulkan rasa sakit.

Ginjal tidak teraba pada kedua sisi.

Gejala effleurage (Pasternatsky) negatif pada kedua sisi.

Dasar Kandung kemih tidak teraba. Rasa sakit di sepanjang jalan ureter tidak teridentifikasi.

Status neurologis:

Kecerdasan dan emosi sesuai dengan usia. Berdasarkan pemeriksaan, tidak ada patologi saraf kranial yang teridentifikasi.

Refleks fisiologis:

refleks perut (atas, tengah, bawah) - ada;

Sistem endokrin:

Proporsi batang tubuh dan anggota badan sesuai dengan usia.

Tidak ada exophthalmos atau gejala mata lainnya.

DIAGNOSA AWAL

Berdasarkan:

1. Pasien mengeluh berat, nyeri pegal pada hipokondrium kanan, mual, dan muntah tunggal.

2. Data riwayat kesehatan (munculnya nyeri secara berkala setelah kesalahan pola makan, rasa berat, nyeri pegal pada hipokondrium kanan)

3. Data pemeriksaan obyektif pasien:

Nyeri pada palpasi di hipokondrium kanan

Diagnosa awal:

RENCANA INVESTIGASI TAMBAHAN

SAYA . Metode laboratorium

Analisis darah umum.

Tujuan penunjukan adalah untuk menentukan tingkat aktivitas reaksi inflamasi tubuh, untuk menyingkirkan patologi yang menyertai (anemia)

Hasil yang diharapkan adalah normal, kemungkinan leukositosis neutrofilik sedang tanpa perubahan formula, sedikit peningkatan ESR.

Tes darah biokimia.

Tujuan resep: Untuk menyingkirkan komplikasi seperti penyakit kuning obstruktif dan kerusakan hati.

Hasil yang diharapkan - Kemungkinan peningkatan kadar bilirubin serum, terutama karena bilirubin langsung.

3. Analisis urin umum.

Tujuan penunjukan adalah untuk mengecualikan patologi yang menyertai dari organ ekskresi.

Hasil yang diharapkan – Kemungkinan manifestasi sindrom keracunan.

II . Metode instrumental

USG organ perut

Hasil yang diharapkan – Identifikasi perubahan karakteristik kolelitiasis dan kolesistitis kalsifikasi akut.

Jika informasi USG tidak mencukupi, mungkin ada indikasi untuk pemeriksaan rontgen.

Tujuan penunjukan adalah untuk menentukan tingkat keparahan patologi jantung yang terjadi bersamaan.

Hasil yang diharapkan – Identifikasi perubahan karakteristik hipertensi.

Tujuan penunjukan adalah untuk mengetahui tingkat keparahan patologi saluran pencernaan (lambung, duodenum).

HASIL METODE PENYIDIKAN TAMBAHAN

Tes darah umum

Kesimpulan: kita dapat memikirkan adanya proses inflamasi (leukositosis dan peningkatan LED).

2. Pemeriksaan serum darah 27/03/01.

3. Analisis urin umum 23/03/01.

Kesimpulan: urin tanpa kelainan patologis yang berat

4. USG organ perut 24/03/01.

5.EKG 24/03/01

Irama sinus, 1", deviasi sumbu listrik jantung ke kiri, hipertrofi ventrikel kiri dan atrium, gangguan nutrisi miokard difus sedang.

6.FGD 25.03.01.

Pilorus paten, mukosa duodenum sedikit bengkak. Puting duodenum besar bengkak, selaput lendir halus.

