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Antécédents de lithiase biliaire chirurgicale. Cholélithiase, cholécystite chronique calculeuse

Lithiase biliaire connu depuis l'Antiquité. Les calculs biliaires étaient utilisés pour la divination et comme bijoux. Le grand médecin antique Galien (Cl. Galenus) a découvert des calculs biliaires lors d'autopsies de cadavres. Mentions de lithiase biliaire trouvé dans les écrits des médecins de la Renaissance. En 1341, Gentile da Foligno à Padoue, en embaumant le cadavre d'une noble femme, découvrit une grosse vésicule biliaire dans le cou. pierre verte. Dans la seconde moitié du XVe siècle, le célèbre médecin florentin Antonio Benevieni, en autopsiant le cadavre d'une femme qui souffrait depuis longtemps de crises de coliques hépatiques, trouva à vésicule biliaire une pierre noire de la taille d'une noix. En 1546, Vésale (Andrea Vesalius) rapporte la découverte de calculs biliaires lors de l'autopsie de deux cadavres masculins.

Le développement de l'anatomie aux XVIe et XVIIe siècles a contribué à l'étude des maladies du foie et de la vésicule biliaire. Durant cette période, les calculs biliaires sont devenus assez courants et ont été décrits par de nombreux auteurs.

Cholédochololithiase, pour autant que nous ayons pu l'établir, a été décrit pour la première fois par le médecin de Nuremberg V. Coiter en 1573. Le médecin français J. Fernel (1574) a décrit le tableau clinique de la lithiase biliaire et a établi son lien avec la jaunisse. L'étude chimique des calculs biliaires a été entreprise pour la première fois par S. Galeati (1746).

Sélection de conclusions, réflexions et déclarations sur lithiase biliaire, contenus dans les œuvres de divers auteurs des XVIe et XVIIIe siècles, ont été résumés et développés par Albrecht Haller (A. Haller) dans ses œuvres célèbres « Opuscula pathologica » (1755) et « Elementa physiologiae corporis humani » (1757 - 1766) . A. Haller a montré que les calculs biliaires surviennent non seulement chez l'homme, mais aussi chez les chevaux, les porcs, les vaches, les marmottes, les singes et d'autres animaux. Il a divisé tous les calculs biliaires en deux classes : 1) de gros calculs ovoïdes, souvent simples, constitués d'une "substance jaune insipide qui, lorsqu'elle est chauffée, fond et est capable de brûler", et 2) des calculs plus petits, de couleur foncée, à multiples facettes. que l'on retrouve souvent non seulement dans la vessie, mais aussi dans les voies biliaires. Ainsi, la classification simplifiée des calculs biliaires, actuellement répandue, les divisant en calculs de cholestérol et de calculs pigmentaires, a été justifiée par A. Haller. On lui attribue également l'utilisation de méthodes statistiques dans l'étude de la lithiase biliaire. Après avoir effectué 230 examens pathologiques à Göttingen, il a découvert des calculs biliaires chez 13 patients. A. Haller a souligné la nécessité d'une étude plus approfondie du tableau clinique et du traitement des calculs biliaires.

2 ans après la publication de « Opuscula pathologica », paraît la première monographie entièrement consacrée à la clinique et au traitement de la lithiase biliaire - « Un traité sur les concrétions biliaires » (Londres, 1757). Son auteur était le médecin anglais T. Soe. Elle a donné l'impulsion à de nombreuses études sur la composition des calculs biliaires et les méthodes de leur dissolution.

L'un des premiers ouvrages de ce type fut la thèse (1775) du médecin d'Iéna V. Conradi. Après avoir examiné au microscope et chimiquement 150 calculs biliaires prélevés dans la vésicule biliaire d'une femme décédée à l'âge de 20 ans, il a découvert que les calculs étaient constitués de cristaux blancs allongés. Au cours de la recherche, il a été constaté que les pierres se dissolvent plus facilement dans l'alcool de vin bouillant.

Au cours de ces mêmes années, sont publiés les travaux du chercheur français Poulletier de la Salle, qui découvre une « substance semblable au sel » dans les calculs biliaires, représentée par de fines plaques argentées. C’est ainsi qu’on a découvert le cholestérol dans les calculs biliaires. Par la suite, Vicq d'Azyr (1779), N. Delius (1782), A. Fourcroy (1789) et plusieurs autres chercheurs en Allemagne et en France ont découvert des cristaux d'une substance « cireuse » dans les calculs biliaires. découvert dans les calculs biliaires bien avant la publication des travaux de M.-E. Chevreul en 1814, à qui certains auteurs attribuent l'honneur de sa découverte. Le mérite de M.-E. Chevreul est une étude détaillée propriétés chimiques cholestérol. Ils ont également proposé le nom « cholestérol » (des mots grecs « chole » - bile et « stéréos » - dense, dur).

En 1824, le cholestérol fut également isolé de la bile de manière indépendante par M.-E. Chevreul et L. Gmelin. Au milieu du XIXe siècle, des théories sur l’origine des calculs biliaires sont apparues. Dès le début, malgré toute la diversité des points de vue des différents auteurs, deux orientations principales peuvent être distinguées. Les partisans de l'un d'eux ont vu la cause de la lithiase biliaire dans un état anormal du foie, qui produit une bile pathologiquement altérée, ce qui conduit à la précipitation de sa dense Composants. Les représentants d'une autre direction considéraient que les changements pathologiques (inflammation, stase) dans la vésicule biliaire étaient la cause de la maladie.

Le fondateur de la première de ces directions est le médecin anglais J. Thudichum, qui a suggéré que les rudiments des calculs se forment en raison de l'épaississement de la bile pathologiquement altérée dans les voies biliaires intrahépatiques.

Parallèlement, apparaissent les œuvres de Cl. Bernard, qui a eu une énorme influence sur le développement des connaissances sur la physiologie et la pathologie du foie. Ses études sur le métabolisme des glucides, la découverte du glycogène dans le foie et le concept même du foie comme « laboratoire chimique central du corps » ont complètement bouleversé les idées qui existaient à cette époque sur sa fonction. Cl. Bernard n'a pas étudié les calculs biliaires et les lithiase biliaire, mais a sans doute été influencé par ses idées en 1882 Ch. Bouchard a avancé une théorie selon laquelle les troubles métaboliques seraient à l'origine de cette maladie. Exprimé par J. Thudichum et Ch. Les opinions de Bouchard ont été développées dans les travaux de J. Boisen (1900), A. Chauffard (1922), T. Rovsing (1923).

Le deuxième groupe de théories, considérant les changements pathologiques de la vésicule biliaire comme la cause des calculs biliaires, est associé à la parution du livre « Mikrogeologie » (Berlin, 1856), dont l'auteur était M. Helmsbach. À son avis, le « catarrhe » de la membrane muqueuse de la vésicule biliaire entraîne une desquamation de l'épithélium et la formation de morceaux de mucus sur lesquels, à la suite de la stagnation de la bile, tombent ses parties constitutives denses.

L'importance des changements inflammatoires et des infections dans la pathogenèse de la lithiase biliaire a été soulignée dans des études célèbres. conférences cliniques(1887 - 1888) S. P. Botkin : "... Il existe une idée sur l'existence, peut-être, de cinq ou six espèces de ces micro-organismes, dont la vie aboutit à de tels composés chimiques qui convertissent les substances présentes dans la bile sous une forme soluble , en insoluble, tombant puis se déposant avec une certaine régularité, donnant un motif à la pierre." Plus tard, V. Naunyn (1892), sur la base des réalisations de la microbiologie de l'époque, a étudié en détail le rôle de l'infection dans l'apparition de modifications inflammatoires de la paroi de la vésicule biliaire, conduisant à la formation de calculs biliaires.

Image clinique lithiase biliaire et l'expérience de son traitement accumulée à cette époque se reflète dans les travaux de J. Cruveillier, S. P. Botkin et d'autres cliniciens exceptionnels du XIXe siècle. Au début du XXe siècle paraissent des ouvrages fondamentaux de L. Aschoff et de ses élèves. En plus d'une étude détaillée de la structure des calculs biliaires, comparant les données obtenues avec les données cliniques, basées sur grand nombre observations, L. Aschoff a développé une théorie des troubles métaboliques comme cause de la lithiase biliaire. Il a également avancé la notion de « vésicule biliaire stagnante ». Plus tard, les théories de la formation des pierres ont été généralisées dans les travaux de P.K. Berezkin (1931), élève de S.P. Fedorov. Le traitement chirurgical de la lithiase biliaire a commencé à être systématiquement pratiqué dans la seconde moitié du XIXe siècle, après le développement des méthodes aseptiques et antiseptiques. Cependant, des tentatives individuelles d'interventions chirurgicales sur la vésicule biliaire, audacieuses pour l'époque, avaient déjà été faites. La première mention d'une intervention chirurgicale pour un abcès du foie, autant que nous ayons pu l'établir, est contenue dans l'ouvrage de Celsus (première moitié du Ier siècle après JC), qui en a pratiqué l'autopsie. Il est possible que l'abcès soit une complication d'une lithiase biliaire.

