Chirurgie plastique au laser. Chirurgie plastique au laser moderne Technologies laser en chirurgie plastique

D'autres améliorations de l'interaction laser-tissu en optimisant les longueurs d'onde, les paramètres d'impulsion et les systèmes de distribution d'énergie conduiront certainement à l'émergence de nouveaux lasers avec des espaces uniques applications. L'amélioration de ces paramètres réduira également les effets secondaires des lasers, notamment l'hypopigmentation et les cicatrices. Les systèmes laser existants deviennent plus petits et moins chers, ce qui augmente leurs possibilités d'application.

Le développement ultérieur des matériaux conduira à des lasers plus polyvalents qui peuvent être transportés d'un endroit à un autre. La plus grande disponibilité de la technologie conduira à de nouvelles innovations par des médecins qui n'avaient auparavant pas accès à certains types de lasers. La connexion de la technologie laser avec des ordinateurs, des robots et des systèmes d'imagerie est susceptible d'être le domaine des plus grands progrès dans un avenir proche.

Un contrôle précis et efficace des lasers utilisant ces technologies améliorera non seulement les résultats, mais réduira également les complications.
Les systèmes de distribution d'énergie laser qui augmentent la vitesse, l'uniformité et la polyvalence des applications laser soutiennent non seulement le développement de nouvelles applications, mais rendent également les techniques existantes plus acceptables. Dans tous les cas, de nombreux patients qui n'avaient auparavant que peu de choix de méthodes de traitement pourront bénéficier d'une thérapie au laser abordable.

Enfin, de nouveaux médicaments adaptés à la thérapie photodynamique seront développés. Les tumeurs cibles avec des inclusions qui interagissent avec la lumière laser de manière perturbatrice pour les cellules ont un potentiel révolutionnaire. Des marqueurs moléculaires uniques aux cellules d'une tumeur particulière peuvent être ciblés avec des anticorps ayant des caractéristiques d'absorption spécifiques. Sous l'influence de la lumière laser d'une certaine longueur d'onde, les cellules tumorales recevront un coup fatal avec un minimum de dommages aux tissus sains environnants. Avec la bonne approche, ces mêmes technologies peuvent être étendues à des formations bénignes.
De nombreuses améliorations passionnantes sont attendues dans la pratique clinique des chirurgiens plasticiens du visage qui suivent les progrès dans le domaine.

APPLICATIONS LASER Formations vasculaires Les formations vasculaires du visage et du cou sont de nature et d'origine différentes. Cependant, ils partagent des similitudes importantes qui leur permettent d'être traités sélectivement avec des lasers. Les lasers utilisés à cet effet peuvent endommager les vaisseaux altérés tout en préservant les tissus environnants. Les lésions individuelles discutées ici comprennent les lésions appelées taches rouges vineuses, les télangiectasies et les hémangiomes.

Hémangiomes capillaires (taches rouge vin)
Les hémangiomes capillaires (taches rouge vin), plus correctement appelés malformations vasculaires capillaires congénitales, sont des formations vasculaires bénignes courantes du visage et du cou. Environ 5 % des hémangiomes capillaires sont associés aux syndromes de Sturge-Weber et de Klippel-Trenaunay.

Contrairement aux autres types d'hémangiomes, les macules bordeaux sont généralement visibles dès la naissance et se présentent sous la forme de masses plates de couleur rose-rouge.
Avec l'âge, ils deviennent souvent plus foncés, plus épais et acquièrent une surface bosselée. D'autre part, les hémangiomes subissent souvent une involution spontanée. Histologiquement, les hémangiomes capillaires sont constitués de gros vaisseaux dilatés situés dans le derme réticulaire. Dans les vaisseaux ectasiques de l'hémangiome, l'hyperplasie endothéliale est déterminée. Cela les distingue histologiquement des taches rouge vin.

Choix laser
Certains chirurgiens ont utilisé un laser CO2 pour traiter les hémangiomes capillaires. Cependant, pour éliminer complètement les vaisseaux du derme, il est nécessaire de vaporiser l'épiderme et une partie du derme les recouvrant avec un laser, ce qui peut entraîner des cicatrices et une hypopigmentation. Pour le traitement des hémangiomes capillaires, un laser à argon a été largement utilisé, car sa lumière bleu-vert d'une longueur d'onde de 488-514 nm est absorbée par l'oxyhémoglobine. Diverses techniques de traitement au laser argon ont été décrites, mais quelle que soit la technique, la cicatrisation hypertrophique est devenue une complication.

Le traitement des hémangiomes capillaires avec les lasers KTF et Nd:YAG a été rapporté avec plus ou moins de succès.
Les lasers jaunes (laser à colorant excité par lampe flash, laser à vapeur de cuivre, laser à colorant continu) ont permis une percée dans le traitement des hémangiomes capillaires. Le fonctionnement de ces lasers est basé sur le principe de la photothermolyse sélective, qui a été décrit par Anderson et Parrish. Ce processus est le chauffage sélectif des vaisseaux dilatés dans la formation de la peau en absorbant préférentiellement la lumière et en générant de la chaleur.

Pour réaliser l'ablation d'un hémangiome capillaire, le vaisseau ectatique doit être chauffé à une température suffisamment élevée pour endommager la muqueuse endothéliale. Les lasers à spectre jaune le font en chauffant le sang à l'intérieur du vaisseau, puis la chaleur est transférée à sa paroi. La coagulation du seul sang à l'intérieur du vaisseau sans endommager la paroi du vaisseau crée des conditions pour la recanalisation. L'apport ciblé de chaleur au vaisseau cible et la protection des tissus environnants sont obtenus en utilisant la longueur d'onde appropriée, en tenant compte du temps de relaxation thermique des tissus traités. La longueur d'onde des lasers jaunes est comprise entre 577 et 585 nm.

