"Il ne peut y avoir d'erreur de pilotage." . Erreurs de pilotage
Les experts impliqués dans l'enquête sur le crash d'un Tu-154 militaire à Sotchi en décembre dernier ont fait une nouvelle déclaration sur les causes de l'accident. Gazeta.Ru écrit à ce sujet.
Les experts ont constaté que tous les systèmes de l’avion fonctionnaient correctement jusqu’au moment de son contact direct avec la surface de la mer. Sur la base des résultats du décodage des enregistrements de la boîte noire, aucun dysfonctionnement technique ou dysfonctionnement n'a été identifié dans le Tu-154B-2 écrasé. L'âge de 30 ans de l'avion n'a pas non plus affecté sa navigabilité, il n'est donc pas non plus nécessaire de parler de ce qu'on appelle la fatigue du métal.
La principale version de l'accident reste le facteur humain, à savoir les erreurs de pilotage de l'avion de ligne au décollage. Il a été possible d'établir que le commandant d'équipage, avant que l'avion ne s'écrase, avait appuyé sur les pédales du gouvernail, qui ne sont généralement pas utilisées pendant le décollage. Pourquoi il a fait cela reste un mystère pour les experts. Peut-être que pendant le décollage, une sorte d'obstacle s'est formé devant l'avion et que le commandant a tenté de le contourner. Par exemple, une volée d'oiseaux, un éclair inattendu ou un mirage.
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À mesure que l'angle d'attaque augmentait, le commandant du navire a tenté de contrer cette situation avec des pédales et de maintenir l'avion en mode vol horizontal. Bien que le roulis de l'avion de ligne soit réglé par le volant, les pédales ne changent que la direction du vol. Il est fort possible que le pilote tente d'utiliser une manœuvre pour gagner quelques mètres d'altitude manquants et ramener l'avion en mode normal.
Les pilotes expérimentés ont tendance à croire que l'accident a été causé par un désalignement de l'avion. Cela pourrait se produire, entre autres, en raison d'une mauvaise répartition des passagers dans la cabine et du fret dans le compartiment de transport.
Comme l'a expliqué l'un des spécialistes, il est possible qu'à Chkalovsky tous les passagers aient été placés plus près du nez de l'avion, et déjà à Adler ils étaient assis à volonté, perturbant l'alignement, et le technicien de vol ne les a pas réveillés et rapprochez-les du nez. Cela pourrait suffire à créer un alignement arrière de l'avion et des conséquences catastrophiques.
La version d'un dysfonctionnement technique, ainsi que la version d'une influence extérieure, n'ont pas été confirmées au cours de l'enquête. Une éventuelle attaque terroriste à bord de l'avion ou son bombardement depuis le sol a été exclue grâce aux résultats de l'examen de l'épave de l'avion de ligne, réalisé pour le compte de l'enquête. Plus tôt dans les médias, la catastrophe aurait pu être causée par l'erreur du copilote, qui aurait confondu les commandes du train d'atterrissage et des volets lors du décollage, et par la surcharge de l'avion.
La commission d'État, présidée par le ministre des Transports Maxim Sokolov, n'a pas encore tiré de conclusions officielles sur les causes de la catastrophe. Dans le même temps, le Comité interétatique de l'aviation a déclaré que seul le ministère de la Défense avait le droit de formuler des commentaires officiels sur le crash du Tu-154 à Sotchi.
- Un avion Tu-154 reliant Sotchi à la Syrie s'est écrasé le 25 décembre de l'année dernière au-dessus de la mer Noire. Il y avait 85 passagers et 8 membres d'équipage à bord de l'avion du ministère de la Défense. La plupart de ceux qui se rendaient en Syrie étaient des membres de la chorale Alexandrov. À bord se trouvaient également des journalistes de trois chaînes fédérales : First, NTV et Zvezda, ainsi qu'Elizaveta Glinka, plus connue sous le nom de Docteur Lisa.
- Le vol du Tu-154 (depuis le début du décollage à l'aéroport de Sotchi) a duré 70 secondes, la situation d'urgence s'est développée au cours des 10 dernières. L'altitude de vol maximale de l'avion de ligne, selon l'enregistreur paramétrique, était d'environ 250 m La vitesse de l'avion à ce moment-là était de 360 à 370 km/h.
Tout accident d’avion soulève immédiatement des questions sur la sécurité des avions de ligne et sur la menace terroriste. Mais tant que leurs causes ne sont pas officiellement établies, il est déraisonnable de spéculer sur ce qui a pu causer l’échec. Cependant, il existe plusieurs causes d’accidents d’avion qui sont plus probables que d’autres.