On sait peu de choses (du moins dans la littérature nationale, nous n'en avons trouvé aucune mention) que le fondateur de la physique expérimentale Galileo Galilei a également contribué à la première intervention chirurgicale sur la vésicule biliaire dans le cadre d'une expérience. Sagredo, l'un des personnages des Dialogues de Galilée, exprime l'idée suivante : pour comprendre la fonction et l'importance d'un organe pour le corps, par exemple la vésicule biliaire ou la rate, il faut l'enlever et voir quels changements se produiront. Les travaux de Galileo Galilei ont incité le médecin florentin G. Zambeccari à réaliser une cholécystectomie lors d'une expérience sur un chien. O. Zambeccari a prouvé que la bile est produite non pas par la vésicule biliaire, comme le prétendaient alors certains anatomistes, mais par le foie. Il rapporta les résultats de ces études en 1680. Plus tard, des cholécystectomies expérimentales furent réalisées par Herlin (1767).

En clinique, la première opération de la vésicule biliaire a été réalisée par J.-L. Petit en 1735. Il recommande de réaliser une cholécystostomie en deux temps, en réalisant d'abord la fusion de la vésicule biliaire avec la paroi abdominale.

La première cholécystostomie simultanée avec ablation de calculs a été réalisée par J. Bobbs en 1867. Lors d'une laparotomie réalisée pour une tumeur suspectée, il a découvert une vésicule biliaire remplie de calculs, l'a ouverte et a retiré les calculs.

En 1881, W. Halsted pratiquait une cholécystotomie sur sa mère la nuit. En retirant les calculs de la vésicule biliaire, il a prolongé sa vie de 2 ans.

Cependant, la date qui a marqué le début de la chirurgie de la vésicule biliaire doit toujours être considérée comme 1882, lorsque S. Langenbuch a réalisé la première cholécystectomie.

En Russie, la première cholécystotomie a été réalisée par E.V. Pavlov en 1884 et la cholécystostomie par N.V. Sklifosovsky en 1890. N.D. Monastyrsky a été le premier en Russie à pratiquer une cholécystoentérostomie en 1887. La première cholécystectomie a été réalisée en 1889 par Yu. F. Kosinsky. Plus tard, la cholécystectomie a été réalisée par V. Maklakovsky (1890), A. R. Werner (1893), A. F. Kablukov (1895), A. A. Troyanov (1986), P. I. Dyakonov (1898), etc.

Une énorme contribution au développement de la chirurgie de la vésicule biliaire et des voies biliaires a été apportée par S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov et à l'étranger par N. Kehr, W. Mauo, Th. Kocher et un certain nombre d'autres chirurgiens.

Où dois-je aller avec ce problème ?

Cholélithiase - Yu.M. Dederer, N.P. Krylova, G.G. Oustinov

Diagnostic clinique :

Basique: Cholélithiase, cholécystopancréatite chronique, exacerbation.

En rapport: Maladie coronarienne : angine de poitrine stable de grade 2-3, insuffisance circulatoire de grade 2a, cardiosclérose athéroscléreuse, hypertension de grade 2, obésité de grade 2.

PLAINTES

Au moment de l'examen, le patient se plaint d'une sensation de lourdeur dans l'hypocondre droit, d'une faiblesse, d'une fatigue accrue, de sueurs, mal de tête, des étourdissements et un essoufflement au repos.

Au moment de l'admission, le patient s'est plaint d'une sensation de lourdeur dans l'hypocondre droit après avoir mangé des aliments gras et épicés, d'une faiblesse, d'une fatigue accrue et de vertiges.

ANAMNÈSE MORBI

Il se considère malade depuis quarante ans, au cours desquels il a constaté des crises de douleur au niveau de l'hypocondre droit à fréquence variable, qu'il associe à des erreurs alimentaires (manger des aliments frits et gras). La douleur était de nature douloureuse. Lors de crises douloureuses, le patient a pris du festal, du no-shpu et de la cinorizine. J'ai visité la clinique, où une alimentation douce était recommandée. En septembre 1988, elle est hospitalisée pour une cholécystitopancréatite aiguë. Un traitement conservateur a été effectué.

Le début d’une véritable attaque est aigu. Le patient associe le début de la crise à une violation du régime alimentaire (consommation d'aliments gras et frits). Le soir, le patient a ressenti une lourdeur et une douleur lancinante et lancinante dans l'hypocondre droit. Le patient se sentait également nauséeux. La nuit, les nausées étaient accompagnées de vomissements répétés. Prendre des médicaments – aucun effet. Le matin, le patient a appelé ambulance, et a été transporté à l'hôpital.

ANAMNÈSE VITAE

Né à Léningrad en 1934. Le seul enfant de la famille. Elle a grandi et s'est développée normalement. Elle a étudié à l'école technique de cinéma. Après avoir obtenu son diplôme universitaire et jusqu'à sa retraite, elle a travaillé dans sa spécialité de photoopératrice. Il n'y avait aucun risque professionnel.

Parmi les maladies dont il a souffert : le rhume, la varicelle et souffre d'hypertension de stade 2. Il n’y a eu aucun accident vasculaire cérébral ni crise cardiaque. Nie l'hépatite virale, les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose.

Chirurgies subies : résection des 2/3 de l'estomac (ulcère gastrique perforé) - 1987, ovariectomie - 1981.

Il n’y a eu aucune injection ni transfusion sanguine au cours des 6 derniers mois. Nie les contacts avec des patients contagieux. Je n'ai pas voyagé en dehors de Saint-Pétersbourg. L'anamnèse émotionnelle et neuropsychique n'est pas alourdie. Antécédents gynécologiques : les règles depuis l'âge de 15 ans ont été indolores, modérées, la ménopause est survenue à l'âge de 53 ans, il n'y a pas eu d'accouchements. Grossesses – 6, fausses couches – 6. Mauvaises habitudes– fumer (1 paquet par jour). Les antécédents d'allergie sont clairs, aucune intolérance médicamenteuse n'est notée. L'hérédité est aggravée du côté du père - ulcère de l'estomac. Antécédents d'assurance : retraité. Vit seul, dans un appartement indépendant. Je n'ai pas d'enfants. Manger de manière satisfaisante air frais arrive souvent.

Inspection générale:

L'état est de gravité modérée, la position au lit est forcée, en position inclinée. La conscience est claire.

Température corporelle 36,5 C.

Cuir rose pâle, élastique. L'humidité est préservée. Les ongles et les cheveux restent inchangés.

Turgescence des tissus légèrement réduit.

Muqueuses visibles et sclère couleur propre et normale, pas d'éruptions cutanées, humidité préservée.

Augmentation de la couche de graisse sous-cutanée , est inégalement répartie. Il est indolore à la palpation et il n’y a pas de gonflement des jambes. Dans une position horizontale constante, ils ne se forment pratiquement pas.

Ganglions lymphatiques périphériques :

Occipital, post-auriculaire, sous-maxillaire, sous-mentonnier, cervical antérieur, cervical postérieur, supraclaviculaire, sous-clavier, cubital, poplité - non palpable. Les zones axillaires, inguinales, sous-maxillaires sont palpables : uniques, de 7 à 8 mm, élastiques, indolores, non fusionnées à la peau et aux tissus environnants. La peau qui les recouvre n'est pas modifiée.

Système musculaire développé suffisamment, uniformément et symétriquement. Le tonus musculaire est préservé, la force est légèrement réduite. A la palpation, les muscles sont indolores, aucun compactage n'a été constaté. La forme de la tête, de la poitrine, de la colonne vertébrale et des membres est normale.

Os indolore à la palpation et à la percussion. Leur forme n'a pas été modifiée.

Les articulations configuration normale, la peau qui les recouvre n'est pas modifiée.

Mouvements actifs et passifs des articulations - complets, indolores, sans craquements. La peau des articulations n’est pas modifiée.

Forme de la poitrine normal, symétrique. Les mouvements de la poitrine lors de la respiration sont uniformes. Respiration moyennement profonde. Le nombre de respirations par minute est de 38, le rythme est correct. Type de respiration : mixte. Essoufflement au repos.

Poitrine à la palpation sans douleur.

Données percussions comparatives :

le son de percussion est boxy, le même sur les parties symétriques de la poitrine.

Données de percussion topographique des poumons :

Excursion des bords inférieurs des poumons :

Doubler

SPR

A B A

S L E

B.A.

en inhalant

à l'expiration

en inhalant

à l'expiration

Axillaire antérieur

Axillaire moyen

Axillaire postérieur

2 cm

Auscultation des poumons : respiration difficile, respiration sifflante sèche sur toute la surface des poumons.

Bronchophonie - conservé sur toutes les parties des bronches.

Organes circulatoires :

La poitrine au-dessus de la zone cardiaque n'est pas déformée. Le battement au sommet n’est pas détecté. Il n'y a pas de pulsation pathologique des vaisseaux sanguins du cou et de l'épigastre. Aucun réseau veineux n’a été retrouvé au niveau du thorax et de l’abdomen.

Impulsion - 88 battements par minute, rythmé, remplissage satisfaisant, tendu, synchrone des deux mains. Il n’y a pas de déficit de pouls.

Limites du coeur : à droite - le long du bord droit du sternum, à gauche - à 3 cm vers l'extérieur de la ligne médio-claviculaire, en haut - le long de la 2ème côte.