La longueur d'onde de 577 nm correspond exactement au troisième pic d'absorption de l'oxyhémoglobine. Par rapport aux longueurs d'onde d'autres lasers, tels que le KTF ou l'argon, il y a une réduction compétitive de l'absorption par le chromophore de la mélanine et moins de diffusion dans l'épiderme et le derme. Il a été montré qu'un laser à colorant excité par une lampe flash à une longueur d'onde de 585 nm donne une grande pénétration de l'énergie laser sans perte de sélectivité envers les vaisseaux. Une pénétration profonde vous permet d'éliminer rapidement la formation. Les lasers à longueur d'onde jaune utilisent différents mécanismes pour obtenir une période de relaxation thermique adéquate pour les vaisseaux dilatés dans les hémangiomes capillaires.

Un laser à colorant excité par une lampe flash a un réglage d'impulsion dans les 450 ms ; ceci a été calculé pour le diamètre moyen des vaisseaux dans les hémangiomes capillaires. Le laser à vapeur de cuivre vous permet de modifier les paramètres de la durée d'impulsion et le temps entre les impulsions. Un laser à colorant jaune continu peut être utilisé avec l'Hexascanner, un appareil qui repositionne mécaniquement les impulsions laser dans un tampon hexagonal. En dirigeant les impulsions vers des zones non contiguës du tissu préalablement traité, on laisse le temps de se refroidir. Lorsqu'un laser à colorant excité par une lampe flash est utilisé pour traiter les hémangiomes capillaires, la première étape consiste à déterminer correctement la quantité d'énergie laser requise pour le patient.

Cela se fait en déterminant le seuil érythémal de sensibilité sur la peau normale de la face palmaire de l'avant-bras. A partir de 2,0 J/cm2 et en augmentant l'énergie de 0,5 J/cm2, des impulsions successives d'énergie laser sont appliquées sur la peau jusqu'à ce que toute la surface de la tache devienne érythémateuse. Le niveau d'énergie auquel l'érythème se produit est le niveau seuil pour un patient donné. La valeur résultante est multipliée par 1,5 ou 2 pour obtenir la densité d'énergie requise dans la zone d'essai. Un test est ensuite effectué en appliquant 10 à 20 patchs se chevauchant légèrement sur la zone appropriée de la lésion.

La zone de test est évaluée 6 semaines après l'exposition et les paramètres de densité d'énergie sont ajustés en fonction de la réponse locale. Toute croûte ou bulle indique que la densité d'énergie doit être réduite. Le caractère hétérogène de la disparition de la tache vasculaire indique que la densité d'énergie doit être augmentée. Une fois que la densité d'énergie correcte a été déterminée, la lésion peut être traitée dans des zones esthétiquement importantes. Les patients à la peau plus foncée peuvent avoir besoin d'augmenter la densité d'énergie. Les lésions impliquant les paupières, la lèvre supérieure, la muqueuse et le cou nécessitent généralement moins d'énergie. La zone peut être retraitée toutes les 6 semaines. Le nombre d'expositions nécessaires pour éliminer les hémangiomes capillaires sur le visage varie en fonction de la taille, de la couleur et de l'emplacement des formations.

Il a été rapporté que dans le traitement de 35 enfants atteints d'hémangiomes capillaires, une moyenne de 6,5 séances d'irradiation au laser était nécessaire. Lors de l'utilisation d'un laser à vapeur de cuivre pour le traitement des hémangiomes capillaires, un test est également effectué. Une taille de spot de 100 µm est utilisée, et la puissance de l'énergie émise dépend de l'âge des patients et du type d'hémangiome traité. L'énergie laser est appliquée par le chirurgien à travers une loupe à un grossissement de 6x. Pour les formations où un vaisseau nourricier est visible sous grossissement, sa disparition est un signe clinique de l'achèvement de la procédure. La pointe doit bouger avec bonne vitesse, qui dépend de la puissance de l'énergie.

Pour les formations dans lesquelles le navire de ravitaillement n'est pas défini, toute la zone est «peinte» en déplaçant rapidement le laser d'une partie à l'autre. La puissance de l'énergie détermine la vitesse requise du laser. Le spot test est évalué après 6 semaines et, en fonction de son état, la puissance est ajustée. Le traitement commence par le réglage précis de la puissance. Les zones d'une superficie de 2 cm2 sont indiquées et la formation est traitée dans une certaine zone. La technique d'utilisation d'un laser à colorant continu est similaire à la technique d'utilisation d'un laser à vapeur de cuivre.

Si l'Hexascanner est utilisé, les zones de formation non contiguës sont traitées avec des applications hexagonales et les zones intermédiaires sont traitées lors des visites suivantes. Si l'Hexascanner n'est pas disponible, les lésions peuvent être traitées avec la technique de « scellement », en scellant le vaisseau sous grossissement ou en « peignant » avec un laser. La technique du "roulage" est appliquée en appliquant des impulsions successives d'énergie laser sous la forme de cercles non superposés pour couvrir la zone traitée. La technique de scellement des vaisseaux est souvent appelée méthode australienne et est similaire à celle décrite pour le laser à vapeur de cuivre.

Les vaisseaux individuels sont traités sous un grossissement sextuple. La technique de "peinture" implique l'impact de l'énergie laser sur la formation jusqu'à ce que son blanchiment soit atteint. Cette technique est souvent utile pour les hémangiomes capillaires nodulaires épais ou pour le traitement des zones intermédiaires où les vaisseaux individuels ne sont pas visibles. Le laser doit se déplacer rapidement à travers la formation pour éviter d'endommager le derme et l'épiderme, ce qui peut entraîner des cicatrices ou des troubles de la pigmentation.