1. Erreur de pilotage
Au fil du temps, les avions deviennent de plus en plus fiables, mais dans le même temps, le nombre d'accidents causés par des erreurs de pilotage augmente. Actuellement, il s'agit d'environ 4 %. Les avions sont des machines complexes et nécessitent une réelle compétence pour les piloter. Étant donné que le pilote interagit activement avec l'avion à chaque étape du vol, les risques de problèmes sont nombreux, depuis un ordinateur mal programmé jusqu'à une mauvaise évaluation de la quantité de carburant nécessaire à une montée.
Parfois, seul un pilote peut vous sauver la vie
Et même si de telles erreurs sont impardonnables, il est important de se rappeler que le pilote peut aussi être le vôtre. dernier espoir quand la situation devient catastrophique. Par exemple, en janvier 2009, un Airbus A320 s'est écrasé sur un troupeau d'oies au-dessus de New York. Le capitaine du navire a dû peser toutes ses options et agir très rapidement. Grâce à sa vaste expérience de vol et à ses connaissances en matière de pilotage des avions, il a dirigé l'avion vers le fleuve Hudson. Ainsi, la vie de 150 personnes a été sauvée non grâce à des ordinateurs ou à des systèmes automatisés. Ils ont été secourus par deux pilotes, même si de nombreux fans du progrès technologique affirment que les gens peuvent être remplacés par des ordinateurs et des répartiteurs. 
2. Problèmes mécaniques avec l'avion de ligne
Les pannes d'équipement représentent toujours 20 % des pertes d'avions, malgré les améliorations de la qualité de fabrication et les mises à jour de la conception. Même si les moteurs sont plus fiables qu’ils ne l’étaient il y a un demi-siècle, ils créent encore parfois des situations catastrophiques.
En 1989, la désintégration d’une pale de ventilateur a provoqué la panne du moteur gauche d’un avion de ligne britannique. Des difficultés à lire les instruments ont amené les pilotes à arrêter le moteur droit au lieu du moteur gauche endommagé. En raison du manque de moteurs en état de marche, l'avion s'est écrasé sur la piste de l'aéroport, entraînant la mort et les blessures de nombreux passagers ainsi que du capitaine du navire lui-même. 
Tout récemment, l'un des avions de ligne indonésiens a également commencé à s'écraser en raison d'une panne moteur. Ce n'est que grâce à l'habileté des pilotes qu'il a atterri en toute sécurité.
Parfois, les nouvelles technologies provoquent également des perturbations. Dans les années 1950, par exemple, les avions à réaction ont été confrontés à une nouvelle menace avec l’introduction du vol à haute altitude. En raison d'une pression excessive sur le corps, le métal s'est usé. Après plusieurs crashs, certains modèles d’avions ont été mis hors service en attendant des modifications de leur conception.
3. Mauvaises conditions météorologiques
Les mauvaises conditions météorologiques entraînent 10 % des pertes d'avions. Malgré de nombreuses aides électroniques telles que les compas hydroscopiques, la navigation par satellite et la disponibilité des données météorologiques, les avions sont toujours pris dans les tempêtes, la neige et le brouillard. En décembre 2005, l'un des avions américains a tenté d'atterrir lors d'une tempête de neige. Il a quitté la piste et s'est écrasé dans une rangée voitures debout. Un petit enfant a été blessé. 
L’un des incidents les plus célèbres dus au mauvais temps s’est produit en 1958, lorsqu’un avion de ligne bimoteur britannique s’est écrasé alors qu’il tentait de décoller. Les chercheurs ont déterminé que le navire était ralenti par la contamination de la piste et n'était pas en mesure d'atteindre la vitesse requise. Étonnamment, la foudre ne constitue pas une menace pour les avions de ligne, même si la peur qu'elle suscite est assez répandue parmi les passagers. 
4. Terrorisme
Environ 10 % des pertes d’avions sont causées par des sabotages. Comme pour la foudre, le risque associé au terrorisme est bien moindre que ce que beaucoup pensent. Néanmoins, de nombreuses attaques choquantes ont eu lieu contre des avions. En septembre 1970, trois avions de ligne ont été détournés en Jordanie. Cela a marqué un tournant dans l’histoire de l’aviation et a suscité une plus grande sensibilisation à la sécurité. Détournés par des représentants du Front populaire de libération de la Palestine, ces trois avions ont explosé devant la presse mondiale. Malgré toutes les améliorations en matière de sécurité, il est toujours possible pour des terroristes de monter à bord d’un avion. Heureusement, cela arrive très rarement.
5. Autres facteurs humains
Les pertes restantes sont attribuées à d’autres types d’erreurs humaines. Ils peuvent être autorisés par les contrôleurs aériens, les contrôleurs aériens, les caristes, les transporteurs de gaz ou les ingénieurs de maintenance. Parfois, il faut travailler de longues journées, et tous ces gens peuvent théoriquement commettre des erreurs catastrophiques.