Tonalités rythmé, feutré. Un accent du deuxième ton se fait entendre sur l'artère pulmonaire. Au sommet, on entend un souffle systolique, qui n'est réalisé nulle part.

Pulsation des artères périphériques enregistré.

La pression artérielle :

Organes digestifs :

Muqueuse buccale humide, de couleur rose pâle, brillante.

Langue pâle Couleur rose, humide, sans plaque, sans ulcères ni fissures.

Des gommes couleur rose pâle, sans changements pathologiques.

Zev calme, pas de troubles dyspeptiques au moment de la surveillance.

Estomac symétrique, de forme ronde, gonflée, impliquée dans l'acte respiratoire, pas de péristaltisme visible.

Palpation indicative superficielle : L'abdomen est douloureux dans l'hypocondre droit. À la palpation, le caecum, le côlon transverse et le côlon sigmoïde sont des cordons élastiques indolores.

Symptômes d'irritation péritonéale négatif.

Grâce à la méthode d'affriction auscultatoire, il a été établi que le bord inférieur de l'estomac se situe à 4 cm au-dessus du nombril.

Bord inférieur foie palpé le long du bord de l'arc costal, lisse, élastique, douloureux. La vésicule biliaire n'est pas palpable. Le symptôme d'Ortner-Grekov est négatif, le symptôme de Mussi-Georgievsky est négatif.

Dimensions du foie selon Kurlov : droite - 11 cm, milieu - 10 cm,

oblique - 9 cm.

Rate pas palpable. Tailles de la rate. révélé par percussion : longitudinal - 10 cm, transversal - 8 cm Fonctions physiologiques - pas de selles depuis le 23.03.

Système urinaire:

La miction est régulière et indolore.

Reins pas palpable des deux côtés.

Le symptôme de l'effleurage (Pasternatsky) est négatif des deux côtés.

Bas Vessie pas palpable. Des douleurs en cours de route uretères non identifié.

État neurologique :

L'intelligence et les émotions sont adaptées à l'âge. Aucune pathologie des nerfs crâniens n’a été identifiée selon l’examen.

Réflexes physiologiques :

réflexes abdominaux (supérieurs, moyens, inférieurs) - présents ;

Système endocrinien:

Les proportions du torse et des membres correspondent à l'âge.

Il n’y a pas d’exophtalmie ni d’autres symptômes oculaires.

DIAGNOSTIC PRÉLIMINAIRE

Basé:

Le patient se plaignait de lourdeur, de douleurs douloureuses dans l'hypocondre droit, de nausées et de vomissements isolés.
Données sur les antécédents médicaux (apparition périodique de douleurs après une erreur de régime, lourdeur, douleur douloureuse dans l'hypocondre droit)
Données d'un examen objectif du patient :

Douleur à la palpation dans l'hypocondre droit

Diagnostic préliminaire :

PLAN D'ENQUÊTE SUPPLÉMENTAIRE

je. Méthodes de laboratoire

Analyse sanguine générale.

Le but du rendez-vous est de déterminer le degré d’activité de la réaction inflammatoire de l’organisme, pour exclure une pathologie concomitante (anémie)

Le résultat attendu est une leucocytose neutrophile normale, éventuellement modérée, sans changement de formule, une légère augmentation de la VS.

Test sanguin biochimique.

Le but du rendez-vous est d'exclure les complications sous forme de jaunisse obstructive et des dommages au foie.

Résultat attendu : Augmentation possible de la teneur en bilirubine sérique, principalement due à la bilirubine directe.

Analyse générale des urines.

Le but de la prescription est d'exclure une pathologie concomitante des organes excréteurs.

Résultat attendu – Éventuellement manifestations d’un syndrome d’intoxication.

II. Méthodes instrumentales

Échographie des organes cavité abdominale

Objectif du rendez-vous – Détermination des modifications morphologiques de la vésicule biliaire, détermination de la présence et de la localisation des calculs dans les voies biliaires, détermination des modifications de la lumière des voies biliaires intra- et extrahépatiques, identification des modifications du foie et du pancréas.

Résultat attendu – Identification des changements caractéristiques de la lithiase biliaire et de la cholécystite calculeuse aiguë.

Si les informations échographiques sont insuffisantes, un examen radiographique peut être indiqué.

Le but du rendez-vous est de déterminer la gravité d'une pathologie cardiaque concomitante.

Résultat attendu – Identification des changements caractéristiques de l'hypertension.

Objet du rendez-vous – Détermination de la gravité de la pathologie d'un organe tube digestif(estomac, duodénum).

RÉSULTATS DES MÉTHODES D'ENQUÊTE SUPPLÉMENTAIRES

Prises de sang générales

Conclusion : on peut penser à la présence d'un processus inflammatoire (leucocytose et augmentation de la VS).

Examen du sérum sanguin 27/03/01.

Analyse générale d'urine 23.03.01.

Conclusion : urines sans troubles pathologiques macroscopiques

Échographie des organes abdominaux 24/03/01.

Foie CVR – 158 mm, TLD – 66 mm, homogène, à grain fin, échogénicité accrue. Le schéma vasculaire n'est pas modifié, pauvre. Les voies biliaires intrahépatiques ne sont pas dilatées, aucune formation focale n'a été identifiée. Pancréas : 35*17*21. Les contours sont inégaux et flous. La structure est homogène, l'échogénicité est augmentée. Le canal de Wirsung n'est pas dilaté.

5.ECG 24/03/01

Rythme sinusal, 1′, déviation électrique. axe du cœur vers la gauche, hypertrophie du ventricule gauche et de l'oreillette, perturbation diffuse modérée de la nutrition myocardique.

6.FGDS 03.25.01.

L'œsophage a une lumière arrondie, la membrane muqueuse est hyperémique et gonflée dans le sous-œsophage. Le cardia se ferme complètement. Estomac – état après résection des 2/3 le long de B2. Il y a une petite quantité de bile dans la lumière du moignon de l’estomac. La muqueuse gastrique est hyperémique et œdémateuse. Les plis sont longitudinaux, alambiqués, épaissis.

Le pylore est perméable, la muqueuse duodénale est légèrement gonflée. Le gros mamelon duodénal est gonflé, la membrane muqueuse est lisse.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La cholécystite aiguë doit être différenciée de

Appendicite aiguë

Ulcère peptique de l'estomac/duodénum

Colique néphrétique du côté droit

Dyskinésie biliaire

Symptôme	Cholécystite aiguë	Appendicite aiguë	Ulcère peptique	Colique néphrétique
Nature de la douleur	Dans l'hypocondre droit, forte, paroxystique, puis constante, irradiation de la scapula droite, de la ceinture scapulaire	Dans l'épigastre, intensité modérée, puis déplacement vers la région iliaque droite, en tirant, constant	Au niveau de la région épigastrique, d'intensité variable, associée à la prise alimentaire, soulagée par la prise d'antiacides	Dans le bas du dos, paroxystique, extrêmement intense avec irradiation de l'aine, atténuée par l'utilisation d'antispasmodiques
Autres plaintes	Nausées Vomissements	Nausées, vomissements, rétention de selles, fièvre	Symptômes dyspeptiques	Dysurie possible
Anamnèse	Lithiase biliaire	Non	Ulcère peptique	Maladie de lithiase urinaire
Développement	Généralement subaigu	Aigu	Plus souvent chronique	Aigu
Examen objectif	Douleur et tension musculaire dans l'hypocondre droit, symptômes d'Ortner, Murphy, Mussi, Mayo-Robson, Mendel dans l'hypocondre droit, l'intoxication est modérée	Douleur et tension musculaire dans la région iliaque droite, symptômes d'irritation péritonéale, symptômes de Voskresensky, Razdolsky, Obraztsov, Rovzing, Sitkovsky, intoxication grave	Modifications minimes : il peut y avoir une douleur à la palpation dans l'épigastre, il n'y a pas d'intoxication	La palpation de l'abdomen est généralement indolore, SM positif Pasternatsky, pas d'ivresse
Examen complémentaire	Échographie, changements inflammatoires dans analyse générale sang	Modifications du test sanguin général indiquant une inflammation	Le plus souvent sans fonctionnalités	Érythrocyturie

Les dyskinésies biliaires regroupent divers troubles fonctionnels du système biliaire, dans lesquels les signes de lésions organiques (inflammation ou formation de calculs) ne sont pas cliniquement établis.

Le développement de la dyskinésie repose sur des perturbations de l'innervation complexe des sphincters biliaires.

Cliniquement, les dyskinésies biliaires se caractérisent par des coliques biliaires périodiques, qui peuvent être importantes et simuler une lithiase biliaire. Les crises douloureuses surviennent souvent en relation avec des émotions fortes et d’autres problèmes neuropsychiques ; plus rarement, elles apparaissent sous l’influence d’un effort physique important.

Dans les dyskinésies biliaires, le lien entre l'apparition du syndrome douloureux et les émotions négatives, l'absence de tension dans la paroi abdominale lors des coliques biliaires, les résultats négatifs de l'intubation duodénale et, principalement, les données de la cholécystographie de contraste, qui ne révèle pas de calculs, ressort plus clairement.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Sur la base du diagnostic préliminaire et des données d'examen complémentaires : contours flous de la vésicule biliaire. Les analyses de sang montrent une leucocytose. ECG : hypertrophie du ventricule gauche et de l'oreillette, perturbation diffuse modérée de la nutrition myocardique.