Télangiectasies
Les télangiectasies faciales sont de petits vaisseaux dilatés dans le derme. Ils sont présentés en différents types, notamment linéaires, abortifs, réticulés, tachetés et étoilés. Les télangiectasies étoilées sont souvent appelées naevus étoilés ou angiomes étoilés. Ce sont des marques vasculaires acquises qui apparaissent souvent sur le visage des jeunes enfants. Des télangiectasies stellaires ont été retrouvées chez 47,5% des 1380 écoliers sains.

Des formations similaires ont été notées pendant la grossesse. Ils apparaissent généralement au deuxième trimestre et augmentent jusqu'au moment de l'accouchement. Les télangiectasies stellaires de la grossesse sont similaires à celles trouvées chez les patients atteints d'une maladie du foie. On pense que les œstrogènes jouent un rôle dans leur formation. Des lésions télangiectasiques ont également été notées après chirurgie nasale (pour rhinophyma ou après rhinoplastie). Certains patients ont une prédisposition héréditaire à développer des télangiectasies faciales, et ces formations sont définies comme des télangiectasies faciales héréditaires idiopathiques.

Choix et traitement au laser
Pour le traitement des télangiectasies sur le visage, un laser à vapeur de cuivre et un laser à colorant jaune continu peuvent être utilisés ; les méthodes de traitement sont similaires. Le vaisseau est traité le long du trajet visible avec un laser avec une taille de spot suffisante pour oblitérer le vaisseau dilaté (0,1-0,2 mm) jusqu'à ce que le vaisseau disparaisse. La plus petite taille de spot et la plus faible énergie doivent être utilisées pour minimiser les dommages aux tissus normaux environnants et réduire la probabilité de cicatrisation après le traitement.

Les télangiectasies étoilées nécessitent une technique légèrement différente : d'abord, les vaisseaux radiaux sont oblitérés, de la périphérie vers le centre, puis le plus gros vaisseau central est affecté. Si un laser à colorant excité par lampe flash est utilisé pour traiter la télangiectasie faciale, une taille de spot de 3 mm est utilisée pour traiter les vaisseaux individuels, et une taille de spot de 5 mm est utilisée pour traiter les vaisseaux présentant un érythème périphérique. Les zones d'exposition au laser sont placées au-dessus du vaisseau de manière séquentielle ou avec un léger chevauchement.

Comme avec les autres lasers jaunes, dans le traitement des télangiectasies étoilées, les vaisseaux radiaux sont traités en premier, de la périphérie vers le centre, puis le vaisseau central. Les densités d'énergie utilisées pour le traitement des télangiectasies sont généralement inférieures à celles du traitement des hémangiomes capillaires et se situent souvent dans la plage de 5,5 à 6,0 J/cm2. Le retraitement au laser jaune peut généralement être effectué en toute sécurité 6 à 8 semaines après la première séance.

Télangiectasie hémorragique héréditaire
La télangiectasie hémorragique héréditaire (THH), ou syndrome d'Osier-Weber, est une maladie héréditaire autosomique dominante qui se manifeste par de multiples lésions télangiectasiques sur la peau et les muqueuses. Le symptôme le plus courant de NHT est l'épistaxis (épistaxis) de la télangiectasie dans le nez.

Des saignements peuvent se développer à partir de lésions sur les lèvres, les gencives, la langue, la muqueuse buccale ou le palais dur. Histologiquement, des vaisseaux dilatés avec une couche musculaire inférieure sont détectés. Les patients souffrant de saignements de nez sévères peuvent être traités avec succès par une dermatoplastie du septum nasal. Cependant, des télangiectasies récurrentes peuvent se développer le long des bords du lambeau ou, dans certains cas, dans le lambeau lui-même. L'œstrogénothérapie a été proposée pour le traitement du NHT. On pense qu'il est efficace pour réduire la métaplasie squameuse de la muqueuse nasale et réduire ainsi l'incidence des saignements.

Choix laser
Le laser CO2, le laser argon, le laser Nd:YAG et le laser KTP ont été utilisés pour la photocoagulation des foyers détectés pendant le NHT dans les cavités buccale et nasale. Le laser à dioxyde de carbone n'est pas idéal pour le traitement des télangiectasies car son effet est superficiel et l'évaporation de la muqueuse recouvrant la masse peut entraîner des saignements. De plus, l'avantage des lasers fibrés (argon, Nd:YAG et KTF) est la capacité de traiter les surfaces postérieures et latérales de la cavité nasale.

Les lasers Argon et KTP à absorption prédominante par l'oxyhémoglobine ont l'avantage théorique d'une action sélective sur les vaisseaux. De plus, des outils spéciaux sont fournis pour une utilisation avec le laser KTF, facilitant son utilisation dans les voies nasales étroites. Bien que le laser Nd:YAG ne soit pas principalement absorbé par l'oxyhémoglobine, sa pénétration plus profonde rend ce laser extrêmement efficace pour coaguler ces formations.

Traitement Quel que soit le choix d'un laser avec un guide de lumière, l'extrémité libre du faisceau de fibres est maintenue au-dessus de la surface de la membrane muqueuse et les vaisseaux individuels sont traités selon la méthode de la rosette, c'est-à-dire d'abord autour de la partie centrale du télangiectasies en mode pulsé, puis dans la partie centrale, en la coagulant. Lors de l'utilisation d'un laser Nd:YAG, la puissance énergétique est généralement de 10 à 25 W, le temps d'exposition est de 0,5 s.