PERBEDAAN DIAGNOSA

Kolesistitis akut memerlukan diferensiasi dari

Apendisitis akut

Tukak peptik pada lambung/duodenum

Kolik ginjal sisi kanan

Diskinesia bilier

Gejala	Kolesistitis akut	Apendisitis akut	Bisul perut	Kolik ginjal
Sifat nyeri	Di hipokondrium kanan, kuat, paroksismal, kemudian konstan, penyinaran ke skapula kanan, korset bahu	Di epigastrium, intensitas sedang, kemudian berpindah ke daerah iliaka kanan, menarik, konstan	Di daerah epigastrium, dengan intensitas yang bervariasi, berhubungan dengan asupan makanan, dihilangkan dengan mengonsumsi antasida	Di punggung bawah, paroksismal, sangat intens dengan penyinaran ke selangkangan, dikurangi dengan penggunaan antispasmodik
Keluhan lainnya	Mual, muntah	Mual, muntah, retensi tinja, demam	Gejala dispepsia	Kemungkinan disuria
Anamnesa	Kolelitiasis	TIDAK	Bisul perut	Penyakit Urolitiasis
Perkembangan	Biasanya subakut	Akut	Lebih sering kronis
Pemeriksaan obyektif	Nyeri dan ketegangan otot pada hipokondrium kanan, gejala Ortner, Murphy, Mussi, Mayo-Robson, Mendel pada hipokondrium kanan, keracunan sedang	Nyeri dan ketegangan otot di daerah iliaka kanan, gejala iritasi peritoneum, gejala Voskresensky, Razdolsky, Obraztsov, Rovzing, Sitkovsky, keracunan parah	Perubahan minimal: mungkin ada nyeri pada palpasi di epigastrium, tidak ada keracunan	Palpasi perut biasanya tidak menimbulkan rasa sakit, tes Pasternatsky positif, tidak ada keracunan
Pemeriksaan tambahan	USG, Perubahan inflamasi pada tes darah umum	Perubahan tes darah umum menunjukkan peradangan	Paling sering tanpa fitur	Eritrosituria

Diskinesia bilier menggabungkan berbagai gangguan fungsional pada sistem empedu, di mana tanda-tanda lesi organik (peradangan atau pembentukan batu) tidak diketahui secara klinis.

Perkembangan diskinesia didasarkan pada gangguan pada persarafan kompleks sfingter bilier.

DIAGNOSA KLINIS

Diagnosis banding (lihat di atas)

Diagnosis klinis akhir:

Utama: kolelitiasis, kolesistopankreatitis kronis, eksaserbasi.

Terkait: Penyakit jantung koroner: Angina pektoris stabil derajat 2-3, kegagalan peredaran darah derajat 2a, kardiosklerosis aterosklerotik, hipertensi derajat 2, obesitas derajat 2.

PERLAKUAN

Istirahat di tempat tidur

Meja N 5

Pereda sakit

Sol. Analgin 50% - 4 ml iv jet

Sol. Dimedroli 1% - 1ml iv jet

Sol. Papaverini 2% - 4 ml IM

Jika analgesik non-narkotika tidak efektif, penggunaan opiat diindikasikan:

Sol Promedoli 2% - 1ml IM

Selain itu dimungkinkan untuk digunakan

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml IV tetes, pengatur tekanan darah.

Setelah pereda nyeri:

Sol. Analgini 50% - 2ml IM 4 kali sehari

Sol. Papaverini 2% - 2 ml IM 4 kali sehari

Meredakan proses inflamasi

Detoksifikasi

Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml IV tetes

Sol. Glukosa 5% - 400 ml IV tetes

Sol. Ac. Askorbinik 5% - 5 ml

Sol. Glukosa 10% - 300 ml IV perlahan (lebih dari 3 jam)

Sol Kalii Kloridi 4% - 80 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml

SolNovocaini 2% - 10 ml

HARIAN KURASI

04/02/01 9:00

Pasien mengeluh lemas sedang, pusing, rasa berat di hipokondrium kanan, dan merasa puas.

Suhu tubuh 36,7 o C. Pasien dalam keadaan sadar jernih. Kondisi umum mendekati memuaskan.

Kulit berwarna normal dan lembab. Laju pernapasan 38 in 1", berirama, pada auskultasi dilakukan di seluruh bagian, terdeteksi mengi keras dan kering. Denyut nadi pada arteri radialis sama, frekuensi 88 in 1", berirama, pengisian memuaskan dan ketegangan. Pada auskultasi, bunyi jantung teredam dan berirama; kebisingan tidak terdeteksi. Tekanan darah 150/80 mm Hg. Selaput lendir rongga mulut memiliki warna dan kelembapan normal. Perutnya berbentuk bulat dan berperan dalam pernapasan secara simetris. Peristaltik dikeringkan. Buang air kecil bebas, tidak nyeri, dan tidak sering. Gejala Pasternatsky negatif.