Diagnostic différentiel (voir ci-dessus)

Diagnostic clinique final :

Principal : lithiase biliaire, cholécystopancréatite chronique, exacerbation.

Associé : Maladie coronarienne : angine de poitrine stable de grade 2-3, insuffisance circulatoire de grade 2a, cardiosclérose athéroscléreuse, hypertension de grade 2, obésité de grade 2.

TRAITEMENT

En présence de lithiase biliaire et de cholécystite aiguë, il est logique d'effectuer un traitement conservateur. Cependant, la maladie peut se compliquer d'une cholédocholithiase et, par conséquent, d'un ictère obstructif. L’apparition de ces complications est un signe assez redoutable, pour lequel le traitement chirurgical est d’une importance vitale pour le patient. En règle générale, un traitement conservateur est effectué pendant trois jours, au cours desquels la présence ou l'absence de dynamique positive dans le traitement ou de signes de complications à venir est évaluée. Si l'effet de la thérapie n'est pas observé, ils ont recours à une intervention chirurgicale.

Repos au lit

TableauN 5

Soulagement de la douleur

Sol. Analgini 50% – jet IV 4 ml

Sol. Dimedroli 1% – 1 ml en jet IV

Sol. Papavérini 2% – 4 ml IM

Si les analgésiques non narcotiques sont inefficaces, le recours aux opiacés est indiqué :

Sol Promedoli 2% – 1ml IM

De plus, il est possible d'utiliser

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml IV goutte à goutte, contrôle de la tension artérielle.

Après le soulagement de la douleur :

Sol. Analgini 50% – 2 ml IM 4 fois par jour

Sol. Papaverini 2% – 2 ml IM 4 fois par jour

Soulagement du processus inflammatoire

Désintoxication

Sol. Natrii Chloridi 0,9% – 400 ml perfusion IV

Sol. Glucoses 5% – 400 ml IV goutte à goutte

Sol. Ac. Ascorbiniques 5% – 5 ml

Sol. Glucosae 10% – 300 ml IV lentement (sur 3 heures)

Sol Kalii Chloridi 4% – 80 ml

Sol. Sulfates de Magnésie 25% – 10 ml

Sol Novocaini 2% – 10 ml

JOURNAL DE CURATION

04/02/01 9h00

Le patient se plaint d'une faiblesse modérée, de vertiges, d'une lourdeur dans l'hypocondre droit et se sent satisfaisant.

La température corporelle est de 36,7°C. Le patient est en pleine conscience. L'état général est plus proche du satisfaisant.

La peau est de couleur normale et humide. La fréquence respiratoire est de 38 pour 1′, rythmée, lors de l'auscultation elle est réalisée dans toutes les parties, une respiration sifflante dure et sèche est détectée. Le pouls sur les artères radiales est le même, fréquence 88 en 1′, rythmé, remplissage et tension satisfaisants. A l'auscultation, les bruits cardiaques sont étouffés et rythmés ; le bruit n’est pas détecté. Pression artérielle 150/80 mm Hg. La membrane muqueuse de la cavité buccale est de couleur et d'humidité normales. L'abdomen est de forme ronde et participe à la respiration de manière symétrique. Le péristaltisme est séché. La miction est gratuite, indolore et peu fréquente. Le symptôme de Pasternatsky est négatif.

Mode salle

Destination:

Pour la douleur:

Sol. Analgini 50% – 2 ml IM

Sol. Dimédroli 1% – 1 ml IM

Sol. Papavérini 2% – 2 ml IM

Ampicillini 0,5 IM 4 fois par jour

Sol. Ringer – Locke 400 ml perfusion IV

Sol. Euphyllini 2,4% – 10 ml

04/03/01 9h00

Le patient se plaint d'une faiblesse modérée, de vertiges, d'une lourdeur dans l'hypocondre droit, d'un essoufflement au repos et d'un manque de selles.

La température corporelle est de 36,8 o C. Le patient est conscient et adéquat. L'état général est plus proche du satisfaisant, sans dégradation.

Mode salle

Destination:

Pour la douleur:

Sol. Analgini 50% – 2 ml IM

Sol. Dimédroli 1% – 1 ml IM

Sol. Papavérini 2% – 2 ml IM

Ampicillini 0,5 IM 4 fois par jour

Sol. Glucoses 5% – 300 ml IV goutte à goutte

04.04.01 8h50

Le patient se plaint d'essoufflement au repos, de faiblesse, d'absence de selles, l'état général est satisfaisant, sans détérioration.

La peau est de couleur normale et humide. La fréquence respiratoire est de 37 pour 1′, rythmée, lors de l'auscultation elle est réalisée dans toutes les parties, une respiration sifflante dure et sèche est détectée. Le pouls sur les artères radiales est le même, fréquence 86 en 1′, rythmé, remplissage et tension satisfaisants. A l'auscultation, les bruits cardiaques sont étouffés et rythmés ; le bruit n’est pas détecté. Pression artérielle 150/80 mm Hg. La membrane muqueuse de la cavité buccale est de couleur et d'humidité normales. L'abdomen est de forme ronde et participe à la respiration de manière symétrique. Le péristaltisme est séché. La miction est gratuite, indolore et peu fréquente. Le symptôme de Pasternatsky est négatif.

Mode général.

Destination:

Ampicillini 0,5 IM 4 fois par jour

Pour la douleur:

Sol. Analgini 50% – 2 ml IM

Sol. Dimédroli 1% – 1 ml IM

Sol. Papavérini 2% – 2 ml IM

ÉPICRISE

La patiente Eltsova Valentina Avtonomovna, 67 ans, a été admise au service de chirurgie de la 122e unité médicale le 23 mars 2001. avec des plaintes de douleur sourde dans l'hypocondre droit, des vomissements répétés. De l'anamnèse, il a été établi que ces symptômes sont apparus la veille de l'admission à l'hôpital après une erreur de régime. Lors de l'examen au moment de l'admission : état général sévérité modérée, température corporelle 37,4°C, pouls 88/1′, rythmé, tension artérielle 140/80 mmHg, l'abdomen est douloureux dans l'hypocondre droit, notamment au niveau de la projection de la vésicule biliaire. Le symptôme de Shchetkin-Blumberg est négatif. Échographie : cholécystopancréatite aiguë. Le diagnostic a été posé : Principal : lithiase biliaire, cholécystopancréatite chronique, exacerbation.

Associé : Maladie coronarienne : angine de poitrine stable de grade 2-3, insuffisance circulatoire de grade 2a, cardiosclérose athéroscléreuse, hypertension de grade 2, obésité de grade 2.

Après thérapie conservatrice(antispasmodique, antibactérien, perfusion) dynamique positive prononcée. En raison d'une pathologie concomitante grave, le risque chirurgical dépasse son importance pour le patient. Et aussi grâce à une dynamique positive et à un état satisfaisant, le patient sort.

PRÉVISION

Par rapport à la vie - favorable.

Concernant la maladie, en présence de lithiase biliaire, une récidive est possible.

En termes d’aptitude au travail, l’aptitude au travail peut être relativement préservée.

Moscou Médical

Académie du nom de Sechenov.

Département de Chirurgie.

Faculté de médecine

Professeur:

Patient : Averin Vladimir Grigorievich, 63 ans.

Diagnostic : lithiase biliaire, cholécystite calculeuse chronique au stade aigu.

Commissaire : Ismailova Zarifa Eldarovna.

Étudiant de 4ème année, Faculté de Médecine,

28 groupes.

Début de la surveillance : 02.09.2002.

Fin de la surveillance : 09/12/2002.

NOM ET PRÉNOM. Averin Vladimir Grigorievich.

Âge : 63 ans.

Formation : secondaire technique.

Poste : mécanicien en réparation d'équipements pour usines métallurgiques ferreuses. Puis le directeur de production. DANS ce moment retraité à 56 ans.

Lieu de résidence : Moscou, st. Molodezhnaya, 6 ans, app. 157.

Contacté pour la première fois.

Diagnostic clinique : lithiase biliaire.

Plaintes.

Lourdeur dans l'hypocondre droit, s'étendant à la région épigastrique. Douleurs piquantes qui apparaissent après avoir mangé des aliments gras, une activité physique ou un stress psycho-émotionnel, accompagnées de nausées et de vomissements qui n'apportent aucun soulagement. L’attaque disparaît d’elle-même en 30 à 60 minutes. Sensation d'amertume, bouche sèche principalement le matin ; faiblesse, fatigue.

Histoire de la maladie actuelle.

Il se sent malade depuis fin juillet, lorsqu'une légère douleur lancinante est apparue pour la première fois dans l'hypocondre droit après un stress émotionnel. La première crise douloureuse a duré environ une journée. Puis, au bout d'une semaine, le patient a noté une légère lourdeur dans l'hypocondre droit. Mais du 5 au 7 août, la douleur s'est fortement intensifiée, irradiant vers les régions épigastriques et lombaires, accompagnée de nausées, de vomissements répétés n'apportant pas de soulagement, de frissons, de fièvre légère, de jaunissement de la sclérotique et de la peau. L'attaque a duré 3 à 4 jours et le patient a donc été hospitalisé à la clinique MMA du nom. Séchenov. Un examen échographique a été réalisé ici, qui a révélé la présence de calculs dans la vésicule biliaire. Sur la base de l'anamnèse et des études, un diagnostic a été posé : lithiase biliaire.

L'histoire de la vie du patient.

Né à terme de parents en bonne santé, nourri au lait maternel, développé en fonction de son âge. J'ai bien étudié à l'école. Il est diplômé d'une école technique et a travaillé comme mécanicien pendant 10 ans, subissant un stress physique élevé et étant en contact avec des produits chimiques nocifs. Il a ensuite accédé au poste de directeur de production, où il a souvent été confronté à un stress émotionnel. Le régime alimentaire était irrégulier et déséquilibré – les graisses prédominaient. Après la retraite, les aliments gras, frits et épicés prédominaient également dans l'alimentation.

Marié depuis 27 ans, père de deux fils. Le plus âgé souffre d’asthme bronchique. Les conditions de logement sont normales.

Il ne se souvient d'aucune maladie subie dans son enfance. À l'âge de 25 ans, il souffrait de tuberculose. Appendicectomie en 1977.

L'hérédité n'est pas accablée, mes parents sont morts de vieillesse à 82 ans.

Aucune allergie. Ne fume pas, boit de l'alcool avec modération.

L'état actuel du patient.

L'état général est satisfaisant, la position est active, l'expression du visage est inchangée, le physique est fort, le degré d'embonpoint est légèrement augmenté.

Température corporelle 36,7. Poids – 92 kg.

La peau est jaunâtre, l'humidité est réduite. Les conjonctives des paupières sont roses, la sclère est jaune pâle. Aucun changement cutané n’a été détecté. Il y a une cicatrice après une appendicectomie. La pilosité de la peau est modérée, les plaques à ongles sont inchangées, l'élasticité de la peau est normale. Le tissu adipeux sous-cutané se développe normalement. L'épaisseur de la couche adipeuse au niveau du nombril est de 4 cm, au niveau de l'angle des omoplates de 3 cm.

Les ganglions lymphatiques (sous-maxillaires, cervicaux, supraclaviculaires, axillaires, coudés, inguinaux, fémoraux, poplités) ne sont pas hypertrophiés, de consistance molle, uniques, indolores.

Le système musculaire est modérément développé, aucune atrophie ni hypertrophie n'a été détectée. Le tonus musculaire est normal, il n'y a pas de grumeaux. La force musculaire des membres supérieurs et inférieurs n’a pas été modifiée.

Le système squelettique est sans changements visibles, indolore.

Les articulations ne sont pas modifiées, indolores, aucune fluctuation n'a été détectée, les mouvements actifs et passifs sont effectués dans leur intégralité, il n'y a pas de douleur.

La glande thyroïde n'est pas visualisée, aucun changement n'a été détecté à la palpation, la glande est de consistance molle, homogène, indolore, le tour de cou au niveau de la glande est de 45 cm.

Les glandes mammaires sont de forme normale, symétriques, indolores.

Système respiratoire.

Aucune plainte.

La respiration par le nez est libre, il n'y a pas d'essoufflement, l'odorat n'est pas altéré, le timbre de la voix est faible. Il n’y a aucune douleur à la racine du nez, aux sinus frontaux ou aux cavités maxillaires. Le larynx est de configuration normale, indolore. Le type de respiration est abdominale. La poitrine est normosthénique, les deux moitiés participent à parts égales à l'acte de respirer. Les fosses sus- et sous-clavières sont faiblement exprimées, la largeur des espaces intercostaux est de 2 cm, les omoplates sont légèrement espacées de la poitrine, l'angle épigastrique est obtus. Le rythme respiratoire est correct, 14 par minute. Les muscles auxiliaires ne sont que peu impliqués dans l’acte respiratoire. La percussion révèle un son pulmonaire clair, identique des deux côtés. Percussion topographique : la hauteur des apex à gauche et à droite est de 3 cm au dessus de la clavicule, la largeur des champs de Krenig à gauche et à droite est de 5 cm.

Bords inférieurs des poumons

Mobilité active du bord inférieur des poumons

Auscultation: respiration vésiculaire normale sur toute la surface des poumons, pas de respiration sifflante, pas de bruit de frottement pleural. Le bruit de la voix est le même des deux côtés.

Le système cardiovasculaire.

Aucune plainte.

Lors de l'examen de la zone cardiaque, aucune déformation, augmentation de la pulsation ou impulsion cardiaque n'a été détectée. A la palpation, une impulsion apicale limitée est ressentie dans le 5ème espace intercostal, à 1 cm vers l'intérieur de la ligne médio-claviculaire.

La bordure supérieure se situe au niveau de la 3ème côte. La configuration cardiaque est normale. Le diamètre du cœur est de 12 cm. La taille du faisceau vasculaire dans le 2ème espace intercostal est de 6 cm. Percussion des bords de matité absolue du cœur : à droite dans le 4ème espace intercostal le long du bord gauche du sternum, à gauche dans le 5ème espace intercostal à 1,5 cm vers l'intérieur du bord gauche de matité relative, supérieur - 4ème côte .

Auscultation : bruits cardiaques clairs, pas de souffle, fréquence cardiaque 70 battements.min.

Examen vasculaire. Le pouls sur les artères radiales est rythmé, la pression artérielle est de 140/90. L'auscultation des vaisseaux ne révèle aucun bruit. Les veines des membres inférieurs étaient inchangées ; aucune compaction ni douleur n'étaient détectées à la palpation.

Organes digestifs.

Les plaintes sont énoncées ci-dessus.

L'appétit est normal, il n'y a pas de soif, la nourriture passe librement dans l'œsophage. Les actes de défécation sont réguliers, les selles se forment, la couleur est normale, sans impuretés pathologiques.

L'odeur de la bouche est normale, les muqueuses de la cavité buccale sont sans défauts, de couleur rose. Dents sans pathologie. La langue est de forme normale, avec un revêtement jaune, sans défauts, humidité normale. Les amygdales ne sont pas hypertrophiées, de couleur rose, sans plaque.

L'abdomen est de forme régulière, modérément impliqué dans l'acte respiratoire, sans protubérances herniaires. Aucun péristaltisme visible n'a été détecté, aucune pigmentation pathologique, aucune douleur à la palpation. La circonférence abdominale au niveau du nombril est de 95 cm.

La percussion révélait un son sourd, l'abdomen était indolore.

Avec une palpation approximative de l'abdomen, il n'y a aucune douleur dans l'hypocondre droit et dans la région épigastrique, et il n'y a aucune tension dans les muscles abdominaux.

A la palpation profonde, le côlon sigmoïde est lisse, indolore, de consistance densément élastique, ne gronde pas, diamètre 2,5 cm, mobilité 4 cm ; la section descendante du côlon est de consistance lisse, indolore, densément élastique, ne gronde pas, diamètre 2 cm ; caecum – consistance lisse, indolore, densément élastique, grondements, diamètre 2,5 cm, mobilité 4 cm ; côlon ascendant - consistance lisse, indolore, densément élastique, ne gronde pas, diamètre 2 cm; le segment terminal de l'iléon, la grande courbure de l'estomac et la région pylorique de l'estomac ne sont pas palpables ; côlon transversal – consistance lisse, indolore, densément élastique, ne gronde pas, diamètre 2,5 cm.

Auscultation : augmentation du péristaltisme intestinal, aucun bruit pathologique n'a été détecté.

Percussions hépatiques :

Dimensions du foie selon Kurlov : 10 cm, 8 cm, 10 cm

Palpation du foie.

Le bord inférieur du foie au niveau du bord inférieur de l'arc costal est mou, arrondi, douloureux ; La vésicule biliaire n'est pas palpable, la douleur est détectée au niveau de la vésicule biliaire. Les symptômes de Murphy, Ortner et Mussi-Georgievsky sont positifs.

Le pancréas et la rate ne sont pas palpables.

L'examen du rectum n'a révélé aucun changement.

Système génito-urinaire.

La miction est régulière, gratuite et indolore.

Les zones lombaires ne sont pas modifiées, les reins ne sont pas palpables. Le symptôme de Pasternatsky est négatif. La palpation de la zone vésicale n'a révélé aucun changement ni douleur. L'examen des organes génitaux externes n'a révélé aucun changement.

Statut neuropsychique.

La conscience est claire, elle établit facilement le contact, l'intelligence est normale, la parole est inchangée.

La sensibilité est préservée, la vision, l'ouïe et l'odorat sont normaux, la sphère motrice est inchangée. Aucun symptôme pathologique - Babinsky, Rossolimo, Kernig, troubles de la marche ou raideur de la nuque - n'a été identifié.

Diagnostic préliminaire : maladie des calculs biliaires.

Plan d'enquête.

3. tests sérologiques (RW, Hbs, anticorps anti-VIH)

4. Fluorographie de la poitrine

5. Groupe sanguin, facteur Rh

6. test sanguin biochimique (glucose, urée, bilirubine, amylase, AST, ALT)

7. coagulogramme

8. Échographie de la cavité abdominale

Recherche en laboratoire.

15.10.99; 18.10.99

Facteur Rh positif, II gr. Sang (A)

12.10.99

Bilirubine totale 22,2 µmol/l

indirect 11,2 µmol/l

15.10.99

Bilirubine totale 10,0 mmol/l

droit -

indirect 10,0 mmol/l

Amylase 16 mg/(h.ml)

18.10.99

Bilirubine totale 5,0 mmol/l

droit -

indirect 5,0 mmol/l

AST 0,28 µmol/(h.ml); ALT 0,32 µmol/(h.ml)

Amylase 26 mg/(h.ml)

27.10.99

Bilirubine totale 7,5 µmol/l

droit -

indirect 7,5 µmol/l

AST 0,16 µmol/(h.ml); ALT 0,20 µmol/(h.ml)

OAM 19/10/99

Quantité 120 ml

Couleur jaune paille

La transparence est incomplète

Densité spécifique 1006

La réaction est acide

Microscopie des sédiments :

Leucocytes 3 à 5 par champ de vision

OAM 27/10/99

Quantité 120 ml

Couleur jaune paille

La transparence est incomplète

Densité spécifique 1015

La réaction est acide

Protéines 0,025 g/l

Microscopie des sédiments :

Cylindres hyalins

2 leucocytes dans le champ de vision

Épithélium des voies urinaires 1-2 dans le champ de vision

UAC 12/10/99

Hémoglobine 124 g/l

Globules rouges 4,13 x 10 12 /l

Leucocytes 10,9 x 10 9 /l

ESR 58 mm/heure

UAC 18/10/99

Hémoglobine 153 g/l

Globules rouges 5,0 x 10 12 /l

Leucocytes 7,1 x 10 9 /l

Éosinophiles 2 %, basophiles 1 %, myélocytes 1 %, jeunes - , neutrophiles en bande 6 %, neutrophiles segmentés 65 %, lymphocytes 19 %, monocytes 6 %.

ESR 46 mm/heure

UAC 27/10/99

Hémoglobine 146 g/l

Globules rouges 4,8 x 10 12 /l

Leucocytes 11,5 x 10 9 /l

Éosinophiles 1 %, neutrophiles en bande 4 %, neutrophiles segmentés 76 %, lymphocytes 15 %, monocytes 5 %.

ESR 31 mm/heure

18.10.99

Coagulabilité selon Sukharev : début 3´ 5´´, fin 4´ 20´´

Échographie de la cavité abdominale. 12/10/99.

Modifications diffuses de la structure du foie. Hépatomégalie (lobe droit jusqu'à 19 cm, lobe gauche jusqu'à 9 cm). La présence de calculs dans la vésicule biliaire de 3mmX5mm à 10mmX8mm. Hypertrophie de la vésicule biliaire et sa déformation. Exacerbation de la cholécystite calculeuse chronique.

Position électrique horizontale du cœur. Le rythme est sinusal, régulier.

Diagnostic clinique : maladie des calculs biliaires, cholécystite calculeuse au stade aigu, cholangite.

Justification du diagnostic.

Le diagnostic a été posé sur la base de plaintes de tension dans l'hypocondre droit, s'étendant à la région épigastrique. Douleurs piquantes qui apparaissent après avoir mangé des aliments gras, une activité physique ou un stress psycho-émotionnel, accompagnées de nausées et de vomissements qui n'apportent pas de soulagement.Une sensation d'amertume, bouche sèche, principalement le matin. Basé également sur les antécédents médicaux : la présence de plusieurs crises de douleurs lancinantes dans l'hypocondre droit et la région épigastrique, irradiant vers le bas du dos, survenues après un stress émotionnel ou après avoir mangé des aliments gras. Les crises s'accompagnaient d'une élévation de la température jusqu'à 38, de frissons, de nausées, de vomissements répétés, d'un jaunissement de la sclère et de la peau.

Basé sur des études instrumentales : Échographie - présence de calculs biliaires, hépatomégalie, cholécystite calculeuse.

Basé sur des études de laboratoire : ; augmentation du taux de bilirubine dans le sang, en grande partie due à des causes directes ; la présence de leucocytose, un changement brusque de la formule leucocytaire vers la gauche, une augmentation significative de l'ESR. Sur la base de ces données, un diagnostic peut être posé : lithiase biliaire, cholécystite calculeuse chronique au stade aigu, cholangite.

Diagnostic différentiel.

Le principal symptôme de ces maladies est une douleur dans la partie supérieure de l’abdomen. Chez les patients présentant des ulcères, la douleur survient périodiquement en lien avec la prise alimentaire et disparaît avec les vomissements. Alors que chez un patient surveillé, les crises de douleur sont dépourvues de rythme circadien, surviennent après la consommation d'aliments gras ou après un stress nerveux et s'accompagnent de vomissements répétés qui n'apportent aucun soulagement.

Le patient surveillé présente des douleurs au niveau de la vésicule biliaire, des symptômes positifs (voir ci-dessus), absents chez les patients présentant un ulcère duodénal. Et enfin, la détection des calculs biliaires et de la cholécystite calculeuse chronique au stade aigu par échographie et l'absence de modifications lors de la gastroscopie permettent finalement d'exclure l'ulcère duodénal.

La douleur dans l'épigastre fait penser à une pancréatite aiguë, mais comme il n'y a pas de douleur à la palpation au niveau de la projection du pancréas, aucun changement n'a été détecté à l'échographie, le taux d'amylase sanguine n'est pas élevé, le diagnostic de pancréatite aiguë peut être rejeté.

Étiologie et pathogenèse.

Le substrat de l'apparition de la lithiase biliaire est constitué de calculs biliaires, constitués de bilirubine, de cholestérol et de calcium. Leur formation peut être une conséquence de troubles métaboliques, de modifications inflammatoires des parois de la vésicule biliaire et de la stagnation de la bile. Dans le cas de notre patient, la cause principale semble être un trouble métabolique, à savoir la prédominance des graisses et du cholestérol dans l'alimentation, qui a conduit à la formation de bile lithogène.

Plan de traitement.

Il est prévu de réaliser une cholécystectomie laparoscopique sous ETN.

1. Analgésiques non narcotiques (analgine, baralgine) contre la douleur.

2. Antispasmodiques (platifilline, sans spa).

3. Thérapie par perfusion 2 l/jour (Hemodez, solution de chlorure de sodium à 0,9 %, solution de glucose à 5 %).

4. Azithromycine.

5. Appliquez localement un sac de glace sur la zone de la vésicule biliaire.

6. Limitez la consommation de nourriture et la consommation d’alcool alcaline.

Journal de surveillance.

Le patient se plaint de douleurs constantes dans l'hypocondre droit. Objectivement : sclère et peau subictériques, fréquence respiratoire = 8 par min, auscultation des poumons – respiration vésiculaire, bruits cardiaques clairs, rythmés, fréquence cardiaque = PS = 76 battements/min, palpation de l'abdomen douce, douloureuse au niveau épigastrique région et hypocondre droit, le symptôme de Murphy est positif, les selles se forment, les gaz passent, la miction est libre, la diurèse est adéquate. Température 36,7°C.

Les plaintes sont les mêmes. Objectivement : subictéricité de la sclérotique et de la peau, fréquence respiratoire = 12 par minute, à l'auscultation des poumons - respiration vésiculaire, les bruits cardiaques sont clairs, rythmés, fréquence cardiaque = PS = 70 battements/min, à la palpation l'abdomen est mou, douloureux dans la région épigastrique et dans l'hypocondre droit, le symptôme de Murphy est positif, des selles se forment, des gaz s'échappent, la miction est libre, la diurèse est adéquate. Température 36,8°C.

Épicrise préopératoire.

Le patient, Averin Vladimir Grigorievich, a été admis à la clinique MM du nom. Sechenov 27/08/2002. avec des plaintes de douleurs dans la région épigastrique et dans l'hypocondre droit, durant plusieurs jours, associées à la consommation d'aliments gras, avec un stress émotionnel. La douleur s'accompagnait de frissons, de nausées et de vomissements répétés, qui n'apportaient aucun soulagement.

Malade depuis un mois, lors d'attaques, la sclère et la peau sont devenues jaunies. A l’admission à la clinique, l’état général du patient est satisfaisant. Il est de constitution solide et bien nourri. La peau est de couleur normale. Aucune pathologie n’a été identifiée au niveau des systèmes pulmonaire, cardiovasculaire ou urinaire. BP 140/90

Le patient est examiné.

UAC : Hémoglobine 124 g/l

Globules rouges 4,13 x 10 12 /l

Leucocytes 10,9 x 10 9 /l

Éosinophiles 2 %, neutrophiles en bande 16 %, neutrophiles segmentés 67 %, lymphocytes 6 %, monocytes 9 %.

ESR 58 mm/heure

OAM : Quantité 120 ml

Couleur jaune paille

La transparence est incomplète

Densité spécifique 1006

La réaction est acide

Microscopie des sédiments :

Leucocytes 3 à 5 par champ de vision

Épithélium des voies urinaires 1-2 dans le champ de vision

Bilirubine totale 22,2 µmol/l

direct 11,0 µmol/l

indirect 11,2 µmol/l

Facteur Rh positif, II gr. Sang (A)

ECG : normogramme, aucun signe de troubles de la conduction myocardique ou de la nutrition n'a été détecté.