En 1990, un pare-brise éclaté sur un avion de ligne britannique a failli coûter la vie au capitaine de l'avion. Selon la Direction des enquêtes sur les accidents aériens, presque tous les 90 boulons pare-briseétaient plus petits que le diamètre requis. Mais au lieu d'être tenu responsable de l'écart entre les boulons et les trous fraisés, l'ingénieur Entretien, responsable de l'installation du nouveau pare-brise, a imputé la faute aux fraisages surdimensionnés. En fait, cet événement a été précédé d'une nuit blanche et, comme l'ingénieur était très fatigué, il n'a pas pu installer correctement le pare-brise.
Le crash de l'avion FlyDubai le 19 mars à Rostov-sur-le-Don s'est probablement produit par la faute des pilotes. Selon les données préliminaires de l'Interstate Aviation Committee, l'avion a calé en vrille en raison des actions des pilotes "pendant l'approche de rentrée". Les pilotes ont pris la décision d'abandonner l'atterrissage et de repartir pour un autre cercle à une altitude de 220 M. A ce moment-là, l'avion était contrôlé en mode manuel. Les pilotes ont déplacé le stabilisateur de l'avion en position « plongée », à la suite de quoi l'avion a entamé une « descente vigoureuse ».
Selon les statistiques, le soi-disant facteur humain représente 80 à 84 % des accidents d'avion, les pannes d'équipement représentent 12 à 14 %, tout le reste rentre dans la catégorie « environnement", y compris "les conditions météorologiques".
Cependant, l'erreur du pilote, que les autorités aéronautiques accusent d'être à l'origine de l'accident, n'agit généralement qu'en conjonction avec d'autres facteurs.
« Tout incident est la quintessence des erreurs. Lors de la conduite d'une enquête sur un accident d'aviation, on identifie des erreurs commises à différentes étapes : formation des pilotes, maintenance des avions, utilisation de carburant de qualité inférieure, carences dans les services de navigation aérienne et d'autres points », note Rafail, directeur du partenariat Flight Safety. programmes, à Gazeta.Ru.Aptukov.
« Ils disent : c'était une erreur de l'équipage, mais tout le monde garde le silence sur ce qui a conduit à cette erreur. C’est une chose quand tout va bien pour l’équipage et que tout d’un coup ils commettent une erreur, et une autre chose quand l’équipement ou l’infrastructure aéroportuaire tombe en panne parce qu’il est vieux. Ils n’en parlent pas, ils se taisent, c’est plus facile de rejeter la faute sur l’équipage. Surtout si l'équipage mourait », explique Andrei Litvinov, pilote de première classe et commandant de l'A320 chez Aeroflot.
Nous parlons différentes langues
Aujourd’hui, les risques sont de plus en plus provoqués par des facteurs connexes. « C’est avant tout nouveau niveau interaction entre l'ingénieur-technicien et l'ordinateur de bord lors de la préparation du vol, ainsi qu'entre le pilote et l'ordinateur de bord directement en vol. Un certain nombre d’accidents d’avion récents ne font que le confirmer. Dans un avion moderne, il y a de 50 à 80 "gestionnaires électroniques", en tenant compte des systèmes principaux et de secours", explique Boris Eliseev, membre du conseil d'administration de l'Agence fédérale du transport aérien, recteur de l'Université technique d'État de Moscou. Aviation.
Il note que 95 % de tout le trafic passagers s'effectue sur des avions fabriqués en dehors de la Russie. " Ordinateurs de bord ces avions sont équipés de systèmes fermés logiciel. Cette circonstance crée à elle seule des risques supplémentaires », déclare Eliseev, ajoutant qu'il faut également réfléchir à un système de prévention des cyberattaques contre les avions et les centres de contrôle aérien.
Aptukov dit que l'un des principaux problèmes de l'aviation est la langue. Cela ne concerne pas seulement les connaissances souvent insatisfaisantes En anglais, mais aussi des différences dans les règles. Par exemple, lorsqu'ils survolent la Russie, les pilotes nationaux parlent russe, mesurent l'altitude en mètres et la vitesse en kilomètres. Cependant, une fois la frontière franchie, la conversation se déroule en anglais, la vitesse est mesurée en miles et l’altitude en pieds.
« Partout dans le monde, les mesures d'altitude sont calculées à partir du niveau de la mer, mais dans notre pays, à partir de l'aérodrome. Tout cela remonte à l’époque soviétique. Entre 1992 et 1994, il y avait officiellement 400 différences entre les normes mondiales et russes », explique Aptukov, ajoutant que la célèbre tragédie survenue en 2002 dans le ciel allemand est la même, car nos règles sont différentes de celles du monde. .
« Nos pilotes sont formés pour suivre strictement les recommandations du personnel au sol et du répartiteur. Les Occidentaux sont élevés dans le strict respect des indications fournies par les systèmes embarqués», a noté Aptukov.