Modus lingkungan

Tujuan:

Untuk rasa sakit:

Sol. Analgin 50% - 2 ml IM

Sol. Dimedroli 1% - 1ml IM

Sol. Papaverini 2% - 2 ml IM

Ampisilini 0,5 IM 4 kali sehari

Sol. Ringer – Locke 400 ml infus IV

Sol. Eufillini 2,4% - 10 ml

04/03/01 9:00

Pasien mengeluh lemas sedang, pusing, rasa berat di hipokondrium kanan, sesak napas saat istirahat, dan kurang buang air besar.

Suhu tubuh 36,8 o C. Pasien sadar dan cukup. Kondisi umum mendekati memuaskan, tidak ada kerusakan.

Modus lingkungan

Tujuan:

Untuk rasa sakit:

Sol. Analgin 50% - 2 ml IM

Sol. Dimedroli 1% - 1ml IM

Sol. Papaverini 2% - 2 ml IM

Ampisilini 0,5 IM 4 kali sehari

Sol. Glukosa 5% - 300 ml IV tetes

04.04.01 8:50

Pasien mengeluh sesak napas saat istirahat, lemas, kurang buang air besar, kesehatan umum memuaskan, tidak memburuk.

Kulit berwarna normal dan lembab. Laju pernapasan 37 in 1", berirama, pada auskultasi dilakukan di seluruh bagian, terdeteksi mengi keras dan kering. Denyut nadi pada arteri radialis sama, frekuensi 86 in 1", berirama, pengisian memuaskan dan ketegangan. Pada auskultasi, bunyi jantung teredam dan berirama; kebisingan tidak terdeteksi. Tekanan darah 150/80 mm Hg. Selaput lendir rongga mulut memiliki warna dan kelembapan normal. Perutnya berbentuk bulat dan berperan dalam pernapasan secara simetris. Peristaltik dikeringkan. Buang air kecil bebas, tidak nyeri, dan tidak sering. Gejala Pasternatsky negatif.

Modus umum.

Tujuan:

Ampisilini 0,5 IM 4 kali sehari

Untuk rasa sakit:

Sol. Analgin 50% - 2 ml IM

Sol. Dimedroli 1% - 1ml IM

Sol. Papaverini 2% - 2 ml IM

EPIKRISIS

Pasien Eltsova Valentina Avtonomovna, 67 tahun, dirawat di departemen bedah unit medis ke-122 pada tanggal 23 Maret 2001. dengan keluhan nyeri tumpul pada hipokondrium kanan, muntah berulang. Dari anamnesis diketahui gejala tersebut muncul sehari sebelum masuk rumah sakit akibat kesalahan pola makan. Berdasarkan pemeriksaan saat masuk : keadaan umum sedang, suhu badan 37,4°C, nadi 88/1", ritmis, tekanan darah 140/80 mm Hg, perut nyeri pada hipokondrium kanan terutama pada daerah proyeksi kandung empedu Gejala Shchetkin – Blumberg negatif USG: Kolesistopankreatitis akut Diagnosis dibuat: Utama: kolelitiasis, kolesistopankreatitis kronis, eksaserbasi.

Terkait: Penyakit jantung koroner: Angina pektoris stabil derajat 2-3, kegagalan peredaran darah derajat 2a, kardiosklerosis aterosklerotik, hipertensi derajat 2, obesitas derajat 2.

Setelah terapi konservatif (antispasmodik, antibakteri, infus), terdapat tren positif yang nyata. Karena patologi parah yang terjadi bersamaan, risiko pembedahan melebihi signifikansinya bagi pasien. Dan juga karena dinamika positif dan kondisi memuaskan, pasien dipulangkan.

RAMALAN

Sehubungan dengan kehidupan - menguntungkan.

Mengenai penyakitnya, dengan adanya kolelitiasis, kekambuhan mungkin terjadi.

Dari segi kemampuan bekerja, kemampuan bekerja relatif dapat dipertahankan.

DAFTAR REFERENSI YANG DIGUNAKAN

1. Bedah klinis R.E. Condon, L.M. Nyhus dan lain-lain (diterjemahkan dari bahasa Inggris)

Moskow “Latihan” 1998

2. Bedah B.E.Jarell, R.A. Carabasi (diterjemahkan dari bahasa Inggris)

Moskow “ Pengobatan Geotar

Membagikan: