Immunologie. Immunologie générale et clinique : Notes de cours Immunologie du VIH
Le VIH appartient à la famille des rétrovirus.
Le virion a une forme sphérique, 100-150 nm de diamètre. Type de symétrie cubique. L'enveloppe externe (supercapside) du virus est constituée d'une couche bimoléculaire de lipides, qui provient de la membrane cellulaire de la cellule hôte. Des pointes de deux types en dépassent:
1) gp 120 (a une fonction de récepteur) ;
2) gp 41 (a une fonction d'ancrage).
Des formations de récepteurs sont intégrées dans cette membrane. Sous l'enveloppe externe se trouve le noyau du virus (noyau), qui a la forme d'un cône tronqué. L'espace entre la membrane virale externe et le noyau du virus est rempli d'une protéine matricielle. À l'intérieur du noyau se trouvent deux molécules d'ARN viral identiques associées à des protéines de faible poids moléculaire p6 et p7.
Chaque molécule d'ARN contient neuf gènes du VIH :
1) structurel (trois gènes);
2) régulateurs (trois gènes, ils ne codent pas les composants structuraux du virus, mais, une fois dans la cellule, codent la formation de substances qui soit inhibent l'activité des gènes structuraux, soit les activent) ;
3) supplémentaires (trois gènes, ils contiennent les informations nécessaires à la production de protéines qui contrôlent la capacité du virus à infecter une cellule, à se répliquer et à provoquer une maladie).
Il existe trois groupes de gènes de structure :
1) gag (encoder la formation de protéines structurelles du noyau du virus);
2) pol (dirige la synthèse des protéines - enzymes virales);
3) ent (code pour la synthèse des protéines d'enveloppe gp 120 et gp 41).
Les extrémités de chaque molécule d'ARN contiennent une séquence d'ARN dupliquée. Ces sites agissent comme des interrupteurs pour contrôler le processus de transcription virale en interagissant avec les protéines du VIH ou les protéines de la cellule hôte.
En plus de l'ARN, des enzymes virales s'y trouvent également :
1) transcriptase inverse ; réalise la synthèse d'ADN viral à partir d'une molécule d'ARN viral ;
2) protéase; participe au « découpage » des précurseurs des protéines virales lors de la maturation d'une nouvelle particule virale ;
3) endonucléase (intégrase); insère l'ADN viral dans le génome de la cellule hôte, entraînant la formation d'un provirus.
Les propriétés antigéniques ont :
1) protéines centrales ;
2) les glycoprotéines d'enveloppe. Sont caractérisés haut niveau variabilité antigénique, qui est déterminée haute vitesse substitutions de nucléotides.
Une variabilité antigénique intense du VIH se produit dans le corps des patients pendant l'infection et chez les porteurs de virus. Il permet au virus de « se cacher » d'anticorps spécifiques et de facteurs d'immunité cellulaire, ce qui conduit à une infection chronique.
Dans les cultures cellulaires conventionnelles, le VIH n'est pas cultivé. Pour la culture, une culture de lymphocytes T avec une fonction auxiliaire est utilisée.
2. Pathogenèse et troubles immunologiques
Dans le corps, les virus interagissent avec les récepteurs CD-4, situés à la surface des cellules immunocompétentes - lymphocytes, macrophages. L'interaction d'un virus avec une cellule cible comprend quatre étapes :
1) adsorption sur les récepteurs CD-4 ;
2) ponction cellulaire et endocytose ;
3) déprotéinisation avec la participation de protéines kinases de la cellule hôte ;
4) Synthèse d'ADN sur une matrice d'ARN avec la participation de la transcriptase inverse.
L'ADN du virus est inclus dans le génome cellulaire, puis la synthèse des composants viraux - les protéines, puis - l'auto-assemblage du virion et son bourgeonnement, au cours duquel le virus acquiert une supercapside.
L'interaction d'un virus avec une cellule peut être différente :
1) le virus peut persister dans la cellule sans se manifester de quelque manière que ce soit, il peut manquer de synthèse d'acides nucléiques et de protéines ;
2) reproduction lente et bourgeonnement du virus et infection de nouvelles cellules ;
3) la reproduction rapide du virus dans la cellule, sa mort et la libération du virus.
L'infection commence par l'introduction du virus dans le corps humain. La pathogenèse de l'infection par le VIH comprend cinq périodes principales :
1) la période d'incubation dure de l'infection à l'apparition des anticorps et varie de 7 à 90 jours. Le virus se reproduit de manière exponentielle. Aucun symptôme n'est observé. La personne devient contagieuse au bout d'une semaine ;
2) le stade des manifestations primaires est caractérisé par une multiplication explosive du virus dans diverses cellules contenant le récepteur CD-4. La séroconversion commence pendant cette période. Cliniquement, ce stade ressemble à toute infection aiguë : on observe des maux de tête, de la fièvre, de la fatigue, il peut y avoir des diarrhées, le seul symptôme alarmant est une augmentation des ganglions cervicaux et axillaires. Cette étape dure 2 à 4 semaines ;
3) période de latence. Pendant cette période, le virus ralentit sa réplication et entre dans un état de persistance. La période de latence dure 5 à 10 ans. Le seul symptôme clinique est la lymphadénopathie - une augmentation de presque tous les ganglions lymphatiques. Le nombre de T-helpers diminue par rapport aux T-suppresseurs, les réactions d'hypersensibilité de type retardé disparaissent ;
4) Complexe associé au SIDA (pré-SIDA). Le virus commence à se multiplier intensément dans tous les tissus et organes, se réplique de manière explosive avec des dommages cellulaires. Les T-helpers sont les plus gravement endommagés, leur destruction complète se produit, ce qui entraîne une dérégulation de l'ensemble du système immunitaire, l'immunité (à la fois humorale et cellulaire) est fortement réduite;
5) Le SIDA lui-même. Il y a une absence totale de réponse immunitaire. La durée est d'environ 1 à 2 ans, la cause immédiate du décès étant les infections secondaires.
3. Épidémiologie. Diagnostique. Traitement
Les sources du virus sont les malades et les porteurs de virus.
Modes de transmission du virus :
1) infection par contact sexuel ;
2) infection parentérale avec du sang lors de transfusions sanguines, de manipulations médicales, d'opérations ;
3) transmission aux nouveau-nés par le placenta, dans le canal de naissance, avec allaitement maternel.
L'infection est possible dans les salons de coiffure, lors de l'utilisation de brosses à dents et de l'application de tatouages.
Le VIH est présent chez une personne malade dans toutes les cellules où il y a des récepteurs CD-4 - ce sont les T-helpers, les macrophages tissulaires, dans les cellules intestinales, les muqueuses, etc. Chez une personne infectée, le virus est excrété avec tous les fluides biologiques : la quantité maximale se trouve dans le sang et dans le liquide séminal. La quantité moyenne de virus se trouve dans la lymphe, le liquide céphalo-rachidien, les pertes vaginales. Encore moins de virus dans le lait d'une mère qui allaite, la salive, les larmes, la sueur. Le contenu du virus en eux est tel qu'il ne suffit pas de provoquer une infection.
Les principaux groupes à risque sont les toxicomanes, les patients hémophiles, les homosexuels, les prostituées.
Le VIH se caractérise par une faible résistance aux facteurs physiques et chimiques. Le chauffage à 560 ° C pendant 30 minutes entraîne une diminution du titre infectieux du virus de 100 fois ou plus. hautes températures inactiver rapidement et complètement le virus. Sensible aux détergents et désinfectants. Le VIH est résistant à la dessiccation. Son pouvoir infectant persiste pendant 4 à 6 jours à température ambiante. Non sensible aux rayons UV.
Diagnostic de laboratoire :
1) dépistage des anticorps contre le VIH par dosage immuno-enzymatique (du début de la deuxième période jusqu'au décès de la personne infectée). Si la réaction est positive, elle est répétée avec un autre sérum et sur un système plus avancé. Ensuite, un immunobloding est effectué;
2) HIV-2 diagnosticum (avec suspicion d'infection par le VIH et réactions négatives au VIH-1) ;
3) infection de cultures T-helper. Le virus est détecté par action cytopathique, dans des réactions sérologiques, par activité transcriptase inverse ;
4) tests d'hybridation utilisant des sondes nucléiques spécifiques du virus.
1) thérapie étiotropique. Utilisez les médicaments suivants :
a) azidothymizine (inactive la reverse transcriptase du virus) ;
b) a-interféron (prolonge la période de latence, supprime la réplication);
2) immunostimulation : l'interleukine-2, les interférons et les immunoglobulines sont administrés ;
3) le traitement des tumeurs, des infections secondaires et des invasions.
La prophylaxie spécifique n'a pas été développée. Un vaccin génétiquement modifié contenant des glycoprotéines virales de surface est en cours de test.
Chapitre 12Chapitre 12
Immunodéficience secondaire ou déficit immunitaire secondaire (SID)- un trouble du système immunitaire qui se développe à tout âge et qui n'est généralement pas considéré comme le résultat d'une anomalie génétique. Cliniquement, la VID se manifeste par des infections bactériennes, fongiques et virales souvent récurrentes qui sont difficiles à répondre aux méthodes traditionnelles de traitement.
Les principaux facteurs de l'étiologie du VIN sont présentés dans le tableau. 12.1
Tableau 12-1. Les principaux facteurs de l'étiologie du déficit immunitaire secondaire
Il existe 3 formes de VID : induite, spontanée et acquise.
FORMES INDUITES ET SPONTANÉES D'INSUFFISANCE IMMUNITAIRE SECONDAIRE
Forme induite du VINsurvient à la suite d'une exposition à des facteurs causaux spécifiques: rayons X, thérapie cytostatique, utilisation de glucocorticoïdes, traumatismes et interventions chirurgicales. Le même groupe de VID comprend les troubles immunitaires qui se développent secondairement à la maladie sous-jacente (diabète, maladies du foie, des reins, néoplasmes malins).
NIV spontanécaractérisé par l'absence d'une cause visible ayant provoqué une violation de la réactivité immunitaire. Cliniquement, il se manifeste sous la forme de processus infectieux et inflammatoires chroniques, souvent récurrents, des organes respiratoires, des sinus paranasaux, du tractus urogénital, des yeux, de la peau, des tissus mous causés par des micro-organismes opportunistes et opportunistes.
Les plus difficiles à diagnostiquer et souvent méconnues sont les manifestations de la forme spontanée d'IVD, en particulier dans le cas de formes sévères prolongées, souvent récurrentes, sans modification évidente du statut immunitaire.
Le groupe à risque pour la survenue d'un SID avec un syndrome infectieux majeur devrait inclure les patients atteints de maladies chroniques, récurrentes ou en cours, peu réceptifs à la thérapie traditionnelle, de foyers d'infection d'étiologie et de localisation diverses.
Signes cliniques suggérant la présence de VID :
Bronchite chronique, souvent récidivante, avec antécédents de pneumonie, associée à des maladies des voies respiratoires supérieures (sinusite purulente, otite moyenne, lymphadénite);
Pneumonie fréquemment récurrente, bronchopleuropneumonie ;
bronchectasie;
Lésions bactériennes de la peau et du tissu sous-cutané (pyodermite, furonculose, abcès, phlegmon, granulomes septiques, paraproctite récurrente chez l'adulte) ;
Stomatite aphteuse associée à une incidence accrue d'infections virales respiratoires aiguës ;
Infection à herpèsvirus récurrente de diverses localisations ;
Gastro-entéropathie avec diarrhée chronique d'étiologie inconnue, dysbactériose;
Lymphadénopathie, lymphadénite récurrente ;
État subfébrile prolongé, fièvre d'étiologie inconnue ;
Infections généralisées (septicémie, méningite purulente).
INFECTION PAR LE VIRUS DE L'IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE ET SYNDROME D'AIDE ACQUISE
IMMUNODÉFICIENCE
L'exemple le plus frappant formulaire acquis VIN- Le SIDA, qui se développe à la suite d'une infection par le VIH, qui affecte principalement les cellules du système immunitaire.
En juin 1981, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC - Centres de contrôle et de prévention des maladies)à Atlanta (États-Unis) des rapports ont été reçus de 2 médecins de différentes villes concernant 5 cas d'une maladie inconnue dont le tableau clinique diffère de toutes les maladies connues. Les patients étaient des hommes homosexuels ayant eu des relations sexuelles, ce qui suggérait une genèse infectieuse de la maladie. Ils sont morts d'une pneumonie causée par un champignon Pneumocystis carini. Dans l'immunogramme, ils ont montré une absence presque complète de lymphocytes T CD4 +, mais rien dans l'anamnèse n'indiquait une immunodéficience congénitale. Sur la base de ces 5 cas, le CDC a déclaré une alerte nationale pour une nouvelle maladie infectieuse appelée SIDA. En août 1981, 111 autres patients de ce type avaient été signalés au CDC. Il est devenu clair qu'une épidémie de sida avait commencé, en 1990, la situation a été évaluée comme une pandémie. Dans 100 % des cas, la maladie s'est soldée par la mort ; aucun porteur de virus sain n'a été trouvé. À cet égard, conformément à la décision de l'Organisation mondiale de la santé, la nosologie du sida a été renommée infection à VIH. Le terme SIDA fait référence au stade terminal de l'infection par le VIH.
Le virus, l'agent causal de l'infection, se multipliant activement dans les ganglions lymphatiques humains, a été isolé en 1983 en France à l'Institut Pasteur par une équipe de chercheurs dirigée par
dirigé par Luc Montagnier (en 2008 lui et sa collaboratrice Françoise Barr-Sinoussi ont reçu prix Nobel pour la découverte d'un virus qui infecte les lymphocytes). Pour accélérer les recherches, un certain nombre d'échantillons ont été envoyés au National Cancer Institute (USA) à Robert Gallo, qui a cultivé le virus en culture, l'a examiné et a montré le lien de ce virus avec le SIDA. Ce virus a été nommé VIH-1. Par la suite, le VIH-2 a été découvert, qui n'est pas aussi répandu que le VIH-1. Le VIH-2 se trouve principalement dans les régions d'Afrique de l'Ouest et son infection provoque une évolution plus bénigne de la maladie.
La structure du virus de l'immunodéficience humaine et son cycle de vie. infection
Le VIH appartient à la famille rétrovirus, son génome est constitué de deux copies identiques d'ARN simple brin (Figure 12-1). Le virus a une enzyme spéciale - la transcriptase inverse (RT - transcriptase inverse)également appelée révertase. Il s'agit d'une enzyme multifonctionnelle composée de deux sous-unités avec plusieurs domaines et ayant l'activité à la fois de l'ADN polymérase dépendante de l'ARN et de l'ADN, ainsi que de la RNase H. Après l'entrée du virus dans la cellule cible, la reversetase synthétise une chaîne d'ADN sur l'ARN viral modèle, c'est-à-dire e. cette enzyme agit comme une ADN polymérase dépendante de l'ARN. La RNase H dégrade alors l'ARN messager dans l'hybride ARN-ADN. Après cela, la transcriptase inverse synthétise un brin d'ADN complémentaire, formant finalement un ADN double brin.
Une autre enzyme virale, l'intégrase, catalyse l'intégration covalente de l'ADN viral dans l'ADN du génome humain, et dans plusieurs régions différentes à la fois. L'ADN intégré d'un virus s'appelle un provirus. A partir de cet ADN, l'ARNm est transcrit pour traduire les protéines du virus et l'ARN génomique du virus est synthétisé.
La coquille phospholipidique du VIH est une partie de la membrane cellulaire humaine capturée lorsqu'une particule virale en bourgeonne. Glycoprotéines (gp - glycoprotéine) gp120 (surface) et gp41 (transmembranaire). Chacun d'eux se compose de trois sous-unités.
Riz. 12-1. La structure du virus de l'immunodéficience humaine. L'enveloppe du virus est une membrane phospholipidique dans laquelle sont intégrées les glycoprotéines gp120 (surface) et gp41 (transmembranaire). La nucléocapside contient le génome du virus - deux brins d'ARN simple brin. La protéine p17 est présente dans la matrice et la protéine p24 est présente dans l'enveloppe de la nucléocapside. Enzymes du virus de l'immunodéficience humaine : transcriptase inverse, intégrase et protéase
Génome du VIH se compose d'environ 10 000 nucléotides, la fréquence des mutations ponctuelles est d'environ 10 -4, c'est-à-dire chaque virion enfant porte au moins une mutation. Une telle variabilité génétique élevée est caractéristique des virus contenant de l'ARN et s'explique par la fréquence élevée d'erreurs dans le "travail" de la transcriptase inverse. Les rétrovirus sont supérieurs aux autres virus en termes de propriétés pathogènes. On estime que le corps d'un patient infecté au stade asymptomatique du développement de la maladie contient jusqu'à 10 6 variantes génétiques du virus (quasi-
espèces), au stade des manifestations cliniques - environ 10 8 variantes. Le cycle de réplication du virus dure 10 heures.Le virus est cytopathogène ; après la libération des virions de la cellule, celle-ci est détruite.
Les deux extrémités génome Les VIH (3" et 5") sont représentés par de longues répétitions terminales LTR (Longues répétitions terminales) synthétisé lors de l'intégration de l'ADN du provirus dans le génome cellulaire. Les LTR contrôlent la formation de nouveaux virus et peuvent être activés à la fois par des protéines virales et des protéines cellulaires infectées.
Le génome du VIH contient 9 gènes qui se chevauchent, c'est-à-dire chevauchant les uns avec les autres. Ces 9 gènes codent pour au moins 15 protéines. Gènes bâillon, pol et env codent les protéines structurales du virus. Gène pol (polymérase) code pour les enzymes transcriptase inverse, intégrase et protéase. Gène gag (antigènes spécifiques de groupe) code pour une polyprotéine clivée par la protéase en p6, p7, p17, p24. Gène env (enveloppe) code pour la protéine gp160, qui est clivée par la protéase en gp41 et gp120. 6 autres gènes - tat (transactivateur de transcription), rev (régulateur de virus), nef (facteur négatif), vif (facteur d'infectiosité virale), vpr (protéine virale R), vpu (protéine virale U, uniquement dans le VIH-1), vpx (protéine virale X, uniquement dans le VIH-2) - codent pour des protéines régulatrices (elles sont le plus souvent désignées par le nom du gène avec les mêmes 3 lettres, seule la première lettre est en majuscule) responsables de la capacité du VIH à infecter les cellules et à produire de nouvelles copies du virus.
. Protéines du VIH. Les principales protéines du VIH-1 (lat. la lettre "p" signifie protéine, et les nombres après "p" sont le poids moléculaire en kDa) :
◊ gp120 - protéine de surface, assure la liaison aux cellules cibles; ligands : molécule CD4, récepteur de chimiokines des familles CC et CXC ;
◊ gp41 - assure la fusion des membranes de la cellule et du virion et l'internalisation du virion dans la cellule ;
◊ p24 - forme la coquille de la nucléocapside (le noyau du virus);
◊ p17 - protéine de la matrice virale, associée à la membrane phospholipidique, interagit avec gp41 et gp120 ; participe au transport du contenu de la nucléocapside ;
◊ p7 - protéine de nucléocapside associée à l'ARN génomique ;
◊ p6 - se lie à la protéine Vpr ;
◊ p66/51 - transcriptase inverse (RT, reversetase, ADN polymérase dépendante de l'ARN), synthétise l'ADN sur une matrice
ARN;
◊ p15 - domaine de transcriptase inverse avec activité RNase H, élimine l'ARN de l'hybride ARN-ADN ;
◊ p31 - intégrase, insère l'ADN du virus dans le génome cellulaire ;
◊ p10-15 - protéase; clive les grandes traductions de protéines en protéines fonctionnellement actives individuelles du virus ;
◊ Tat (p14-16) - active la transcription à partir des gènes viraux, stabilise l'ARNm viral, améliore la traduction à partir de l'ARNm viral ;
◊ Rev (p19) - nécessaire à l'expression des protéines d'enveloppe ; et assure également le transport des composants du virus depuis le noyau ;
◊ Nef (p25-27) - améliore l'infectivité des virions, réduit la quantité de récepteurs CD4 à la surface des cellules infectées et conduit à l'endocytose des molécules du CMH-I ;
◊ Vif (p23) - nécessaire à la libération de virus en cours de réplication à partir de la cellule cible (probablement impliqué dans le repliement des protéines d'enveloppe) ;
◊ Vpr (p10-15) - favorise la réplication du VIH dans les cellules non en division et différenciées, telles que les macrophages, les neurones, les DC ;
◊ Vpu (p15) - stimule le bourgeonnement du virus ; cette protéine est essentielle pour cycle de vie VIH.
. infection cellulaire. Le VIH infecte principalement les lymphocytes T CD4+, ainsi que les CD (principal réservoir d'infection latente), les monocytes/macrophages et les cellules microgliales du cerveau. Pour s'introduire dans une cellule humaine, le VIH utilise ses récepteurs membranaires CD4, ainsi que les récepteurs des familles de chimiokines CC (RANTES, MIP-1a, MIP-1p) et CXC (SDF-1) - CCR5 (monocytes/macrophages) et CXCR4 ( CD4 + lymphocytes T). Chez une personne infectée, le virus est présent dans tous les tissus et sécrétions de l'organisme, y compris le sperme, les sécrétions muqueuses, et aussi en petite quantité dans la salive, la sueur, le cérumen, l'urine, les excréments (ces concentrations insignifiantes ne suffisent pas à transmettre l'infection ).
. Modes de transmission du VIH : génital, à travers les muqueuses, la peau endommagée, la transfusion (transfusion sanguine et l'introduction de médicaments à partir de sang infecté), à travers les seringues courantes des toxicomanes, transplacentaire, à travers le lait maternel.
. Facteurs anthropiques de la pandémie : la toxicomanie, l'utilisation généralisée des transfusions sanguines et des produits dérivés du sang humain ; instruments médicaux pour manipulations sur les muqueuses (endoscopes, matériel dentaire, etc.); transport transcontinental de masse; forte concentration de population dans les grandes villes; contacts sexuels polygames.
Cycle de vie du VIH se compose de plusieurs événements.
Un virus libre s'approche d'une cellule humaine (lymphocyte T, DC, monocyte/macrophage, etc.).
La protéine d'enveloppe virale gp120 interagit avec les récepteurs membranaires CD4 et CXCR4 (si au lieu d'un lymphocyte un monocyte/macrophage, alors gp120 se lie à CD4 et CCR5).
La glycoprotéine transmembranaire virale gp41 s'ancre dans la membrane de la cellule cible et assure sa fusion avec l'enveloppe du virus. Le contenu du virus est injecté dans la cellule.
. Transcription inversée. L'ARN viral simple brin sert de matrice sur laquelle la reversetase virale synthétise l'ADN. Un hybride ARN-ADN est obtenu, puis l'ARN est éliminé de l'hybride par la RNase H virale, après quoi la chaîne d'ADN complémentaire est complétée et une double hélice est formée.
Intégration dans le génome cellulaire. L'ADN viral est incorporé dans ADN humain utilisant l'intégrase virale. Lorsqu'une cellule infectée se divise, une copie de l'ADN viral inséré (provirus) est transmise à la cellule fille, c'est-à-dire Le provirus se réplique en même temps que la cellule.
. Transcription. Sur l'ADN du provirus, l'ARN est synthétisé, qui sert simultanément de base structurelle pour la construction du génome des particules virales et de matrice pour la synthèse des protéines virales.
. Diffuser. Les protéines virales sont synthétisées sur l'ARN messager viral.
. Assemblée. L'ARN viral et les protéines s'assemblent en une particule virale immature.
. Bourgeonnant. Des particules virales immatures bourgeonnent à partir de la cellule, faisant partie de la membrane phospholipidique de la cellule. La protéase virale commence à cliver les traductions virales.
. Maturation. La protéase virale clive le virus et se traduit par des protéines virales fonctionnellement actives, et un virus est formé qui est complètement prêt à infecter une nouvelle cellule. La reproduction active du VIH se produit dans les CD4 + T-helpers. Dans d'autres cellules infectées, le VIH persiste, se reproduit avec la cellule et perturbe ses fonctions (voir rubrique "Manifestations de l'immunosuppression").
Le cycle de vie du VIH est présenté dans la fig. 12-2.
Riz. 12-2. Cycle de vie du virus de l'immunodéficience humaine. Interaction du virus avec le lymphocyte T CD4+, intégration du génome viral dans le génome humain et reproduction du virus. Voir le texte pour plus de détails.
Image clinique
Entre le moment de l'infection et le moment de l'apparition des symptômes cliniques de l'infection par le VIH, il y a une période latente et asymptomatique de développement de la maladie.
. Période de latence clinique varie considérablement en durée selon les personnes, ce qui dépend de la dose de virus reçue lors de l'infection, du génotype de la personne (HLA), de son état de santé initial, de la présence d'autres maladies infectieuses virales et bactériennes et de son mode de vie. Il existe plusieurs groupes de patients selon la durée de la période de latence clinique de l'infection par le VIH :
◊ 10% de la maladie évolue jusqu'au stade du SIDA dans les 2-3 premières années à partir du moment de l'infection ;
◊ 80 à 85 % des personnes développent la maladie jusqu'au stade du SIDA dans les 10 ans ;
◊ 5 à 10 % des personnes infectées ne présentent aucun symptôme clinique pendant 7 à 10 ans, tout en maintenant un taux stable de lymphocytes T CD4+ dans le sang.
. Cliniquement, la maladie se divise en 3 stades(selon le registre du CDC) par la manifestation de maladies indicatrices et par le nombre de lymphocytes T CD4+ dans le sang périphérique.
. Stades cliniques Lettres latines attribuées UN(stade asymptomatique, une lymphadénopathie généralisée peut survenir), B(symptomatique, mais la gravité des symptômes est moindre qu'au stade C) et C- développement de symptômes cliniques complets du SIDA. Les chiffres arabes 1 (>500), 2 (200-500) et 3 (<200). Всего различают 9 ранжированных клинических стадий: A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3. La dynamique du contenu des lymphocytes T CD4 + dans le sang est illustrée à la fig. 12-3.
maladies indicatrices
. Stade A. Asymptomatique ; ou lymphadénopathie généralisée persistant pendant plus de 3 mois sans signes visibles d'autres maladies infectieuses.