Cela explique en grande partie l’accident d’avion dans la région du lac de Constance. Puis un Tu-154 de Bashkir Airlines et un avion de ligne cargo Boeing 757 sont entrés en collision dans les airs. appartenant à l'entreprise DHL. À la suite de la catastrophe, toutes les personnes à bord des deux avions sont mortes - 71 personnes, dont 52 enfants. Le contrôleur aérien a donné l'ordre au Tu-154 de descendre moins d'une minute seulement avant l'accident. Presque à la même seconde, les deux systèmes anticollision embarqués ont réagi. Une voix informatique a ordonné aux pilotes de l’avion cargo de descendre et à l’équipage russe de prendre de l’altitude. Cependant, le capitaine du Tu-154 a suivi les instructions du répartiteur et le pilote de l'avion cargo a exécuté la commande depuis le système de bord.
La technologie échoue moins
La dernière génération d’avions est beaucoup plus fiable qu’il y a, par exemple, un quart de siècle. « Plusieurs révolutions ont eu lieu – dans la navigation, dans la conception des avions, dans les moteurs. L'aviation civile est passée principalement des systèmes multimoteurs aux systèmes bimoteurs. Pouvez-vous imaginer ce que signifie survoler l'océan, disons Moscou - Los Angeles, sur un avion bimoteur ? Même en cas de panne d'un moteur, l'avion est capable de voler, bien sûr, en perdant certaines qualités, mais sans perdre la chose la plus importante : la capacité de voler en vol contrôlé », explique Aptukov.
Cependant, dans l'histoire de l'aviation civile, il y a eu des cas où l'équipage a été abandonné par « l'oiseau de fer ». Ainsi, en mars 1997, un avion An-24 volant de Stavropol à Trabzon, quelques minutes après le décollage à une altitude de 6 000 m, s'est effondré dans les airs et s'est écrasé sur le territoire de Karachay-Tcherkessia. Il y avait neuf membres d'équipage et 41 passagers à bord, qui sont tous décédés. Il s'est avéré plus tard qu'un an avant la catastrophe, cet avion, en raison de l'épuisement de sa durée de vie, avait été retiré des vols en Afrique, où il était en location. Lors de vols en Afrique, certaines structures de queue ont presque complètement rouillé. Cependant, à Stavropol, la commission opérationnelle a prolongé la durée de vie de l'avion. Après le désastre et le décodage des « boîtes noires », un détail a été découvert. Une fuite s’est développée dans les toilettes de l’avion, situées dans la partie arrière, et quelques secondes avant l’accident, l’un des passagers est allé aux toilettes et a claqué la porte. Après cela, l’avion a commencé à s’effondrer.
Les statistiques montrent que la majorité de tous les accidents d'aviation se produisent au décollage ou à l'atterrissage, très rarement au niveau du vol. « Si l'on fait ces deux étapes, la plus difficile est l'atterrissage. Même si les catastrophes les plus sensationnelles au monde se multipliaient », note Aptukov.
En effet, la plus grande catastrophe en termes de nombre de victimes dans toute l'histoire de l'aviation, sans compter l'attentat terroriste du 11 septembre 2001 aux États-Unis, est la collision de deux avions au décollage. La tragédie s'est produite le 27 mars 1977 à Tenerife, lorsque deux Boeing 747 - de la compagnie aérienne néerlandaise KLM et de la compagnie américaine Pan American - sont entrés en collision sur la piste. De nombreux facteurs ont conduit à ce désastre : un attentat terroriste dans un aéroport voisin, l'accent du contrôleur aérien, le brouillard, l'absence de localisateur de surveillance à l'aéroport, des interférences dans les airs, ainsi que les actions impulsives du pilote de KLM lors du décollage. À la suite de cette catastrophe, 583 personnes sont mortes.
Aucune raison d'aérophobie
Malgré la gravité des tragédies aériennes, statistiquement, le risque de mourir à bord d’un avion reste faible.
Selon l'Association du transport aérien international (IATA), l'année dernière, le monde a transporté 3,5 milliards de personnes sur 37,6 millions de vols. Selon les calculs du portail de la sécurité aérienne, pendant cette période, 14 accidents se sont produits avec des avions gros porteurs (conçus pour transporter 14 passagers ou plus), dans lesquels 186 personnes sont mortes.
Ces statistiques n’incluent pas deux accidents majeurs survenus avec des avions de Germanwings et de Kogalymavia, car ils ont été classés comme « actes délibérés d’intervention illégale ». Rappelons que dans le premier cas, la cause de la tragédie était les problèmes mentaux du pilote, dans le second, un acte terroriste. Parallèlement à ces catastrophes nombre total le nombre de décès était de 560 personnes.