Pour le laser CTF, la puissance est fixée à 6 W, le temps d'exposition est de 0,5 s et le faisceau est légèrement défocalisé. La direction du rayonnement laser doit être perpendiculaire à la surface de la membrane muqueuse. Cela devient évidemment plus difficile à faire lorsque la masse est profonde dans la cavité nasale. la limite de l'influence extérieure en cas de grandes formations. Dans de tels cas, même les grands hémangiomes peuvent être traités en amenant le rayonnement du laser Nd:YAG à l'intérieur, à travers un guide de lumière inséré par ponction.

Le traitement de 37 hémangiomes capillaires et caverneux par laser Nd:YAG a été rapporté, avec une amélioration dans 29 cas. Seuls 2 cas de cicatrices ont été notés. Des taux de réussite similaires ont été rapportés par d'autres auteurs. Les lasers Argon et KTP ont l'avantage d'une exposition sélective, mais une profondeur de pénétration plus faible par rapport au laser Nd:YAG. La possibilité de minimiser le risque de cicatrisation donne chacun des lasers. L'excision des grands hémangiomes des sinus nasaux et paranasaux est facilitée par l'utilisation d'un laser KTF ou Nd:YAG avec embout contact, qui complète l'approche chirurgicale traditionnelle.

Hémangiomes
Les hémangiomes ont été traités avec des lasers à dioxyde de carbone, Nd:YAG, argon et KTP. La sélectivité vasculaire des lasers CTP et argon améliore le résultat de la photocoagulation. Cependant, dans le traitement des nodules ou des lésions de la muqueuse, lorsqu'une plus grande profondeur de coagulation est requise, un laser Nd:YAG peut être utilisé. La pénétration tissulaire maximale est de 1 cm, ce qui

Lésions pigmentées Les lésions cutanées pigmentées comprennent les néoplasmes pigmentés bénins et les pigments exogènes (tatouages). À leur tour, les néoplasmes pigmentés bénins comprennent les lentigines, les taches de rousseur, les taches de café au lait (café au lait), les naevus congénitaux et le mélasma.

Les tatouages ​​peuvent être l'œuvre d'un professionnel ou un accident, comme une explosion ou un coup de couteau. Des lasers sélectifs et non sélectifs sont utilisés pour éliminer les formations pigmentaires. Par exemple, l'évaporation non sélective des lentigos et des taches de rousseur est réalisée avec des lasers au dioxyde de carbone et à l'erbium. Le principe de la photothermolyse sélective dicte le développement d'une gamme de lasers qui éliminent efficacement les pigments sans endommager les tissus environnants. Le mécanisme de destruction des pigments n'est pas encore entièrement compris, mais il s'agit probablement d'une combinaison de dommages cellulaires photoacoustiques par chauffage et expansion rapides des mélanosomes, destruction des pigments, phagocytose systémique et clairance.

Choix laser
Les lasers à pigments comprennent le laser à colorant pulsé (510 nm), le laser à vapeur de cuivre (511 nm), le laser à double fréquence modulée Nd: YAG (532 nm), le KTP (532 nm), le laser modulé rubis à impulsions longues (694 nm), une alexandrite à impulsions longues laser modulé (755 nm) et un laser modulé Nd:YAG (1064 nm). Le laser à colorant pulsé, avec sa courte longueur d'onde inhérente et sa faible pénétration dans les tissus, est excellent pour les lésions pigmentées de l'épiderme, telles que les lentigos, les taches de rousseur et les taches café au lait, mais est moins adapté pour éliminer les pigments du derme, comme avec tatouages.

Cependant, il peut éliminer efficacement les pigments clairs, rouge, violet et orange. Une pénétration peu profonde favorise également un effet sur les mélanosomes, mais pas sur les mélanocytes, ce qui peut expliquer en partie les taux de récurrence des taches café au lait, des naevus de Becker et du mélasma. Le laser rubis (694 nm) est peu absorbé par l'hémoglobine, mais majoritairement par la mélanine, et pénètre plus profondément dans les tissus, ce qui le rend plus efficace dans le derme qu'un laser à colorant pulsé.

Le laser modulé rubis est très efficace pour enlever les tatouages ​​non professionnels, modérément efficace pour enlever les tatouages ​​professionnels noirs et pas très efficace pour enlever les tatouages ​​professionnels aux couleurs vives. Les tatouages ​​amateurs réagissent mieux à l'exposition que les tatouages ​​professionnels - moins de séances sont nécessaires pour les enlever. Les tatouages ​​verts réagissent différemment, tandis que les tatouages ​​rouges sont les plus problématiques. Dans une étude comparant trois lasers, un laser modulé rubis s'est avéré le plus efficace pour éliminer les tatouages ​​noirs et bleus, un laser modulé alexandrite pour les tatouages ​​bleus et verts et un laser modulé Nd:YAG à fréquence doublée pour les tatouages ​​rouges.

Le laser modulé à l'alexandrite est également applicable pour le traitement des lésions pigmentées. Comme dans le cas du laser à rubis, la plus grande longueur d'onde (755 nm) permet au rayonnement de pénétrer plus profondément. Les lentigos, les taches de rousseur et les taches café au lait peuvent être traités avec un laser alexandrite. Il fonctionne mieux sur les tatouages ​​​​verts, mais est moins efficace sur les tatouages ​​​​bleus, cyan et brillants. Les lasers rubis et alexandrite à impulsions longues se sont également révélés efficaces dans le traitement des naevus congénitaux résistants au laser.

Le champ d'application du laser modulé Nd:YAG peut être étendu en plaçant un cristal doubleur dans le trajet du faisceau laser, ce qui permet d'opérer à 532 nm ou 1064 nm, donnant plus de flexibilité au clinicien. Une onde d'une longueur de 532 nm est bien absorbée par la mélanine et l'hémoglobine, permettant de traiter à la fois les formations vasculaires et pigmentées. Les formations épidermiques peuvent s'éclaircir considérablement. Le pigment dans le derme profond peut être éliminé avec un laser modulé Nd:YAG à 1064 nm. Le laser modulé Nd:YAG élimine la plupart des tatouages ​​noirs et bleus amateurs.

Traitement
En général, les lentigos superficiels et les taches de rousseur peuvent souvent être éliminés en une seule séance. Naevus congénitaux ; tatouages ​​pénétrant le derme; Le mélasma et les taches « café au lait » nécessitent généralement de nombreuses séances d'exposition et peuvent néanmoins dans certains cas réapparaître.

Les lasers modulés sont souvent utilisés sans anesthésie locale ou après application d'une crème (ex. EMLA). Les tatouages ​​multicolores peuvent nécessiter plus d'une séance de traitement. Certains naevus congénitaux et pigments de tatouage peuvent nécessiter des flux cumulatifs élevés pour être détruits. Le traitement au laser à colorant pulsé commence à 2-3 J/cm2 avec une taille de spot de 5 mm.

L'exposition à un laser doublé en fréquence modulée Nd:YAG doit commencer à 2-2,5 J/cm2 avec une taille de spot de 2 mm à une fréquence de 5-10 Hz. Une densité de flux élevée est requise pour les lasers rouges - rubis et alexandrite. Le laser à rubis utilise une densité de flux de 5-6 J/cm2 à travers un bras articulé avec une tache de 6,5 mm. Pour les tatouages, 5-10 J/cm2 peuvent être utilisés. Le travail avec un laser alexandrite doit commencer avec 6-8 J/cm2. Enfin, le laser modulé Nd:YAG fonctionne à une densité de flux de 3-12 J/cm2.

Épilation
Les consommateurs dépensent plus de 500 millions de dollars par an pour l'achat de produits destinés à éliminer les poils indésirables. Leur élimination au laser est un moyen nouveau et efficace. Bien qu'aucun des lasers actuellement testés ne puisse éliminer définitivement les poils, la version laser de la procédure est moins douloureuse que l'électrolyse et dure plus longtemps que les approches traditionnelles, notamment le rasage, l'épilation à la cire, l'épilation, l'électrolyse et les dépilatoires.

L'épilation de n'importe quelle zone du corps, y compris le visage, l'aine, les membres et les aisselles, est désormais effectuée de manière fiable à l'aide de systèmes et d'installations laser appropriés. Cette épilation est basée sur le principe de la photothermolyse sélective. Comme indiqué précédemment, cela implique l'absorption sélective de l'énergie lumineuse par les follicules pileux à une énergie et une durée d'impulsion appropriées égales ou inférieures au temps de relaxation thermique des follicules traités dans la peau.

Dans l'épilation au laser, le chromophore cible est le pigment de mélanine. Les lasers avec des longueurs d'onde comprises entre 690 et 1100 nm se situent dans ces limites. Il s'agit de lasers rouges (rubis 694 nm), de lasers infrarouges (alexandrite 755 nm, diode 800 nm, Nd:YAG 1064 nm) et d'une lampe flash filtrée qui donne un spectre lumineux intense avec une longueur d'onde de 590-1200 nm. La durée d'impulsion est également un paramètre important dans l'épilation au laser, c'est-à-dire que pour assurer un échauffement important des follicules pileux, la durée d'impulsion doit se rapprocher du temps de relaxation thermique. Idéalement, cela se produit sans brûler l'épiderme environnant (qui contient également de la mélanine). Les systèmes d'épilation au laser utilisent des dispositifs de refroidissement pour réduire les dommages collatéraux causés par la chaleur.

Choix laser
Le rubis et l'alexandrite à impulsions longues, la diode et le Nd:YAG (utilisés conjointement avec une suspension de carbone) sont les principaux lasers actuellement utilisés pour l'épilation.

Le laser à rubis à impulsions longues émet une lumière à une longueur d'onde de 694 nm, qui est fortement absorbée par la mélanine et pénètre suffisamment profondément dans les tissus pour atteindre la base des follicules pileux. Un certain nombre d'études ont confirmé l'efficacité et la sécurité de l'utilisation de systèmes basés sur des lasers à rubis à impulsions longues pour l'épilation temporaire et la suppression à long terme de leur croissance.

La lumière des lasers alexandrite à impulsions longues (755 nm) est également fortement absorbée par la mélanine. De plus, il provoque un échauffement sélectif des follicules pileux et une pénétration adéquate des tissus, ce qui permet une épilation efficace. Il existe des lasers à diode qui émettent de la lumière à une longueur d'onde de 800 nm. De plus, une lampe flash filtrée utilisant un spectre de lumière non cohérent est pratique pour l'épilation, qui a des paramètres variables pour s'adapter à différents types de peau et tons de couleur. Le système de lumière douce utilisant un chromophore exogène (suspension de carbone) et un laser Nd:YAG élimine également efficacement les poils.

Traitement
En général, tous les lasers susmentionnés émettent de la lumière dans la partie visible ou proche infrarouge du spectre, en utilisant son absorption sélective par la mélanine pour détruire les follicules pileux. Comme indiqué, la durée de l'impulsion doit être inférieure ou égale au temps de relaxation thermique, qui est estimé à environ 10-100 ms.

Pour l'épilation, le traitement avec les doses de rayonnement les plus tolérées conduit à de meilleurs résultats à long terme. Cependant, comme pour tout usage thérapeutique laser, les paramètres initiaux doivent être modérés et leur augmentation est acceptable si le patient est bien toléré. L'épilation au laser fonctionne mieux sur les personnes aux cheveux foncés et à la peau claire. Sur les peaux foncées, à la puissance nécessaire à l'épilation, le risque d'hypopigmentation augmente.