. Stade B. Angiomatose bacillaire ; candidose oropharyngée; candidose vulvo-vaginale, persistante, torpide au traitement traditionnel ; dysplasie cervicale ou carcinome cervical; fièvre (38,5°C) et/ou diarrhée
Riz. 12-3. Dynamique du contenu en lymphocytes T CD4+ dans le sang des patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine. L'axe des ordonnées montre la teneur en lymphocytes T CD4+ (quantité dans 1 μl). Phase précoce - syndrome pseudo-grippal (dure 2 à 6 semaines lorsqu'il est infecté par une forte dose de virus); période cliniquement asymptomatique (d'une durée moyenne de 10 ans); stade symptomatique du développement de la maladie (dure 2 à 4 ans); syndrome d'immunodéficience acquise - le stade terminal du développement de la maladie (d'une durée de 0,5 à 1 an)
durant plus d'un mois ; leucoplasie de la muqueuse buccale; zona (plus de deux épisodes par an) ; thrombocytopénie; listériose; cellulite pelvienne (souvent accompagnée d'abcès tubo-ovariens). . Stade C Candidose des bronches, de la trachée, des poumons ; candidose de l'œsophage; cancer du col de l'utérus; coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire ; cryptococcose extrapulmonaire; infection systémique à cytomégalovirus; rétinite à cytomégalovirus avec perte de vision ; encéphalopathie VIH; herpès simplex : l'ulcération dure plus d'un mois, avec localisation dans les bronches, les poumons ou l'œsophage ; histoplasmose, disséminée ou extrapulmonaire ; isosporiose intestinale chronique (plus de 1 mois); Le sarcome de Kaposi; lymphome de Burkitt ; lymphome immunoblastique; lymphome cérébral primaire; tuberculose de toute localisation; infection par des mycobactéries de toute autre espèce ; pneumonie causée par Pneumocystis
carini; pneumonie récurrente (plus de deux épisodes par an) ; leucoencéphalopathie multifocale progressive; toxoplasmose du cerveau; syndrome d'épuisement (syndrome de dépérissement).Manifestations d'immunosuppression commencer bien avant la manifestation clinique des maladies indicatrices. Mécanismes d'immunosuppression.
CD4 + lymphocytes T.
◊ Effet cytotoxique direct du VIH sur les lymphocytes T CD4 + (T-helpers).
◊ Décès dû à la formation de syncytia. La protéine virale gp120, qui a une forte affinité pour le CD4, est exposée sur la cellule infectée. En conséquence, les cellules infectées fusionnent avec les cellules non infectées et un syncytium se forme, qui ne fonctionne plus et meurt. Celles. la cellule infectée est détruite et avec elle de nombreux lymphocytes T CD4+ normaux. La formation de syncytium est l'un des mécanismes de mort cellulaire dans l'infection par le VIH. Cet effet se manifeste après qu'une cellule est infectée par un virus et commence à produire par elle-même des protéines virales, dont la protéine gp120, dont les molécules sont situées à la surface de la cellule affectée.
◊ La gp120 soluble, en se liant aux lymphocytes T non infectés, les transforme en cible pour les CTL et la cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps.
◊ Les superantigènes du VIH induisent l'activation polyclonale et l'apoptose des lymphocytes T.
◊ Un signe caractéristique de l'infection par le VIH est la mort massive des lymphocytes T CD4+ dans le tube digestif. L'entéropathie de la maladie qui l'accompagne et la perméabilité accrue des parois intestinales entraînent la pénétration de micro-organismes pathogènes et de LPS dans la circulation sanguine, ce qui entraîne également l'activation des lymphocytes.
. macrophages. Il y a une inhibition de la chimiotaxie ; affaiblissement des fonctions de présentation de l'antigène (la protéine du virus Tat, qui active la transcription des gènes viraux, supprime de manière significative la transcription et la biosynthèse des molécules du CMH-I et, par conséquent, les réponses immunitaires antivirales) ; détérioration de la phagocytose médiée par les récepteurs Fc; violation de tous les mécanismes bactéricides des macrophages.
. CD8 + lymphocytes T. Une lymphocytose est détectée, mais une diminution progressive de la fonction des CTL. Avec la préservation de la fonction de cellules T CD8 + spécifiques, une transition plus lente de la maladie vers un stade rapidement progressif est associée.
. Cellules NK. Il y a une diminution de l'activité fonctionnelle.
. Lymphocytes B. L'activation polyclonale par le VIH lui-même est caractéristique, ainsi que par le virus d'Epstein-Barr, le cytomégalovirus et d'autres virus. En conséquence, une hyperimmunoglobulinémie se développe (notamment en raison des isotypes IgG1, IgG3, IgA, IgE), mais il existe une diminution des fonctions des anticorps sériques et de la capacité à induire une réponse humorale spécifique de l'antigène. De plus, les anticorps antiviraux, en liant les virus dans un complexe, les aident à infecter toutes les cellules qui ont des récepteurs Fc (le phénomène d'amélioration de l'infection virale avec des anticorps).
. Cellules progénitrices. Le VIH infecte à la fois les CSH et les thymocytes et les précurseurs de la myélopoïèse, inhibant ainsi l'hématopoïèse.
. cytokines, stimulant le développement de la réponse immunitaire, stimulent encore plus la réplication du VIH : le plus puissant stimulateur du VIH est le TNF-a.
Diagnostic de laboratoire
Diagnostic de laboratoire spécifique du VIH - détermination dans le sang ou la biopsie des tissus lymphoïdes humains (ou dans tout autre biomatériau) de marqueurs spécifiques :
ARN et ADN du virus (méthode PCR);
Anticorps antiviraux (par dosage immunoenzymatique, immunochromatographie et immunotransfert);
la protéine p24 (en utilisant un immunodosage enzymatique "piège");
Virus vivant se reproduisant (inoculation en culture cellulaire in vitro).
Lors du choix d'une méthode de laboratoire pour détecter une infection par le VIH, il convient de prendre en compte le moment de l'infection possible, les sous-types génétiques attendus du virus en fonction de la source d'infection (africaine, nord-américaine, asiatique)
et leur conformité avec les systèmes de test de diagnostic disponibles.
Dans le dépistage et le test de masse des dons de sang pour le VIH, le dosage immunoenzymatique est utilisé pour déterminer simultanément les anticorps anti-VIH et l'antigène, la protéine p24. On pense que les anticorps peuvent être détectés environ 1,5 mois après l'infection et l'antigène - environ après la 3ème semaine. Par la suite, l'antigène (p24) ne peut pas être détecté, car il fait partie des complexes immuns.
Pour confirmer les résultats du dosage immuno-enzymatique, l'immunotransfert est utilisé, ce qui permet de déterminer contre quelles protéines les anticorps sont produits.
La détermination du génome du VIH est utilisée pour prescrire un traitement. Pour cela, ils dévoilent :
◊ le génome du VIH sous forme d'ARN par transcription inverse et PCR subséquente ;
◊ Génome du provirus sous forme d'ADN par PCR.
. Évaluation des résultats. Si une analyse a montré la présence d'une infection, le résultat doit être confirmé à l'aide d'autres systèmes de test et de plusieurs méthodes indépendantes. Des résultats faussement positifs sont possibles, mais la probabilité d'erreur diminue à mesure que le nombre de tests utilisés augmente. Ce n'est que sur la base de la totalité des données de laboratoire qu'une conclusion définitive peut être tirée quant à la présence ou à l'absence d'infection par le VIH. Cependant, quel que soit le nombre de tests effectués sur une personne en particulier, il est impossible d'affirmer catégoriquement qu'il n'y a pas de VIH dans son corps.
L'expérience épidémiologique accumulée a montré que la probabilité de transmission du VIH par les produits sanguins et les greffes d'organes est de 100 % ; transplacentaire de la mère au fœtus - 15-20%; lors de l'allaitement de la mère à l'enfant - 30-40%; avec des contacts homosexuels d'homme à homme - 1%; avec des contacts hétérosexuels d'un homme à une femme - 0,1%, d'une femme à un homme - inférieur. En présence de maladies inflammatoires et de lésions des muqueuses, la probabilité de transmission sexuelle du VIH augmente considérablement.
Traitement
Chimiothérapie
Le développement du traitement médical de l'infection par le VIH nécessite des coûts financiers énormes. Des milliers de médicaments de chimiothérapie subissent des tests de laboratoire chaque année. En moyenne, un médicament par an est amené au stade des essais cliniques. Dans le traitement de l'infection par le VIH et du SIDA, des inhibiteurs nucléosidiques et non nucléosidiques de la transcriptase inverse, des inhibiteurs de la protéase virale et des médicaments qui suppriment la prolifération cellulaire sont utilisés.
. Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse. Ce sont des inhibiteurs compétitifs du substrat de la transcriptase inverse. Des analogues modifiés de désoxynucléosides sont intégrés à la chaîne d'ADN, ce qui rend impossible de l'augmenter davantage. Les médicaments suivants et leurs combinaisons sont utilisés : abacavir ; abacavir + lamivudine + zidovudine ; didanosine; zalcitabine; zidovudine; lamivudine; lamivudine + zidovudine ; stavudine; phosphazide.
. Ce type d'inhibiteur se lie directement à l'enzyme et inhibe son activité de synthèse d'ADN. névirapine; éfavirenz; delavirdine.
. Inhibiteurs de la protéase virale : amprénavir; l'indinavir; nelfinavir; ritonavir; le saquinavir ; atazanavir.
. Inhibiteurs de fusion du virion avec la cellule cible : l'enfuvirtide se lie à la gp41 et le maraviroc (nom commercial selzentri) est un antagoniste des récepteurs des chimiokines CCR5.
. Inhibiteurs de l'intégrase : raltégravir.
. inhibiteurs de maturation. bloquer la formation de la nucléocapside. Vivecon et bevirimat font actuellement l'objet d'essais cliniques.
. Médicaments qui inhibent la synthèse de l'ADN : L'hydroxycarbamide (hydroxyurée) n'est pas un médicament antirétroviral en soi et est principalement utilisé dans le traitement des cancers hématologiques. L'hydroxyurée inhibe la synthèse des désoxynucléosides endogènes et est ainsi capable de renforcer l'action des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse. Utilisé en association avec la didanosine et la stavudine.
Effets secondaires de la chimiothérapie.Les médicaments de chimiothérapie ont des effets secondaires très importants.
. Inhibiteurs de la protéase viraleont les effets secondaires les plus graves: lipodystrophie sous la forme d'une augmentation significative du cholestérol sanguin et de l'obésité abdominale, diabète sucré.
. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse.Les effets secondaires typiques sont les nausées, les vomissements, la diarrhée, les maux de tête et les douleurs abdominales, les éruptions cutanées et les réactions allergiques.
. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse.Les effets secondaires sont les mêmes que ceux des inhibiteurs nucléosidiques ; de plus, l'hépatotoxicité est élevée (jusqu'à l'hépatite clinique), des troubles du SNC sont probables (vertiges, somnolence, transe hypnotique, hallucinations, insomnie, rêves éveillés, cauchemars, euphorie ou dépression, manie).
Traitement médicamenteux antirétroviral hautement actif
À l'heure actuelle, avec l'aide de certaines chimiothérapies antivirales combinées, il est possible d'obtenir une diminution rapide de la réplication du VIH dans le corps et, par conséquent, une diminution de la quantité d'ARN viral dans le sang jusqu'à une période pouvant aller jusqu'à un an. , qui est indétectable par analyse. Cette chimiothérapie est appelée thérapie médicamenteuse antirétrovirale hautement active - HAART. (Thérapie antirétrovirale hautement active). Le HAART comprend 1 ou plusieurs inhibiteurs de la protéase virale et 2 ou plusieurs inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse virale. Des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse sont également utilisés. Le HAART est prescrit à vie, car ce traitement ne peut pas éliminer le provirus, et lorsqu'il est arrêté, une épidémie de réplication du VIH se produit. Et comme le VIH mute et que des formes résistantes (quasi-espèces du VIH) se forment facilement, il est nécessaire de changer la combinaison de médicaments. Si une personne succombe au HAART, si le VIH est supprimé, alors il y a de l'espoir qu'elle prendra plus tard de nouveaux médicaments qui seront sensibles aux quasi-espèces du VIH qui sont devenues résistantes à la combinaison précédente.
Il est également important d'évaluer les effets secondaires de la multithérapie. Ils placent le médecin et le patient devant un choix entre la progression d'une infection virale et les complications causées par des effets secondaires.
mi médicaments antiviraux. Souvent, le corps tolère beaucoup plus facilement une attaque chimiothérapeutique moins intense contre le virus - mono ou dithérapie avec des médicaments antiviraux. L'état clinique des patients en général avec une telle thérapie antivirale est toujours meilleur que sans traitement du tout. Par exemple, la monothérapie avec la zidovudine réduit significativement les manifestations de la démence induite par le VIH, et chez les femmes enceintes infectées par le VIH avec un accouchement ultérieur par césarienne réduit la fréquence d'infection du fœtus et du nouveau-né à 8 % contre 15 à 30 % dans la absence de traitement. La monothérapie a un effet clinique pendant 6 à 18 mois maximum.
Traitement des maladies indicatrices
. Pneumonie causée par un champignon unicellulaire Pneumocystis carinii (pneumonie à pneumocystis; PCP - pneumonie à Pneumocystis). R. carinii Présent chez 95% de la population de plus de 5 ans. Cette maladie se développe chez 0,5% des personnes infectées par le VIH dans les 6 mois après une diminution du nombre de lymphocytes T CD4 + dans leur sang à 200-350/µl. Dans 8% des cas, la PCP se développe lorsque cet indicateur descend en dessous de 200 lymphocytes pour 1 µl de sang. Chez les patients infectés par le VIH, la pneumonie à pneumocystis tend à être la première des infections opportunistes à se manifester. P. carini ne parvient pas à cultiver in vitro.Diagnostic confirmé par la détection microscopique de pneumocystis dans les crachats lorsqu'ils sont colorés avec de la méthénamine d'argent. Le tableau clinique de cette pneumonie étant caractérisé par une toux sèche, les crachats à analyser sont obtenus après inhalation d'une solution saline à 3%. Traitement. La pneumonie manifestée est traitée avec du co-trimoxazole, avec une intolérance, la dapsone est utilisée.
. Infection à cytomégalovirus. Chez les personnes infectées par le VIH, le cytomégalovirus infecte divers organes ; la maladie se manifeste sous forme de rétinite à cytomégalovirus, lésions du tube digestif (œsophagite, gastrite, duodénite, angiocholite, colite), encéphalite, radiculomyélopathie. Traitement:
. Infections à herpèsvirus - virus herpes simplex. Les personnes infectées par le VIH ont souvent des infections herpétiques. L'infection par le virus de l'herpès simplex se manifeste par voie orale ou génitale, affecte parfois l'œsophage ou provoque une encéphalite. Traitement: aciclovir, foscarnet sodique, famciclovir.
. Tuberculose en termes de létalité, elle se classe au deuxième rang mondial des maladies infectieuses. En conséquence, il est particulièrement dangereux pour les personnes infectées par le VIH. Diagnostic confirmé par identification microscopique Mycobacterium tuberculosis dans les frottis de tissus affectés par le processus lorsqu'ils sont colorés selon Ziehl-Neelsen ou inoculation de l'agent pathogène. Traitement: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, streptomycine, éthambutol, thioacétazone et combinaisons de ces médicaments. Pour les variétés modernes M. tuberculose caractérisée par une résistance à l'antibiothérapie. Actuellement, de nouveaux médicaments et programmes de traitement sont en cours de développement.
. Autres infections mycobactériennes en règle générale, se manifestent chez les personnes infectées par le VIH avec un nombre de lymphocytes T CD4 + dans le sang inférieur à 50/µl. La pathogenèse du processus infectieux n'a pas été étudiée. Les mycobactéries peuvent être cultivées à partir des voies respiratoires et digestives. Symptômes cliniques : augmentation de la fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, pancytopénie. Sans traitement, la mort survient dans les 3-4 mois. Traitement: clarithromycine, azithromycine.
. Cryptococcose. champignon semblable à la levure Cryptococcus neoformans touche environ 10% des personnes infectées par le VIH dont le nombre de lymphocytes T CD4+ dans le sang est inférieur à 200/µl. Les sites de localisation les plus caractéristiques de la lésion sont les méninges et les poumons. La confirmation en laboratoire du diagnostic est possible avec un contraste négatif de cryptocoques dans le liquide céphalo-rachidien. Traitement: fluconazole, amphotéricine B.
. Candidose. Mycoses oropharyngées et vaginales candida albicans détecté dans le VIH
infecté déjà avec une légère sévérité du syndrome d'immunodéficience. Diagnostic mis en fonction de l'examen physique. La manifestation de la candidose dans l'infection par le VIH est un signe de mauvais pronostic. Traitement: antibiotiques antifongiques topiques et systémiques : amphotéricine B, nystatine, kétoconazole, fluconazole. Dans les formes sévères ou torpides, l'amphotéricine B est utilisée par voie intraveineuse.
. Histoplasmose. Infection à levures dimorphes Histoplasma capsulatum chez les personnes infectées par le VIH, il se manifeste sous une forme aiguë ou subaiguë avec des symptômes de fièvre, de pneumonie et d'ulcération des voies respiratoires supérieures, de splénomégalie et de cytopénie. Diagnostic mis lorsque l'histoplasme est détecté dans le matériel de biopsie, les expectorations ou la moelle osseuse, ainsi qu'en fonction de l'ensemencement de l'histoplasme in vitro.Traitement: amphotéricine B, itraconazole.
. Cryptosporidiose.Cryptosporidium parvum- le plus simple. Cette infection protozoaire affecte l'épithélium intestinal. Chez les personnes infectées par le VIH, il se manifeste généralement déjà aux derniers stades du développement de la maladie. Symptômes : douleurs abdominales, diarrhées aqueuses fréquentes, perte de poids. Le traitement médicamenteux n'est pas sélectionné (traitement symptomatique).
. Autres maladies infectieuses du système digestif. Les surinfections multiples sont caractéristiques des personnes infectées par le VIH : microsporidiose (Enterocytozoon bieneus et Encéphalitozoon intestinalis), et également causées par des micro-organismes : Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Clostridium difficile.
. Infections respiratoires bactériennes. Si les maladies respiratoires bactériennes causées par Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae, provoquer une pneumonie chez une personne 2 fois par an ou plus, cela devrait alerter le médecin de la présence d'une infection par le VIH chez le patient.