Patrick R. VAILETT
Aujourd'hui, vous avez effectué quatre vols. Le mauvais temps s'est abattu sur le Nord-Est et les retards de vol vous ont mis 90 minutes en retard. Pendant que vous roulez vers le FBO, vous recevez un message indiquant qu'un cinquième vol a été ajouté à votre vol et que vous étiez censé partir il y a 10 minutes.
Dès que vous éteignez les moteurs, vous demandez au copilote de préparer la cabine pendant que vous vous rendez au FBO pour commander le ravitaillement et récupérer de la nourriture pour les passagers. C'est au moment où il s'avère que la nourriture a été livrée à un autre FBO que vous rencontrez vos passagers montrant déjà des signes d'impatience notables. Il est temps de voler ! Le passager principal, sans attendre que vous vous présentiez, vous rappelle avec irritation l'heure de départ. Vous fermez rapidement la porte de l'avion, montez dans le cockpit, démarrez les moteurs et vous concentrez sur le roulage, vous retrouvant au bout d'une longue file d'avions attendant de décoller. Lors du rapport avant vol, l'un des passagers vous harcèle déjà en vous demandant où trouver un ouvre-bouteille. Le rythme auquel les contrôleurs aériens délivrent les autorisations de décollage ne fait qu’ajouter à la tension.
Encore une journée bien remplie dans la vie de l’aviation d’affaires. Et nous savons tous que de telles évolutions conduisent à des erreurs malheureuses, comme des bagages oubliés ou des écarts par rapport aux altitudes fixées lors du fameux cinquième vol au départ de Teterboro (qui risque d'entrer en collision avec des avions atterrissant à l'aéroport international de Newark. - Note ATO). La plupart de ces erreurs peuvent être évitées. La plupart, mais pas tous.
L'accident le plus grave jamais survenu dans l'aviation - la collision de deux Boeing 747 dans le brouillard sur la piste de l'aéroport de Tenerife (Îles Canaries) en mars 1977 - était directement lié au problème du manque de temps. L'équipage de l'avion de ligne KLM était préoccupé par la nécessité de rentrer à Amsterdam avant la fin de son quart de travail, et le brouillard pourrait s'épaissir. Le PIC le plus expérimenté, le chef pilote de KLM Jacob van Zanten, a exhorté ses subordonnés : « Dépêchez-vous, sinon le temps va encore se détériorer, cette fois complètement. » La collision qui a suivi entre l'avion au décollage et un Boeing 747 panaméricain circulant sur la piste a coûté la vie à 583 personnes.
Une étude du National Transportation Safety Board (NTSB) portant sur 37 accidents majeurs de compagnies aériennes américaines entre 1978 et 1990 a révélé que plus de la moitié des avions impliqués étaient en retard ou en retard avant le vol mortel. Le NTSB a conclu : « Les pilotes doivent être avertis qu'à mesure que la pression et la vitesse augmentent afin de respecter le calendrier, la probabilité de commettre une erreur peut augmenter. »
Dans le rapport « Human Factors and Pre-Flight Inspection », publié en 1990 par le NASA-Ames Research Center, Earl Wiener, ancien pilote militaire et président de la Human Factors Society, affirme que le désir de respecter à tout prix les délais crée de nombreuses erreurs, incitant l'équipage à prendre des mesures incorrectes lorsque les pilotes tentent d'effectuer rapidement la vérification avant vol de la machine. De plus, les tentatives de gain de temps repoussent souvent cette vérification au second plan ; certains pilotes peuvent simplement sauter une partie de la procédure de vérification.
Christophe Wickens ancien chef Le Département des facteurs humains de l'Université de l'Illinois à Urbana-Champaign a découvert une relation très claire entre le temps de réaction et le taux d'erreur. Lorsque les pilotes, faute de temps, ne jettent qu'un rapide coup d'œil aux tableaux de bord, la précision de leur perception est réduite, ce qui augmente le risque d'erreurs. De plus, James Reason, chercheur de renommée mondiale sur les erreurs humaines, a découvert que le manque de temps augmente la probabilité d'une erreur d'environ 11 fois. Si l’on considère les facteurs les plus importants qui augmentent la probabilité d’erreur humaine, la précipitation viendra en deuxième position, juste derrière l’ignorance générale de la tâche.
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Dans un examen de 250 rapports d’inspection pré-vol ASRS, j’ai découvert que les violations d’inspection pré-vol dues à des contraintes de temps étaient juste derrière celles dues à l’inattention ou au multitâche.
Il ne fait aucun doute que la précipitation du pilote constitue un danger potentiellement dangereux qui doit être correctement contrôlé.