Cependant, le plus grand obstacle à de bons résultats à long terme est la biologie de la croissance des cheveux elle-même. Les poils en anaphase sont sensibles au rayonnement laser, car dans cette phase active ils sont associés aux mélanocytes. En cataphase et en télophase, elles sont beaucoup moins endommagées. Dans les phases ultérieures de la croissance des cheveux, il y a une perte de la majeure partie de la mélanine, qui est affectée par les systèmes laser modernes. De plus, seule une partie des follicules pileux est complètement absorbée.

La quantité de cheveux dans une phase donnée varie d'un patient à l'autre et d'une région anatomique. Par conséquent, plusieurs séances sont nécessaires pour affecter tous les poils de cette zone. Le traitement avec des lasers à rubis à impulsions longues commence généralement à 10-20 J/cm2 ou moins si le système laser n'a pas de mécanisme de refroidissement dans la tête ou si aucun gel de refroidissement n'est utilisé.

Les paramètres du laser alexandrite sont similaires. La lampe flash filtrée utilise un système logiciel pour sélectionner les paramètres en fonction du type de peau du patient et émet un rayonnement de 30 à 65 J/cm2. Les systèmes de lumière douce utilisent un laser Nd:YAG à faible niveau d'énergie pour pousser la poudre de charbon de bois dans les follicules pileux, puis le même laser à un niveau de rayonnement plus élevé (2-3 J/cm2) pour éliminer les poils.

Le laser à diode émet un rayonnement de 5 à 40 J/cm2 sur une zone de 9 x 9 mm. Une lentille en saphir refroidie est intégrée à la pièce à main pour une protection épidermique accrue. L'épilation à long terme nécessite plus d'une séance de traitement pour la plupart des patients, bien qu'une épilation temporaire puisse facilement être réalisée en une seule séance. En règle générale, deux à cinq séances sont nécessaires pour obtenir des résultats à long terme, selon le laser choisi.

Rhinofima
Le rhinophyma est une maladie du nez et de la peau de la partie médiane du visage qui se développe presque exclusivement chez les hommes. Elle débute généralement à l'âge moyen ou plus tard et se caractérise par une hyperplasie des glandes sébacées et du tissu conjonctif. L'utilisation d'un laser à argon pour le traitement du rhinophyma a été rapportée ; cependant, la plupart des chirurgiens au laser utilisent le laser CO2 car il offre des avantages évidents.

La capacité d'exciser et d'ablater avec précision le tissu rhinophymateux permet au chirurgien de façonner le nez. Les saignements peropératoires sont minimes en raison des propriétés hémostatiques du laser CO2. La douleur postopératoire est également minime et le soin des plaies ne nécessite généralement que l'application d'une pommade antibiotique. La plupart des chirurgiens au laser utilisent un laser à dioxyde de carbone à 5-10 watts en continu. Les gros nodules de tissu rhinophymateux sont excisés; le laser est ensuite défocalisé pour enlever le reste de la lésion en mouvements de "peinture". Atteindre la profondeur d'ablation tissulaire souhaitée peut nécessiter plusieurs interventions énergétiques. Les fragments carbonisés sont éliminés entre chaque exposition à l'énergie laser.

Restauration de la surface de la peau
Le resurfaçage de la peau assisté par laser offre les avantages potentiels d'une contrôlabilité et d'une reproductibilité améliorées par rapport aux peelings chimiques traditionnels et à la dermabrasion. Ici, le principe de la photothermolyse sélective utilise l'eau comme chromophore comme substrat pour l'évaporation de fines couches de tissus avec une diffusion de chaleur minimale.

Comme décrit précédemment, la cible doit être exposée à la lumière laser pendant un temps inférieur ou égal au temps de relaxation thermique. C'est-à-dire que les lasers utilisés pour le traitement de surface doivent être capables de fournir suffisamment d'énergie pendant une courte période pour réaliser la vaporisation en une seule impulsion. Pour la peau, c'est environ 5 J/cm2 pendant moins de 1 ms. Les patients présentant des rides, un vieillissement cutané dû à l'exposition à la lumière (y compris la kératose actinique, la chéilite actinique et la dyschromie) et des cicatrices dues à un traumatisme, une exposition iatrogène ou de l'acné peuvent bénéficier d'un resurfaçage cutané au laser. De petites zones du visage peuvent être traitées sans modifier les paramètres de rayonnement. Le laser est également utilisé dans les procédures qui nécessitent une désépithélialisation du lambeau ou d'une partie du lambeau. Certaines applications cliniques spécifiques sont mentionnées dans les sections suivantes.

Choix laser
Pour le remodelage de la surface cutanée, il est préférable d'utiliser des lasers à dioxyde de carbone et à erbium. Les deux lasers utilisent l'eau des tissus comme cible d'ablation et délivrent de manière constructive suffisamment d'énergie pour vaporiser les tissus. Bien que l'interaction d'un laser avec les tissus soit similaire, deux types de technologies ont été développées pour resurfacer la peau.

Le premier est l'utilisation de systèmes à impulsions courtes à haute énergie capables de générer des impulsions uniques d'une durée de 600 ms avec un rayonnement de 5 à 7 J/cm2 pour un laser à dioxyde de carbone. Les dommages thermiques qui se produisent lorsque la chaleur est conduite dans les tissus environnants sont directement proportionnels à la durée pendant laquelle l'énergie est transmise aux tissus. Les systèmes à haute énergie et à impulsions courtes permettent l'ablation de couches minces tout en minimisant les dommages thermiques. Le générateur de motifs informatiques utilisé dans les systèmes crée des champs graphiques jusqu'à 19 mm de diamètre. Les champs individuels résument une série de faisceaux collimatés qui sont alignés à des degrés divers pour maximiser l'uniformité.