. Le sarcome de Kaposi. Des foyers polyfocaux de prolifération de cellules endothéliales localisés dans la peau, les muqueuses (région oropharyngée, intestins), les poumons, le foie et les ganglions lymphatiques sont détectés. L'agent causal est considéré comme le 8ème type de virus de l'herpès. Le sarcome de Kaposi ces dernières années ne touche que 15 % des personnes infectées par le VIH, ce qui
beaucoup moins que les années précédentes. Cela s'explique par le fait que le virus de l'herpès de type 8 se propage principalement par le biais de contacts homosexuels et que la proportion d'homosexuels parmi toutes les personnes infectées par le VIH dans les premières années de la pandémie atteignait 90 % ; il a maintenant diminué en raison de la propagation de l'épidémie dans d'autres catégories de la population. La croissance des cellules du sarcome de Kaposi dépend de leur stimulation par la protéine Tat du VIH, ainsi que par les cytokines IL-1, IL-6 et TNF-a, l'oncostatine et éventuellement d'autres facteurs. Diagnostic forme cutanée du sarcome de Kaposi mis en fonction de l'examen physique. Parfois, il peut être confondu avec l'angiomatose bacillaire. La forme viscérale du sarcome de Kaposi est plus difficile à diagnostiquer. Traitement. Les formes localisées du sarcome de Kaposi répondent bien à la radiothérapie et à la chimiothérapie locale. Dans les formes généralisées et viscérales, une chimiothérapie systémique par bléomycine, vincristine, vinblastine, doxorubicine est prescrite. L'IFN est efficace à fortes doses (9 à 36 millions d'unités par jour), mais uniquement chez les patients dont le nombre de lymphocytes T CD4 + dans le sang dépasse 200/µl.
. Lymphomes non hodgkiniens développer, en règle générale, chez les patients recevant une chimiothérapie antirétrovirale opportune et appropriée et un traitement efficace des infections opportunistes. L'espérance de vie de ces patients est suffisante pour le développement de lymphomes. Presque tous les lymphomes chez les personnes infectées par le VIH sont d'origine des cellules B, immunoblastiques. Il s'agit souvent d'un lymphome primitif du cerveau. Avec une localisation cérébrale dans les cellules de lymphome, le virus d'Epstein-Barr est détecté dans 100 % des cas ; avec localisation périphérique (révéler moins souvent cérébrale) - dans 50% des cas. Traitement: radio- et chimiothérapie (cyclophosphamide, vincristine, épirubicine, prednisolone).
. carcinome épidermoïde. L'infection par le VIH se caractérise par un carcinome épidermoïde du col de l'utérus ou du rectum associé à des papillomavirus humains. Chez les femmes et les hommes infectés par le VIH, il est recommandé de réaliser une étude (diagnostic PCR) tous les 6 mois pour la présence de papillomavirus humains, principalement oncogènes de types 16 et 18.
. Démence associée au SIDA. Les symptômes de cette maladie sont principalement de nature sous-corticale. Ils sont divisés en 3 groupes :
◊ symptômes cognitifs (diminution de la capacité de concentration, détérioration de la mémoire à court terme, ralentissement des capacités mentales) ;
◊ symptômes moteurs (troubles de la coordination, détérioration de l'écriture manuscrite, instabilité de la marche);
◊ changement de comportement (apathie sociale et retrait de la vie publique).
La démence liée au sida peut se développer dès des semaines ou des mois après l'infection. Aux stades ultérieurs, la maladie évolue vers le développement d'une démence complète avec perte d'orientation, mutisme, paraparésie, incontinence urinaire et fécale. Diagnostic défini en fonction des données physiques. L'examen anatomique pathologique révèle une atrophie cérébrale, des lésions diffuses et sous-corticales de la substance blanche du cerveau, une atrophie de la substance grise, moins souvent une vascularite cérébrale. Traitement. La démence associée au SIDA répond bien au traitement par la zidovudine aux doses maximales tolérées. Les signes d'amélioration clinique apparaissent généralement dans les 2 mois suivant le début du traitement. Une amélioration se produit également dans les cas où les isolats dominants du VIH chez un patient sont résistants à la zidovudine. La zidovudine est également utilisée pour la prévention primaire de la démence associée au SIDA.
. Leucoencéphalopathie multifocale progressive(maladie à prions) survient chez 4 % des personnes infectées par le VIH, principalement aux derniers stades de la maladie. Traitement non sélectionné.
. neuropathie périphérique. La neuropathie périphérique associée au VIH est la pathologie neurologique la plus fréquente chez les personnes infectées par le VIH (détectée chez au moins 50 %). Elle se manifeste par des paresthésies et des engourdissements, d'abord des pieds, puis des mains. Traitement: capsaïcine ♠ (pommade), acide valproïque, clonazépam, amitriptyline à petites doses.
. Divers effets secondaires système nerveux. Possible névrite et polyneuropathie démyélinisante inflammatoire et neuropathie des ganglions nerveux autonomes avec correspondant
des symptômes viscéraux (arythmies, hypotension, diarrhée, etc.), ainsi qu'une méningite aseptique au cours d'un syndrome grippal aigu de primo-infection. Traitement: petites doses d'amitriptyline, anticonvulsivants (phénytoïne, carbamazépine, clonazépam). Chez 20 % des patients infectés par le VIH, l'examen anatomopathologique révèle des infarctus des ganglions de la base du cerveau.
Prévention des drogues
La prévention médicamenteuse des maladies les plus fréquemment détectées dans l'infection à VIH est présentée dans le tableau. 12-2.
Tableau 12-2. Prévention des infections opportunistes et des démences associées au sida
Immunothérapie
L'immunothérapie est comprise comme des effets visant à restaurer les fonctions des lymphocytes ou à introduire des médiateurs de la réponse immunitaire dans l'organisme.
. En cas d'infection à VIH avancée, l'immunothérapie n'est pas indiquée. Le fait est que c'est l'hyperstimulation du système immunitaire par l'infection virale elle-même qui entraîne des dommages au système immunitaire bien avant que l'effet cytotoxique direct du virus sur les lymphocytes infectés n'affecte. De plus, de nombreux facteurs immunitaires contribuent à l'augmentation de la réplication virale (TNFa, IL-1, IL-6, etc.).
La question du soutien de la régénération du système immunitaire ne se pose que dans les cas où le HAART a réussi à supprimer la réplication du VIH à des niveaux diagnostiquement indétectables. Cependant, chez les adultes infectés par le VIH, la capacité du système immunitaire à se régénérer après un HAART réussi est limitée. Un schéma a été proposé pour stimuler la prolifération des lymphocytes IL-2 (perfusions intraveineuses pendant 5 jours toutes les 8 semaines), conduisant à une augmentation marquée du nombre de lymphocytes T CD4+ dans le sang périphérique. Mais en même temps, le répertoire TCR reste le même qu'au moment du début de la thérapie antivirale, c'est-à-dire possibilités de développement de réponses immunitaires de novo restent limités.
Il existe des preuves préliminaires que le biais immunitaire en faveur de Th1 augmente la capacité du système immunitaire des personnes infectées par le VIH (uniquement après HAART) à développer une réponse immunitaire aux néoantigènes.
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Le pire Meilleur
Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) provoque une maladie infectieuse associée à une lésion primaire de SI et au développement d'une immunodéficience secondaire prononcée, contre laquelle la microflore conditionnellement pathogène et non pathogène est activée. La maladie a une évolution par phases. La période de manifestations cliniques prononcées de la maladie a été appelée syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), bien qu'à l'heure actuelle, sur recommandation de l'OMS, le terme "infection par le VIH" ait été adopté.
Le virus VIH (types I et II) appartient à la famille des Retroviridae. Il a été ouvert en mai 1983 par JI. Montagnier en France et R. Gallo aux USA.
Le virus a une forme en forme de bâtonnet ou ovale (rarement ronde), son diamètre est de 100-140 nm, il contient une membrane lipidique externe.
Le génome du VIH est représenté par deux ARN simple brin identiques et contient 3 gènes de structure : gag, env, pol. Le premier code pour les antigènes protéiques de l'enveloppe virale (p18 et p24), le 2e - les antigènes glycoprotéiques gp41 et gpl20, le 3e - l'ADN polymérase dépendante de l'ARN (révertase) - une enzyme qui effectue la transcription inverse - synthèse d'ADN selon l'ARN modèle du virus. Cet ADN est intégré dans le génome cellulaire et s'appelle un provirus.
Le cycle de vie d'un virus comprend 4 étapes principales :
Adsorption et pénétration du virus dans la cellule ;
Libération d'ARN viral, synthèse d'ADN double brin de provirus (transcription inverse) et intégration du provirus dans le génome de la cellule hôte. Dans cet état, le génome du virus peut être transmis indéfiniment dans les générations cellulaires, provoquant une longue évolution latente de l'infection ;
synthèse d'ARN, traduction et formation de protéines virales ;
Assemblage, maturation et libération de virus nouvellement formés. Ce processus se produit sporadiquement et seulement dans certaines cellules infectées.