Selon la collection de rapports ASRS que je possède auprès des pilotes d'affrètement et d'affaires, les horaires de vol chargés semblent être la principale raison de la précipitation, car cela ne laisse pas suffisamment de temps pour mener toutes les opérations au sol. De nombreux rapports ont fourni des exemples de la façon dont raisons existantes pressés étaient aggravés par la condensation du trafic des services au sol, qui se produit généralement lors des compétitions sportives haut niveau ou sur des destinations de vacances populaires à la saison appropriée. Dans de tels moments, les services au sol préparés à l’avance pour le travail peuvent littéralement valoir leur pesant d’or.
La grande majorité des rapports indiquent que les pilotes se retrouvent sous pression temporelle pour plusieurs raisons, notamment en raison de problèmes liés au service aux passagers, tels que les retards, les changements d'itinéraire de vol ou de type de fret transporté et les excédents de bagages.
Le système de contrôle du trafic aérien est responsable d’environ un tiers de tous les incidents survenus par manque de temps. Parfois, des problèmes surviennent à cause de changements dans les intervalles de départ, de demandes de décollage qui se croisent, de taxis rapides, d'autorisations affinées ou d'autorisations complexes qui nécessitent de passer beaucoup de temps tête baissée pour programmer le FMS (système de gestion de vol).
Les conséquences du manque de temps peuvent être variées et les rapports en soulignent souvent plusieurs à la fois. Par exemple, il arrive parfois que l’équipage d’un avion ne respecte pas l’altitude prescrite dans le schéma de départ et découvre également que, dans la précipitation précédant le vol, l’un des messages du répartiteur est passé inaperçu. Le nombre de conséquences dépasse donc les 250 événements enregistrés par l'ASRS.
Parmi toutes les conséquences indésirables de la précipitation, la plus courante est l’écart par rapport aux instructions ATC. Très souvent, cela se traduit par un écart par rapport à l'altitude cible lors du décollage. Ainsi, 57 des 159 écarts constatés par rapport aux recommandations de l'ATC comprenaient une montée incorrecte et 38, un écart par rapport à la route assignée.
La deuxième conséquence la plus désagréable de la précipitation est l’étude négligente de la documentation de vol correspondante. Bien qu'assez courante, cette déficience est associée à des problèmes opérationnels critiques, notamment le vol en dehors des restrictions MEL (Minimum Equipment List). De telles violations incluent l'entrée dans l'espace aérien RVSM avec un pilote automatique inopérant ou la planification d'un vol vers un aéroport avec une piste glacée avec la commande de marche arrière bloquée. Cela inclut également une étude et une évaluation insuffisamment minutieuses des conditions météorologiques le long de l'itinéraire et au point d'arrivée, ainsi que de l'impact possible des orages, de la foudre et du givrage sur le vol. Certaines erreurs de cette catégorie concernent des équipages qui découvrent seulement après le décollage que les conditions météorologiques à l'aéroport de destination sont inférieures aux minimums météorologiques établis ou que l'aéroport est fermé pour un spectacle aérien ; soit il s'avère que la piste sur laquelle l'atterrissage était prévu est fermée, et aucun des membres de l'équipage n'a pris la peine de lire les télégrammes NOTAM avant le départ. Enfin, il convient de mentionner les incidents où la documentation envoyée contenait des erreurs - telles qu'un numéro d'avion incorrect, une masse et un centrage incorrects ou des noms d'équipage incorrects - qui sont rapidement passés inaperçus.
Diverses erreurs incluent l'oubli de repas ou de tasses de café en vol, le dégagement d'un avion qui a oublié de faire le plein ou, dans quelques cas embarrassants, la tentative de décollage alors que la rampe de lancement était toujours connectée à l'avion. D'autres erreurs commises à la hâte sont le fait de ne pas régler les volets en position de décollage et/ou l'utilisation d'un mauvais mode de décollage, ce qui entraîne un comportement indésirable de l'avion pendant le décollage. Bien qu'aucune de ces erreurs, admises par les pilotes eux-mêmes, n'ait conduit à une tragédie, elles étaient tout à fait capables d'en provoquer.
De nombreux participants à l'enquête ont signalé des erreurs dont les résultats sont devenus évidents bien plus tard qu'au moment où elles ont été commises, déjà pendant le vol. Le plus typique d'entre eux est que l'équipage programme le mauvais waypoint dans le FMS alors qu'il est encore au sol ; L’équipage n’apprend l’erreur commise que lorsqu’il entend la voix du répartiteur : « Avion tel, où voles-tu ?
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Phase de vol |
Nombre d'avions |
Nombre d'incidents |
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| Roulage | ||
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Après avoir étudié les erreurs commises par les équipages de conduite, Loukia Loukopoulos, spécialiste de l'aviation de la Marine, et Kay Dismukes, chercheur principal au sein du groupe de recherche sur les facteurs humains à Ames, ont remarqué que la plupart des tâches en vol sont effectuées de manière séquentielle, ce qui signifie qu'une tâche en suit toujours une autre. Par exemple, le passage des moteurs en mode décollage s'accompagne de son contrôle à l'aide de capteurs.