Le deuxième type de technologie qui restaure la surface de la peau est le balayage. La technologie de numérisation utilise un faisceau laser continu avec un scanner contrôlé par microprocesseur qui déplace rapidement le faisceau focalisé à travers le tissu. La séquence de mouvement est planifiée de manière à ce que le temps de séjour en chaque point soit inférieur au temps de relaxation thermique (simulation impulsionnelle).

De tels systèmes posent problème Flux d'énergie 5-15 J/cm2 pour le laser à dioxyde de carbone. Le diamètre de la zone de numérisation peut varier de 3 à 16 mm. Pour le remodelage de la surface de la peau, les lasers à dioxyde de carbone et à erbium peuvent être utilisés. La différence entre eux réside dans la biophysique de chaque laser. Contrairement au laser erbium, le laser dioxyde de carbone a un effet thermique supplémentaire à la base de la plaie traitée.

Cet effet thermique confère au laser à dioxyde de carbone sa capacité caractéristique à coaguler et à provoquer un remodelage du collagène dans le derme. Le laser Erbium, qui a un coefficient d'absorption beaucoup plus élevé, ablate rapidement le tissu avec très peu d'effet thermique (bord 20-50 µm). Histologiquement, cela se traduit par moins de compression tissulaire et une réépithélialisation plus rapide. La cicatrisation des plaies après exposition à un laser à l'erbium est similaire à la cicatrisation après des techniques "à froid" telles que la dermabrasion. La profondeur des lésions tissulaires correspond étroitement à la profondeur de l'ablation, car les dommages thermiques sont extrêmement limités. Cela accélère la cicatrisation et réduit l'érythème postopératoire.

Traitement
La planification préopératoire est essentielle pour un bon remodelage de la peau. Tout compte ici : teint et texture de la peau, épaisseur des zones de remodelage, qu'elles aient déjà subi cette procédure avec un laser ou un traitement de la peau, des antécédents d'insolation, l'utilisation d'isotrétinoïne (par exemple, Accutane) et l'exposition aux radiations. Les soins préopératoires, y compris la préparation de la peau, la prophylaxie contre l'herpès et l'utilisation appropriée de l'anesthésie locale, sont également importants pour des résultats esthétiques optimaux.

L'anesthésie locale utilisée pour cette procédure implique l'utilisation d'une solution diluée d'épinéphrine (1:200 000) afin que la vasoconstriction marquée n'obscurcisse pas les indices de profondeur de couleur. Le chirurgien doit être familiarisé avec les caractéristiques d'ablation du système laser utilisé. Couleur rose signifie l'ablation de l'épiderme, un aspect gris uniforme indique le derme papillaire et le daim jaune indique le derme réticulaire. Ces points de repère importants peuvent être altérés chez les personnes qui ont déjà été traitées, chez les patients traités par isotrétinoïne ou chez ceux qui ont été exposés à des radiations. Une ablation laser superficielle complète des unités anatomiques est réalisée.

Plusieurs passages sont généralement nécessaires, en fonction du degré de photodommage et des caractéristiques du laser utilisé. En général, un laser à l'erbium nécessite plus de passages qu'un laser à dioxyde de carbone, car son action tissulaire dépend presque entièrement de la profondeur d'ablation, et non de l'effet thermique. Entre les passages, les restes de tissus sont complètement éliminés avec une éponge abondamment humidifiée avec une solution saline. Le rayonnement est généralement de 5 à 10 J/cm2.

Les lasers à l'erbium et au dioxyde de carbone peuvent être utilisés en complément. Par exemple, l'épiderme peut être enlevé avec un laser au dioxyde de carbone et un laser à l'erbium est utilisé pour la formation de cicatrices finement détaillées. Cette technique combine les propriétés de chauffage d'un laser à dioxyde de carbone avec les propriétés d'élimination d'un laser à l'erbium. Les mêmes principes d'ablation tissulaire peuvent être appliqués pour éliminer les lésions individuelles de photodommage qui tendent à la transformation maligne. La chélite actinique et les kératoses sont des exemples de dermatoses précancéreuses qui se développent chez les patients exposés au soleil de manière chronique. La chélite actinique se présente sous la forme de lésions superficielles, laiteuses ou gris argenté, souvent atrophiques, sur la lèvre inférieure ; des foyers de décollement ou de formation de croûtes peuvent également être détectés.

La vaporisation de ces lésions avec un laser à dioxyde de carbone est une excellente option de traitement en raison de leur nature superficielle et de leur forte teneur en eau. Lasers à lumière constante utilisés pour éliminer formations similaires, correspondent à celles utilisées pour l'excision du bord rouge des lèvres. Des technologies plus récentes telles qu'un laser CO2 à impulsions courtes à haute énergie couplé à un générateur de motifs informatisé et un laser à onde continue à balayage conduisent à de meilleurs résultats et à une guérison améliorée. La réépithélialisation complète des lèvres devrait avoir lieu en moins de 4 semaines.

Tumeurs malignes de la peau
Les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes peuvent être excisés avec un laser à dioxyde de carbone, comme un scalpel léger. Le laser à dioxyde de carbone offre un certain nombre d'avantages distincts lors de l'excision de lésions cutanées sur le visage. L'un d'eux est l'hémostase. Le laser à dioxyde de carbone peut sceller des vaisseaux sanguins jusqu'à 0,5 mm de diamètre lorsqu'il est utilisé en mode focalisé. En mode défocalisé, il peut fermer des vaisseaux encore plus gros. Un autre avantage du laser à dioxyde de carbone se manifeste lors de la coupe des volets. Étant donné que l'instrument ne touche pas la peau, il y aura théoriquement moins de traumatismes et de gonflements. Lors de l'utilisation d'un laser à dioxyde de carbone pour l'excision, les terminaisons nerveuses sont également fermées; il réduit la douleur postopératoire. L'évaluation des sections congelées des marges de résection à l'aide d'un laser à dioxyde de carbone n'est pas difficile.