La source de l'infection est le porteur du virus. Il libère le virus avec tous les fluides corporels. À une concentration suffisante pour l'infection, le virus se trouve dans le sérum sanguin, le sperme et rarement dans la salive. Le mécanisme de transmission nécessite l'entrée obligatoire du virus dans le sang.
Modes de transmission : sexuelle, notamment par contact homosexuel, parentérale par le biais de produits sanguins infectés, d'instruments médicaux contaminés, ainsi que transplacentaire. Selon les voies de transmission, les groupes à risque sont distingués: homosexuels et bisexuels, toxicomanes, patients hémophiles, enfants de parents malades, patients qui reçoivent souvent des transfusions sanguines, ainsi que les agents de santé.
Le virus est instable dans l'environnement. Il meurt à une température de 56°C en 30 minutes, est sensible à tous les désinfectants, mais résiste assez bien au dessèchement,
Pathogenèse de la maladie
L'un des principaux mécanismes de l'infection par le VIH est l'interaction spécifique de la glycoprotéine d'enveloppe du VIH gpl20 avec la protéine du récepteur CD4, présente à la surface des lymphocytes T des inducteurs auxiliaires, ainsi que des macrophages, des monocytes et des astrocytes.
En plus du lien auxiliaire, d'autres liens de l'immunité sont également affectés, la production d'immunoglobulines par les cellules B, il y a une déficience de certains composants du complément, etc.
La destruction des T-helpers conduit à un trouble profond du SI. Le rapport T-helpers/T-suppressors diminue. Il devient inférieur à 1,0 (0,5-0,005) à un taux de 1,4 - 2,0. Le nombre absolu de T-helpers diminue également (avec le SIDA cliniquement développé - moins de 400 cellules / ml (la norme est de 800 à 1000 cellules / ml).
Les atteintes du système immunitaire sont à l'origine du développement d'infections par des microorganismes opportunistes : Pneumocystis carinii, Herpes symplex, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Candida albicans, etc.
Classification clinique de l'infection à VIH
Au cours de l'infection par le VIH, vous pouvez voir plusieurs étapes, se transformant progressivement l'une en l'autre.
La première réaction de l'organisme à l'introduction du VIH s'accompagne généralement de la production d'anticorps. Cependant, du moment de l'infection à la production d'anticorps, il faut généralement compter en moyenne trois semaines à trois mois ; chez 15 à 25 % des personnes infectées, l'apparition d'anticorps anti-VIH dans l'organisme se manifeste comme une manifestation primaire.
1. Infection aiguë. Elle survient le plus souvent entre 6 et 12 semaines après l'infection, mais peut apparaître après 1 semaine et après 8 à 12 mois, voire plus tard. Il existe un syndrome de type mononucléose (fièvre, monocytose). De plus, cette étape peut se dérouler sous une forme subclinique.
2. Infection asymptomatique (porteur). Elle se caractérise par l'absence de tout symptôme. L'affectation des personnes à ce groupe est effectuée sur la base de données d'anamnèse épidémiologique et d'études de laboratoire. La preuve en est la présence d'anticorps antiviraux.
3. Adénopathie généralisée persistante. Elle se caractérise par la présence d'adénopathies sévères pendant trois mois ou plus chez les personnes disposant de données épidémiologiques et de laboratoire.
4. Complexe de symptômes associés au SIDA (pré-SIDA). Cette étape est caractérisée par les caractéristiques suivantes : perte de poids jusqu'à 10 % ou plus ; fièvre inexpliquée depuis 3 mois ou plus ; diarrhée durant plus d'un mois ; syndrome de fatigue chronique; lésions fongiques, virales, bactériennes de la peau et des muqueuses; zona récurrent ou disséminé, sarcome de Kaposi ; lésions virales, bactériennes, fongiques, protozoaires répétées ou persistantes des organes internes.
5. SIDA. Les infections opportunistes et les tumeurs augmentent en raison du développement d'une immunodéficience profonde, de l'épuisement, qui entraîne la mort en 5 à 10 ans. Dans certains cas, la maladie se développe plus rapidement et après 2-3 ans passe au stade terminal.
Diagnostic en laboratoire de l'infection à VIH
Dans la pratique de laboratoire, le sérum du patient est généralement examiné pour détecter AT aux antigènes du virus VIH. Cette étude est généralement réalisée en 2 étapes : la première étape détermine l'AT aux protéines virales par dosage immuno-enzymatique (ELISA). Au deuxième stade, les sérums positifs sont examinés par immunotransfert, dans lequel des anticorps dirigés contre des antigènes individuels du virus sont détectés. Si des anticorps dirigés contre au moins trois antigènes (par exemple, contre gpl20, gp41 et p24) sont détectés, une personne est considérée comme infectée par le VIH.
Traitement de l'infection par le VIH
Pour le traitement, on prend des médicaments qui peuvent ralentir la réplication des virus VIH, les inhibiteurs de la transcriptase inverse. C'est l'azidothiidkn (AZT), qui dans le corps se transforme en triphosphate d'AZT, est inclus à la place du triphosphate de thymidine dans l'ADN viral et la synthèse de la chaîne supplémentaire s'arrête. Le médicament augmente la durée de survie des patients atteints de SIDA avancé d'environ un an. Une résistance au médicament peut survenir et il est alors alterné avec la didésoxycytidine. Récemment, une nouvelle classe de médicaments chimiothérapeutiques, les inhibiteurs de la protéase virale, a été utilisée pour traiter l'infection par le VIH. En combinant l'azidothymidine avec de nouveaux médicaments (crixivan, invirase, zerit), la progression de la maladie ralentit considérablement. Le virus cesse d'être détecté dans les fluides biologiques, le système immunitaire du patient est restauré. Cependant, cette combinaison prometteuse de médicaments ne recevra une évaluation finale qu'après un suivi à long terme des patients infectés par le VIH. De plus, tous ces médicaments ont un effet secondaire prononcé (la diarrhée se développe, des signes de calculs rénaux apparaissent, etc.) Le coût du traitement d'un patient selon ce schéma dépasse 20 000 dollars par an.
Prévention de l'infection par le VIH
Identification des personnes infectées par le VIH parmi les contingents menacés (personnes en contact avec les personnes infectées, prostituées, toxicomanes, patients suspects).
Prévention de l'infection des instruments médicaux, des médicaments, des produits sanguins.
Promotion des connaissances sur la prévention de l'infection par le VIH lors des rapports sexuels (exclusion des relations occasionnelles, utilisation d'équipements de protection individuelle).
Prévention de l'infection des agents de santé en contact avec les patients et leurs fluides biologiques (sang, secrets, exsudats, urine, etc.).
Des efforts sont faits pour développer des vaccins à base de la protéine gpl20 et des vaccins anti-idiotypiques à base d'AT contre les CD4, mais les mesures préventives non spécifiques restent les principales.