La préparation avant le vol, au contraire, n'a pas de séquence d'actions et de tâches clairement définie. Ainsi, la nourriture peut arriver à bord simultanément à la livraison de carburant. Parallèlement, il peut être nécessaire de vérifier les dernières données météorologiques, de modifier le plan de vol, de résoudre rapidement la question de l'embarquement de carburant supplémentaire en cas d'éventuels retards de transit, de contacter des spécialistes du contrôle de maintenance concernant la mise en œuvre de ceux-ci, de discuter Restrictions MEL avec le pilote en chef, etc. Tous ces événements se produisent encore et encore de manière complètement chaotique, et leur imprévisibilité détermine en grande partie l'apparition d'un manque de temps.
Développer une séquence standard d'actions pour classer ces tâches et définir correctement les priorités est une tâche presque impossible ; Comme le font remarquer les Drs Loukopoulos et Dismukes, il est extrêmement rare qu'un problème survenant lors de la préparation au vol nécessite qu'un autre problème soit d'abord résolu. Cet état de fait contribue grandement à l'apparition d'erreurs.
McElhetton et Drew, membres du personnel du Battelle Institute, ont avancé une autre raison pour laquelle les erreurs se produisent beaucoup plus souvent lors de la préparation avant le vol : à leur avis, la division de l'équipage est à blâmer. "Pendant un vol, l'équipage est assis dans la même cabine et a une communication illimitée entre eux ; les gens sont proches les uns des autres et peuvent facilement entrer en contact. Cela facilite la pratique de la gestion des ressources de l'équipage (CRM)", notent-ils. Cependant, pendant la préparation avant le vol, l'isolement physique des membres d'équipage les uns des autres et le détournement de leur attention vers diverses sources d'informations externes en constante évolution peuvent réduire l'intensité et l'efficacité de la communication interpersonnelle. De plus, McElhetton et Drew notent que les distractions externes et la peur de prendre du retard prédisposent considérablement les équipages à commettre des erreurs, qui sont plus prononcées lors de la préparation avant le vol.
Les équipages qui ont soumis les rapports inclus dans l'échantillon ont admis dans 176 cas avoir commis des erreurs lors du roulage de l'avion sur la piste, dont 78 ont directement conduit à un état indésirable de l'avion. À propos, certaines des erreurs commises ont conduit à des incidents potentiellement très graves sur la piste.
Comme indiqué précédemment, la plupart des équipages commettent non pas une, mais plusieurs erreurs (en moyenne 2,3 erreurs par équipage), et dans certains cas, le nombre d'erreurs atteint cinq. Il y a un lien évident : plus l'équipage se précipite, plus il commet d'erreurs.
Dans 64 % des 125 rapports analysés par McElhetton et Drew, une « prédisposition mentale ou émotionnelle à se précipiter » s’est avérée être la principale cause des erreurs. Les auteurs de l'étude notent en outre que les équipages de conduite se laissent souvent céder à la pression des répartiteurs de l'entreprise, des services au sol et du personnel technique ou des agents travaillant avec les passagers ; à leur tour, ces personnes sont elles-mêmes soumises à diverses pressions extérieures visant à terminer dans les délais toutes les opérations avant et pendant le vol.
Alors, maintenant que nous connaissons notre principal ennemi, que pouvons-nous conseiller à l’équipage pour mieux gérer ce problème ? Dans leur étude, McElhetton et Drew recommandent aux compagnies aériennes de structurer davantage les opérations avant le vol. Toutefois, en ce qui concerne l’aviation d’affaires, il est assez difficile de mettre en œuvre ces recommandations.
Bien sûr, il vaut mieux ne pas céder à la précipitation, même s'il est assez difficile de travailler avec régularité et méthode lorsque le grand patron arrive en retard à l'avion et exige qu'il décolle immédiatement ! En fait, de nombreux pilotes qui déposent des rapports auprès de l'ASRS disent avoir l'impression que s'ils ne se dépêchent pas pour déjeuner, leur emploi sera menacé. Alors que les équipages des compagnies aériennes sont épargnés par la pression des passagers grâce aux règles syndicales et à la fermeture des portes du cockpit, les pilotes d'affaires ne bénéficient généralement d'aucune protection à cet égard. Les pilotes d’ambulance aérienne vivent la pire situation, car ils savent que la vie de quelqu’un dépend de la rapidité de leurs actions.