L'échographie des organes abdominaux a indiqué la présence de calculs multiples allant de 3 mm à 10 mm. La gastroscopie n'a révélé aucun changement ; la fluoroscopie des poumons a montré que tout était normal.

Sur la base des données de l'examen, un diagnostic a été posé : maladie biliaire, cholécystite calculeuse chronique au stade aigu. La présence de calculs dans la vésicule biliaire, la possibilité de complications et les crises de douleur fréquentes sont des indications chirurgicales. Il n’y a aucune contre-indication à l’opération. Une cholécystectomie est prévue. L'intervention chirurgicale sera réalisée sous anesthésie générale.

Eltsova Valentina Avtonomovna, 67 ans.

Diagnostic clinique :

Basique: Cholélithiase, cholécystopancréatite chronique, exacerbation.

Conservateur- Étudiant de 5ème année du groupe 528

Faculté de pédiatrie

Saint-Pétersbourg

Informations générales sur le patient :

NOM ET PRÉNOM. Eltsova Valentina Avtonomovna.

Retraité depuis 1989.

Adresse du domicile : Lunacharsky Ave., 1, bâtiment 2, app. 13.

Livré en ambulance.

Diagnostic à l'hospitalisation : lithiase biliaire, cholécystite chronique calculeuse, exacerbation.

PLAINTES

Au moment de l'examen, le patient se plaint d'une sensation de lourdeur dans l'hypocondre droit, d'une faiblesse, d'une fatigue accrue, de sueurs, de maux de tête, de vertiges et d'un essoufflement au repos.

ANAMNÈSE MORBI

Le début d’une véritable attaque est aigu. Le patient associe le début de la crise à une violation du régime alimentaire (consommation d'aliments gras et frits). Le soir, le patient a ressenti une lourdeur et une douleur lancinante et lancinante dans l'hypocondre droit. Le patient se sentait également nauséeux. La nuit, les nausées étaient accompagnées de vomissements répétés. Prendre des médicaments – aucun effet. Dans la matinée, le patient a appelé une ambulance et a été transporté à l'hôpital.

ANAMNÈSE VITAE

Chirurgies subies : résection des 2/3 de l'estomac (ulcère gastrique perforé) - 1987, ovariectomie - 1981.

Il n’y a eu aucune injection ni transfusion sanguine au cours des 6 derniers mois. Nie les contacts avec des patients contagieux. Je n'ai pas voyagé en dehors de Saint-Pétersbourg. L'anamnèse émotionnelle et neuropsychique n'est pas alourdie. Antécédents gynécologiques : les règles depuis l'âge de 15 ans ont été indolores, modérées, la ménopause est survenue à l'âge de 53 ans, il n'y a pas eu d'accouchements. Grossesses – 6, fausses couches – 6. Mauvaises habitudes – fumer (1 paquet par jour). Les antécédents d'allergie sont clairs, aucune intolérance médicamenteuse n'est notée. L'hérédité est aggravée du côté du père - ulcère de l'estomac. Antécédents d'assurance : retraité. Vit seul, dans un appartement indépendant. Je n'ai pas d'enfants. Il mange de manière satisfaisante et est souvent dehors.

Inspection générale :

L'état est de gravité modérée, la position au lit est forcée, en position inclinée. La conscience est claire.

Température corporelle 36,5 C.

Cuir rose pâle, élastique. L'humidité est préservée. Les ongles et les cheveux restent inchangés.

Turgescence des tissus légèrement réduit.

Muqueuses visibles et sclère couleur propre et normale, pas d'éruptions cutanées, humidité préservée.

Ganglions lymphatiques périphériques :

Os indolore à la palpation et à la percussion. Leur forme n'a pas été modifiée.

Les articulations configuration normale, la peau qui les recouvre n'est pas modifiée.

Mouvements actifs et passifs des articulations - complets, indolores, sans craquements. La peau des articulations n’est pas modifiée.

Poitrine à la palpation sans douleur.

Données percussions comparatives :

le son de percussion est boxy, le même sur les parties symétriques de la poitrine.

Données de percussion topographique des poumons :

Excursion des bords inférieurs des poumons :

Doubler

SPR

A B A

S L E

B.A.

en inhalant

à l'expiration

en inhalant

à l'expiration

Axillaire antérieur

Axillaire moyen

Axillaire postérieur

Auscultation des poumons : respiration difficile, respiration sifflante sèche sur toute la surface des poumons.

Bronchophonie - conservé sur toutes les parties des bronches.

Organes circulatoires :

Impulsion - 88 battements par minute, rythmé, remplissage satisfaisant, tendu, synchrone des deux mains. Il n’y a pas de déficit de pouls.

Limites du coeur : à droite - le long du bord droit du sternum, à gauche - à 3 cm vers l'extérieur de la ligne médio-claviculaire, en haut - le long de la 2ème côte.

Tonalités rythmé, feutré. Un accent du deuxième ton se fait entendre sur l'artère pulmonaire. Au sommet, on entend un souffle systolique, qui n'est réalisé nulle part.

Pulsation des artères périphériques enregistré.

La pression artérielle :

Organes digestifs :

Muqueuse buccale humide, de couleur rose pâle, brillante.

Langue rose pâle, humide, sans plaque, sans ulcères ni fissures.

Des gommes couleur rose pâle, sans changements pathologiques.

Zev calme, pas de troubles dyspeptiques au moment de la surveillance.

Estomac symétrique, de forme ronde, gonflée, impliquée dans l'acte respiratoire, pas de péristaltisme visible.

Symptômes d'irritation péritonéale négatif.

Grâce à la méthode d'affriction auscultatoire, il a été établi que le bord inférieur de l'estomac se situe à 4 cm au-dessus du nombril.

Dimensions du foie selon Kurlov : droite - 11 cm, milieu - 10 cm,

oblique - 9 cm.

Rate pas palpable. Tailles de la rate. révélé par percussion : longitudinal - 10 cm, transversal - 8 cm Fonctions physiologiques - pas de selles depuis le 23.03.

Système urinaire:

La miction est régulière et indolore.

Reins pas palpable des deux côtés.

Le symptôme de l'effleurage (Pasternatsky) est négatif des deux côtés.

Bas Vessie pas palpable. Des douleurs en cours de route uretères non identifié.

État neurologique :

L'intelligence et les émotions sont adaptées à l'âge. Aucune pathologie des nerfs crâniens n’a été identifiée selon l’examen.

Réflexes physiologiques :

réflexes abdominaux (supérieurs, moyens, inférieurs) - présents ;

Système endocrinien:

Les proportions du torse et des membres correspondent à l'âge.

Il n’y a pas d’exophtalmie ni d’autres symptômes oculaires.

DIAGNOSTIC PRÉLIMINAIRE

Basé:

1. Le patient se plaint de lourdeur, de douleurs douloureuses dans l'hypocondre droit, de nausées et de vomissements isolés.

2. Données issues des antécédents médicaux (apparition périodique de douleurs après une erreur de régime, lourdeur, douleur douloureuse dans l'hypocondre droit)

3. Données d'un examen objectif du patient :

Douleur à la palpation dans l'hypocondre droit

Diagnostic préliminaire :

PLAN D'ENQUÊTE SUPPLÉMENTAIRE

je . Méthodes de laboratoire

Analyse sanguine générale.

Le but du rendez-vous est de déterminer le degré d’activité de la réaction inflammatoire de l’organisme, pour exclure une pathologie concomitante (anémie)

Le résultat attendu est une leucocytose neutrophile normale, éventuellement modérée, sans changement de formule, une légère augmentation de la VS.

Test sanguin biochimique.

Objectif de la prescription : exclure les complications telles que la jaunisse obstructive et les lésions hépatiques.

Résultat attendu - Peut-être une augmentation du taux de bilirubine dans le sérum, principalement due à la bilirubine directe.

3. Analyse générale de l'urine.

Le but du rendez-vous est d'exclure une pathologie concomitante des organes excréteurs.

Résultat attendu – Éventuellement manifestations d’un syndrome d’intoxication.

II . Méthodes instrumentales

Échographie des organes abdominaux

Résultat attendu – Identification des changements caractéristiques de la lithiase biliaire et de la cholécystite calculeuse aiguë.

Si les informations échographiques sont insuffisantes, un examen radiographique peut être indiqué.

Le but du rendez-vous est de déterminer la gravité d'une pathologie cardiaque concomitante.

Résultat attendu – Identification des changements caractéristiques de l'hypertension.

Le but du rendez-vous est de déterminer la gravité de la pathologie du tractus gastro-intestinal (estomac, duodénum).

RÉSULTATS DES MÉTHODES D'ENQUÊTE SUPPLÉMENTAIRES

Prises de sang générales

Conclusion : on peut penser à la présence d'un processus inflammatoire (leucocytose et augmentation de la VS).

2. Examen du sérum sanguin 27/03/01.

3. Analyse générale d'urine 23/03/01.

Conclusion : urines sans troubles pathologiques macroscopiques

4. Échographie des organes abdominaux 24/03/01.