La thérapie photodynamique
La thérapie photodynamique (PDT) est une approche thérapeutique en cours de développement qui combine l'utilisation de médicaments photosensibles et de lasers pour détruire les cancers de la peau autres que les mélanomes. Les médicaments photosensibles sont administrés par voie intraveineuse et sont absorbés par toutes les cellules du corps, mais s'accumulent préférentiellement dans les tissus du système endothélial et les tissus à métabolisation rapide tels que la peau et les néoplasmes. Environ 48 à 72 heures après l'administration des médicaments, ils sont activés par la lumière laser.

L'énergie laser provoque une réaction phototoxique oxydative qui conduit à la mort cellulaire. Plusieurs médicaments photosensibles ont été étudiés pour leur capacité à affecter les tumeurs malignes cutanées et extracutanées de la tête et du cou. La plupart des travaux effectués sur PDT ont utilisé un dérivé de l'hématoporphyrine et sa préparation disponible dans le commerce, Photofrin. Plus de 20 composés sont actuellement à l'étude. De nombreux travaux publiés à ce jour établissent l'efficacité de la PDT dans le traitement des patients atteints de néoplasmes de la peau de la tête et du cou. L'effet le plus notable a été obtenu dans les tumeurs basocellulaires et épidermoïdes sans invasion profonde. De nombreux nouveaux modèles d'administration de médicaments et combinaisons médicament-laser sont prometteurs pour le traitement de divers cancers.

CONSIDÉRATIONS DE SÉCURITÉ
Tout article sur la chirurgie au laser serait incomplet s'il n'abordait pas le thème de la sécurité. Les lasers sont des outils potentiellement dangereux. Les lésions oculaires, cutanées, l'inflammation du tube endotrachéal sont quelques-uns des problèmes qui peuvent survenir lors d'une chirurgie au laser. Comprendre les causes de ces problèmes et comment les prévenir est essentiel. Des lésions oculaires peuvent survenir en raison de brûlures de la cornée ou de la rétine. Elle peut être causée par la lumière d'une longueur d'onde de 400 à 1400 nm, qui se trouve dans les parties visibles ou proches de l'infrarouge du spectre électromagnétique. C'est parce que l'énergie laser est focalisée sur la rétine par la cornée et le cristallin en un petit point. Les longueurs d'onde laser inférieures à 400 nm (ultraviolet) ou supérieures à 1400 nm (infrarouge) endommagent la cornée. Si les dommages sont réversibles ou chroniques, des cataractes peuvent survenir. Les yeux du patient, du chirurgien et du personnel du bloc opératoire doivent être protégés pendant l'opération. Si l'opération est effectuée près des yeux du patient, des protecteurs cornéens doivent être utilisés. Si la cible de l'opération n'est pas à proximité immédiate des yeux, ils peuvent être protégés par des patchs avec un matériau réfléchissant tel qu'une feuille d'aluminium.

Lorsque vous travaillez avec un laser à dioxyde de carbone, des tampons humides sont appliqués sur les yeux fermés et fixés avec un pansement. Le chirurgien et le personnel de la salle d'opération doivent porter les lunettes de couleur appropriées recommandées par le fabricant du laser. Lorsqu'une intervention au laser est effectuée dans la salle d'opération, des avertissements doivent être affichés à toutes les entrées pour empêcher les personnes d'entrer dans la salle d'opération sans protection oculaire. L'exposition accidentelle de zones involontaires de la peau à un faisceau laser direct ou réfléchi est un problème particulièrement important pour les soins du visage. chirurgien plastique. Cela peut être évité en mettant le laser en mode veille ou en l'éteignant complètement lorsqu'il n'est pas utilisé. Il est également important de couvrir autant que possible la peau du patient, sauf pour la zone d'opération, avec du linge humide. Dans de nombreuses situations, lors de la chirurgie plastique du visage, la peau du patient est marquée avec un stylo.

Il est important de comprendre que ces marquages ​​peuvent modifier l'absorption de certaines longueurs d'onde et interférer avec l'effet tissulaire attendu. Le rayonnement laser peut être utilisé à proximité du tube endotrachéal, en particulier lors du traitement de lésions péribuccales ou intrabuccales. Si le faisceau laser frappe un tube endotrachéal non protégé et résistant au laser, il peut s'enflammer.

Le chirurgien est responsable de s'assurer qu'un tube résistant au laser est utilisé pendant l'opération. Le mélange gazeux utilisé pour la ventilation pulmonaire doit contenir le minimum possible d'oxygène combiné à de l'hélium. L'hélium réduit l'inflammabilité du mélange respiratoire pendant l'anesthésie. Il est essentiel que chaque clinique utilisant des lasers à des fins chirurgicales dispose d'un comité de sécurité laser. Cette commission est chargée d'élaborer des règles et des protocoles pour effectuer une chirurgie au laser et établit les exigences de base pour qu'un chirurgien soit admis à la chirurgie au laser. La Commission est également chargée de tenir les chirurgiens, les anesthésistes et le personnel des salles d'opération informés de l'utilisation sécuritaire des lasers à différentes longueurs d'onde.

Les cours pratiques de chirurgie au laser pour oto-rhino-laryngologistes/chirurgiens de la tête et du cou réduisent l'incidence des complications liées à l'utilisation des lasers. Tous les chirurgiens qui envisagent d'utiliser des lasers dans leur pratique doivent suivre les mêmes cours.