Le reste des recommandations élaborées sur la base des résultats d'une étude menée par des représentants de l'Institut Battelle sont beaucoup plus faciles à appliquer dans l'aviation d'affaires. Il s'agit notamment d'être constamment conscient de la possibilité d'un syndrome de précipitation pendant la préparation avant le vol et le roulage vers la piste. Les pilotes doivent être particulièrement prudents s’ils sont pressés par le temps pendant ces étapes. Dans une telle situation, ils doivent disposer de suffisamment de temps pour réévaluer leurs actions et prioriser les tâches. L'équipage doit employer de solides techniques de gestion des relations pour éviter les erreurs potentielles en respectant strictement les procédures de vérification pendant la préparation avant le vol et le roulage vers la piste. Les travaux liés à la documentation et autres opérations non essentielles doivent être effectués à des étapes de travail moins chargées.
Toutes les recherches aboutissent à une conclusion très claire : lorsque nous sommes pressés, nous sommes enclins à commettre des erreurs. À l’heure où l’aviation est de plus en plus contrainte de temps, la précipitation excessive constitue une menace qui nécessite un examen attentif de la part du pilote, de ses supérieurs et des gestionnaires des opérations aériennes.
Quant à moi, je pense que version de l'attaque terroriste plus que probablement pour la seule raison que Loubianka a immédiatement et immédiatement jeté un foulard sur toutes les bouches qui lui faisaient rapport. Et ils nient tous, à l’unanimité et avec confiance, cette version. Comment pouvez-vous nier, et même avec autant de confiance, s’il n’y a même pas de boîtes noires ?
Eh bien, en réalité, ces boîtes ne peuvent « apparaître » en public que dans un seul cas – si elles nient cette version. Mais s’ils le confirment, alors ils sont assurés « d’être introuvables ». Ce n’est pas un hasard si toute la zone, même le littoral, est bloquée par les forces de sécurité. Une option intermédiaire - Loubianka déclarera que les boîtes ont été trouvées et qu'elles confirment l'une des versions officielles. Mais ces boîtes ne seront montrées à personne.
Eh bien, le voici, lisez :
Enregistreur Tu-154 décrypté : erreur de pilotage confirmée
La conversation est interrompue lorsqu'un des pilotes s'exclame : « Flaps, salope ! Et puis un cri se fait entendre : « Commandant, nous tombons ! »
Le ministère russe de la Défense a procédé dimanche à une analyse préliminaire des enregistrements de l'un des enregistreurs de vol de l'avion Tu-154 qui s'est écrasé dans la mer Noire près de Sotchi. Les résultats confirment la version de l’erreur de pilotage. Interfax rapporte cela en référence à une source.
« L’analyse préliminaire des lectures de l’enregistreur est terminée. Cela nous permet de conclure que la version de la catastrophe liée à une erreur de pilotage de l’avion est prioritaire », a déclaré l’interlocuteur de l’agence.
Il n’a fourni aucun détail concernant l’enregistrement de la boîte noire.
Peu de temps avant cela, une autre source de l'agence a rapporté que l'avion, selon des données préliminaires, s'était écrasé en raison d'un « décrochage » avec une portance des ailes insuffisante pour le décollage.
Selon lui, les volets du Tu-154 n'étaient pas coordonnés. En raison de leur défaillance, la force de levage a été perdue et la vitesse n'était pas suffisante pour gagner de l'altitude. La raison pour laquelle les volets ont pu fonctionner anormalement n’a pas encore été établie.
Il n'y a pas encore de confirmation ou de réfutation officielle de cette version.
"La conversation est interrompue par l'un des pilotes qui s'exclame : "Flaps, salope !" Et puis un cri se fait entendre : « Commandant, nous tombons ! », dit la source.
Un avion Tu-154 du ministère russe de la Défense s'est écrasé tôt le matin du 25 décembre dans la mer Noire, près de Sotchi. À bord se trouvaient des militaires russes, des journalistes de chaînes pro-Kremlin, des artistes, ainsi qu'Elizaveta Glinka (Docteur Lisa), la directrice de la Fair Aid Foundation, qui a fait passer illégalement des enfants du Donbass occupé vers la Russie.
L'avion se dirigeait vers la Syrie, où les artistes de l'ensemble de chants et de danses de l'armée russe envisageaient de donner un concert du Nouvel An pour le contingent militaire russe.
Il y avait 92 personnes à bord. Selon les données officielles, ils sont tous morts.
L'enquête envisage plusieurs versions de l'accident d'avion, dont un dysfonctionnement technique et une erreur humaine. La version de l'attaque terroriste est considérée comme peu probable.
Je ne sais pas pour vous, mais j’ai été submergé par cette « information » confirmant qu’il s’agissait d’un attentat terroriste.
Et j'imagine comment la Loubianka se trouve désormais aux pieds du Pentagone, de sorte que les résultats de la reconnaissance spatiale ne sont pas publiés ! Vous pouvez négocier beaucoup...
Mais voici ce qui m'intéresse. Que feront-ils si les Américains attendent de s'enliser dans leurs absurdités avec les enregistreurs, pour ensuite prendre et publier des images satellite ? Ce sera amusant!