5.ECG 24/03/01

Rythme sinusal, 1", déviation de l'axe électrique du cœur vers la gauche, hypertrophie du ventricule gauche et de l'oreillette, perturbation diffuse modérée de la nutrition myocardique.

6.FGDS 03.25.01.

Le pylore est perméable, la muqueuse duodénale est légèrement gonflée. Le gros mamelon duodénal est gonflé, la membrane muqueuse est lisse.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La cholécystite aiguë doit être différenciée de

Appendicite aiguë

Ulcère peptique de l'estomac/duodénum

Colique néphrétique du côté droit

Dyskinésie biliaire

Symptôme	Cholécystite aiguë	Appendicite aiguë	Ulcère peptique	Colique néphrétique
Nature de la douleur	Dans l'hypocondre droit, forte, paroxystique, puis constante, irradiation de la scapula droite, de la ceinture scapulaire	Dans l'épigastre, intensité modérée, puis déplacement vers la région iliaque droite, en tirant, constant	Au niveau de la région épigastrique, d'intensité variable, associée à la prise alimentaire, soulagée par la prise d'antiacides	Dans le bas du dos, paroxystique, extrêmement intense avec irradiation de l'aine, atténuée par l'utilisation d'antispasmodiques
Autres plaintes	Nausées Vomissements	Nausées, vomissements, rétention de selles, fièvre	Symptômes dyspeptiques	Dysurie possible
Anamnèse	Lithiase biliaire	Non	Ulcère peptique	Maladie de lithiase urinaire
Développement	Généralement subaigu	Aigu	Plus souvent chronique
Examen objectif	Douleur et tension musculaire dans l'hypocondre droit, symptômes d'Ortner, Murphy, Mussi, Mayo-Robson, Mendel dans l'hypocondre droit, l'intoxication est modérée	Douleur et tension musculaire dans la région iliaque droite, symptômes d'irritation péritonéale, symptômes de Voskresensky, Razdolsky, Obraztsov, Rovzing, Sitkovsky, intoxication grave	Modifications minimes : il peut y avoir une douleur à la palpation dans l'épigastre, il n'y a pas d'intoxication	La palpation de l'abdomen est généralement indolore, le test de Pasternatsky est positif, il n'y a pas d'intoxication
Examen complémentaire	Échographie, modifications inflammatoires du test sanguin général	Modifications du test sanguin général indiquant une inflammation	Le plus souvent sans fonctionnalités	Érythrocyturie

Le développement de la dyskinésie repose sur des perturbations de l'innervation complexe des sphincters biliaires.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Diagnostic différentiel (voir ci-dessus)

Diagnostic clinique final :

Principal : lithiase biliaire, cholécystopancréatite chronique, exacerbation.

Associé : Maladie coronarienne : angine de poitrine stable de grade 2-3, insuffisance circulatoire de grade 2a, cardiosclérose athéroscléreuse, hypertension de grade 2, obésité de grade 2.

TRAITEMENT

Repos au lit

Tableau N 5

Soulagement de la douleur

Sol. Analgini 50% - 4 ml jet intraveineux

Sol. Dimedroli 1% - 1ml jet intraveineux

Sol. Papavérini 2% - 4 ml IM

Si les analgésiques non narcotiques sont inefficaces, le recours aux opiacés est indiqué :

Sol Promedoli 2% - 1ml IM

De plus, il est possible d'utiliser

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml IV goutte à goutte, contrôle de la tension artérielle.

Après le soulagement de la douleur :

Sol. Analgini 50% - 2 ml IM 4 fois par jour

Sol. Papaverini 2% - 2 ml IM 4 fois par jour

Soulagement du processus inflammatoire

Désintoxication

Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml perfusion IV

Sol. Glucoses 5% - 400 ml perfusion IV

Sol. Ac. Ascorbiniques 5% - 5 ml

Sol. Glucosae 10% - 300 ml IV lentement (sur 3 heures)

Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml

Sol. Sulfates de Magnésie 25% - 10 ml

SolNovocaïni 2% - 10 ml

JOURNAL DE CURATION

04/02/01 9h00

Le patient se plaint d'une faiblesse modérée, de vertiges, d'une lourdeur dans l'hypocondre droit et se sent satisfaisant.

La température corporelle est de 36,7°C. Le patient est en pleine conscience. L'état général est plus proche du satisfaisant.

La peau est de couleur normale et humide. La fréquence respiratoire est de 38 en 1", rythmique, lors de l'auscultation elle est réalisée dans toutes les parties, une respiration sifflante dure et sèche est détectée. Le pouls sur les artères radiales est le même, la fréquence est de 88 en 1", rythmique, remplissage satisfaisant et des tensions. A l'auscultation, les bruits cardiaques sont étouffés et rythmés ; le bruit n’est pas détecté. Pression artérielle 150/80 mm Hg. La membrane muqueuse de la cavité buccale est de couleur et d'humidité normales. L'abdomen est de forme ronde et participe à la respiration de manière symétrique. Le péristaltisme est séché. La miction est gratuite, indolore et peu fréquente. Le symptôme de Pasternatsky est négatif.

Mode salle

Destination:

Pour la douleur:

Sol. Analgini 50% - 2 ml IM

Sol. Dimédroli 1% - 1ml IM

Sol. Papavérini 2% - 2 ml IM

Ampicillini 0,5 IM 4 fois par jour

Sol. Ringer – Locke 400 ml perfusion IV

Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

04/03/01 9h00

Le patient se plaint d'une faiblesse modérée, de vertiges, d'une lourdeur dans l'hypocondre droit, d'un essoufflement au repos et d'un manque de selles.

La température corporelle est de 36,8 o C. Le patient est conscient et adéquat. L'état général est plus proche du satisfaisant, sans dégradation.

Mode salle

Destination:

Pour la douleur:

Sol. Analgini 50% - 2 ml IM

Sol. Dimédroli 1% - 1ml IM

Sol. Papavérini 2% - 2 ml IM

Ampicillini 0,5 IM 4 fois par jour

Sol. Glucoses 5% - 300 ml perfusion IV

04.04.01 8h50

Le patient se plaint d'essoufflement au repos, de faiblesse, d'absence de selles, l'état général est satisfaisant, sans détérioration.

La peau est de couleur normale et humide. La fréquence respiratoire est de 37 en 1", rythmique, lors de l'auscultation elle est réalisée dans toutes les parties, une respiration sifflante dure et sèche est détectée. Le pouls sur les artères radiales est le même, la fréquence est de 86 en 1", rythmique, remplissage satisfaisant et des tensions. A l'auscultation, les bruits cardiaques sont étouffés et rythmés ; le bruit n’est pas détecté. Pression artérielle 150/80 mm Hg. La membrane muqueuse de la cavité buccale est de couleur et d'humidité normales. L'abdomen est de forme ronde et participe à la respiration de manière symétrique. Le péristaltisme est séché. La miction est gratuite, indolore et peu fréquente. Le symptôme de Pasternatsky est négatif.

Mode général.

Destination:

Ampicillini 0,5 IM 4 fois par jour

Pour la douleur:

Sol. Analgini 50% - 2 ml IM

Sol. Dimédroli 1% - 1ml IM

Sol. Papavérini 2% - 2 ml IM

ÉPICRISE

La patiente Eltsova Valentina Avtonomovna, 67 ans, a été admise au service de chirurgie de la 122e unité médicale le 23 mars 2001. avec des plaintes de douleur sourde dans l'hypocondre droit, des vomissements répétés. De l'anamnèse, il a été établi que ces symptômes sont apparus la veille de l'admission à l'hôpital après une erreur de régime. A l'examen lors de l'admission : l'état général était modéré, température corporelle 37,4°C, pouls 88/1", rythmique, tension artérielle 140/80 mm Hg, l'abdomen était douloureux dans l'hypocondre droit, surtout au niveau de l'hypochondre droit. projection de la vésicule biliaire Symptôme de Shchetkin-Blumberg négatif Échographie : cholécystopancréatite aiguë Diagnostic posé : Principal : lithiase biliaire, cholécystopancréatite chronique, exacerbation.

Associé : Maladie coronarienne : angine de poitrine stable de grade 2-3, insuffisance circulatoire de grade 2a, cardiosclérose athéroscléreuse, hypertension de grade 2, obésité de grade 2.

Après un traitement conservateur (antispasmodique, antibactérien, perfusion), une tendance positive prononcée a été observée. En raison d'une pathologie concomitante grave, le risque chirurgical dépasse son importance pour le patient. Et aussi grâce à une dynamique positive et à un état satisfaisant, le patient sort.

PRÉVISION

Par rapport à la vie - favorable.

Concernant la maladie, en présence de lithiase biliaire, une récidive est possible.

En termes d’aptitude au travail, l’aptitude au travail peut être relativement préservée.

LISTE DES RÉFÉRENCES UTILISÉES

1. Chirurgie clinique R.E. Condon, L. M. Nyhus et autres (traduit de l'anglais)

« Pratique » de Moscou 1998

2. Chirurgie B.E.Jarell, R.A. Carabasi (traduit de l'anglais)

Moscou « Médecine Geotar