22 millions de personnes ; > 65 millions de personnes infectées > 2,5 millions d'enfants à risque d'infection par le VIH > 15 000 nouvelles infections à VIH par jour > 12 millions d'enfants ont perdu leurs parents" title="Le SIDA aujourd'hui Dans le monde : > 22 millions de personnes sont décédées ; > 65 millions personnes infectées > 2,5 millions d'enfants exposés au risque d'infection par le VIH > 15 000 nouvelles infections à VIH par jour > 12 millions d'enfants ont perdu leurs parents" class="link_thumb"> 2 !} Le SIDA aujourd'hui Dans le monde : >22 millions de personnes sont mortes ; > 65 millions de personnes infectées > 2,5 millions d'enfants exposés au risque d'infection par le VIH > nouvelles infections à VIH par jour > 12 millions d'enfants ont perdu leurs parents 22 millions de personnes ; > 65 millions de personnes infectées > 2,5 millions d'enfants à risque d'infection par le VIH > 15 000 nouvelles infections à VIH par jour > 12 millions d'enfants ont perdu leurs parents » > 22 millions de personnes ; > 65 millions de personnes infectées > 2,5 millions d'enfants à risque d'infection à VIH > 15 000 nouvelles infections à VIH infections quotidiennes > 12 millions d'enfants ont perdu leurs parents" > 22 millions de personnes ; > 65 millions de personnes infectées > 2,5 millions d'enfants à risque d'infection par le VIH > 15 000 nouvelles infections à VIH par jour > 12 millions d'enfants ont perdu leurs parents" title="Le SIDA aujourd'hui Dans le monde : > 22 millions de personnes sont décédées ; > 65 millions personnes infectées > 2,5 millions d'enfants exposés au risque d'infection par le VIH > 15 000 nouvelles infections à VIH par jour > 12 millions d'enfants ont perdu leurs parents"> title="Le SIDA aujourd'hui Dans le monde : >22 millions de personnes sont mortes ; > 65 millions de personnes infectées > 2,5 millions d'enfants exposés au risque d'infection par le VIH > 15 000 nouvelles infections à VIH par jour > 12 millions d'enfants ont perdu leurs parents"> !}
1981 - Découverte de la maladie du SIDA 1983 - Identification de l'agent causal du SIDA (Montagnier et al., 1983 ; Gallo et al., 1983) - un rétrovirus, plus tard nommé VIH 1987 - premiers essais cliniques d'un candidat anti-VIH / AIDS-vaccins (USA) 2004 – premiers essais cliniques de vaccins anti-VIH/SIDA lancés en Russie
Le G8 a approuvé le projet mondial de vaccin contre le sida lors des sommets de 2004 et 2006. Nous pensons que le moment est venu pour les principales parties prenantes scientifiques et autres - tant du secteur public que du secteur privé, dans les pays développés et en développement - de se réunir de manière plus organisée... Nous approuvons ce concept et appelons à la création d'un HIV Vaccine Enterprise (Sommet du G8, Saint-Pétersbourg 2006)
Vaccin anti-VIH/SIDA Réponse immunitaire Anticorps neutralisants croisés Lymphocytes T CD4+ largement réactifs CTL CD8+ réactifs croisés Immunité muqueuse Mémoire immunitaire à long terme Blocage (ou délétion) des récepteurs CC-chimiokines Cibles de la réponse immunitaire Protéines d'enveloppe : gp120, gp41 Protéines structurales : Gag , Pol Protéines régulatrices : Tat, Rev, Nef Protéines accessoires : Vpr Sous-types A, B, C, D, E, F, G, H, J, K Autres propriétés différentes stratégies d'immunisation ProtéinesPeptides Particules pseudo-virales Virales et vecteurs bactériens vaccins à ADN Adjuvants 1. Réduction de la transmission du virus 2. Contrôle de la réplication virale 3. Immunité stérilisante
RÉPONSE IMMUNITAIRE HUMORALE : cible - Virions du VIH (stade extracellulaire du cycle de vie du virus) CD4 CCR5 Atatatate du VIH Cellule CD4+ Les anticorps neutralisants préviennent l'infection des cellules Un vaccin efficace doit induire une réponse immunitaire humorale et cellulaire
Contrôle humoral de l'infection par le VIH Neutralisation Lyse dépendante du complément Opsonisation et phagocytose Cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps Anticorps neutralisants Anticorps non neutralisants Récepteur Fc Cellule effectrice Perforine granzyme Récepteur du complément Cellule infectée Complexe du complément C1 VIH M.Huber, A.Trkola (2007)
RÉPONSE IMMUNITAIRE CELLULAIRE : cible - cellules infectées (stade cellulaire du cycle de vie du virus) CD8 CD8 + MHC I Virions VIH Cellule infectée TCR Peptide VIH Les lymphocytes cytotoxiques détruisent les cellules infectées par le VIH Un vaccin efficace doit induire une réponse humorale et cellulaire CD4+CD4 +CD4+CD4+
Difficultés d'obtention d'un vaccin contre l'infection VIH/SIDA Contrairement à d'autres infections (peste, variole), il n'y a pas de cas de guérison naturelle due à l'activité du système immunitaire dans la nature La capacité du VIH à s'intégrer dans le génome humain L'absence d'une modèle de l'infection à VIH/SIDA chez l'animal (sous-types + formes recombinantes) Les méthodes "pastoriennes" traditionnelles d'obtention de vaccins ont été inefficaces dans le développement de vaccins contre l'infection à VIH/SIDA
ИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ИНАКТИВИРОВАННЫЙ ВИЧ РЕКОМБИНАНТНЫЕ БЕЛКИ ВИРУСОПОДОБНЫЕ ЧАСТИЦЫ ИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПЕПТИДЫ РЕКОМБИНАНТНЫЕ ВИРУСНЫЕ ВЕКТОРЫ РЕКОМБИНАНТНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВЕКТОРЫ РЕКОМБИНАНТНЫЕ ДНК ИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ И КЛЕТОЧНЫЙ, И ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТИММУНОГЕНЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ И RÉPONSE IMMUNITAIRE CELLULAIRE ET HUMORALE IMMUNOGÈNES COMPLEXES ATTÉNUÉS PAR LE VIH (VACCINATION PRIME-BOOST)
Essais cliniques de phase III de la composition des vaccins contre le VIH-1 rgp120 VIH1 B (MN) rgp120 VIH1 B (MN) rgp120 VIH1 E (A244) rgp120 VIH1 E (A244) vaccins sous-unitaires basés sur la protéine d'enveloppe recombinante du VIH-1 vaccins sous-unitaires basés sur l'enveloppe recombinante protéine Producteur de cellules de mammifères du VIH-1 (CHO) AIDSVAX B/E AIDSVAX B/B rgp120 HIV1 B (MN) rgp120 HIV1 B (MN) rgp120 HIV1 B (GNE8) rgp120 HIV1 B (GNE8) Thaïlande Thaïlande États-Unis, Canada, Porto Rico , Pays-Bas nombre de volontaires Développeur VaxGen, fabricant et organisateur d'essais Développeur VaxGen, fabricant et organisateur d'essais Selon les résultats des essais, les deux vaccins se sont avérés inefficaces
MRKAd5 - Vaccin basé sur un mélange d'adénovirus recombinants de sérotype 5 ; (développé par Merck) - Contient des antigènes gag, pol, nef ; Les essais cliniques ont été interrompus en raison de taux plus élevés d'infection par le VIH chez les personnes vaccinées par rapport aux volontaires du groupe placebo ; - Volontaires - 3000 personnes avec différents titres d'anticorps anti-adénovirus, représentants de différentes régions et races ; - Essais cliniques de Phase IIb ; Résultat : Il n'y avait pas de différence de charge virale entre les volontaires infectés par le VIH qui ont reçu le vaccin et le placebo ; IAVI, 2007
HIVREPOL est le premier vaccin candidat contre l'infection à VIH/SIDA en Russie qui a passé avec succès les essais précliniques et a été inclus dans les essais cliniques. L'objectif principal des essais cliniques de phase I est d'évaluer l'innocuité et la tolérabilité du vaccin HIVREPOL, ainsi que l'étude initiale de son immunogénicité (des volontaires sains non infectés par le VIH sont impliqués dans les essais). Tâche importante essais du vaccin HIVREPOL – développement en Fédération Russe l'infrastructure nécessaire pour mener des essais en laboratoire et cliniques de vaccins anti-VIH/SIDA conformément aux normes internationales.
Obtention de l'autorisation de mener des essais cliniques Essais précliniques Essais précliniques service fédéral de surveillance dans le domaine de la santé Service fédéral de surveillance dans le domaine de la santé
Essais cliniques du vaccin HIVREPOL : SÉCURITÉ Les essais des cinq doses du vaccin sont terminés Le médicament est bien toléré, apyrogène, aucune réaction inflammatoire locale n'a été notée À la suite de la vaccination, aucun effet secondaire indésirable ni modification indésirable des paramètres cliniques et biochimiques paramètres ont été trouvés
Essais cliniques du vaccin HIVREPOL : IMMUNOGÉNICITÉ La réponse immunitaire augmente avec l'augmentation de la dose Le vaccin induit une réponse lymphoproliférative La réponse immunitaire maximale est atteinte après la 4ème immunisation Le vaccin induit la formation d'anticorps contre les antigènes spécifiques du VIH chez les volontaires
Principales stratégies d'immunisation prophylactique des muqueuses immunisation avec des vaccins à ADN ; l'expression des gènes du VIH dans des vecteurs viraux ; utilisation de vaccins peptidiques; utilisation de vaccins à base de particules pseudo-virales ; développement d'adjuvants muqueux; une combinaison d'une primovaccination avec un vaccin à ADN et d'une immunisation de rappel avec un vecteur viral ou bactérien exprimant les gènes du VIH.
Voies d'immunisation induisant une immunité muqueuse Immunisation orale Immunisation intranasale Immunisation intrarectale Immunisation intravaginale Immunisation intraurétrale Immunisation via les ganglions lymphatiques iliaques ou inguinaux ciblés L'immunisation intrarectale ou intravaginale peut être renforcée par une immunisation orale ou intranasale. En outre, l'immunisation intramusculaire peut être utilisée pour améliorer la réponse immunitaire.
Candidats vaccins utilisés pour l'immunisation muqueuse (études en laboratoire et cliniques) Variants de la réponse immunitaire Vaccins vivants à vecteur recombinant rMVA (gp160) ; rMVA (Gag-Pol) + ADN IL2 ; rMVA (Env)+CT rAD Virus grippal recombinant (ELDKWA) Virus grippal inactivé + SHIV-HPV Virus atténué de l'encéphalite équine vénézuélienne VEE-VPR Poliovirus recombinant rVSV (env-gag SIV) rBCG-V3J1 ; rBCG-nef Listeria monocytogenes, Lmdd-gag Salmonella + protéines gag SIV SAL-HIV D (Salmonella enteridis E23 + pcDNA-TCI) Anticorps systémiques et muqueux et CTL Vaccins à base de peptide Gal/Pol + peptides mCT ; Peptide Gal/Pol + peptide CpG/CT Env dans la protéine de fusion PLG-UEA1 Th-CTL (épitope pan-DR-Th et épitope CTL de la pol du VIH-1) + peptides VIH CpG gp120, gag p27 SIV et CCR5 + adjuvant HSP70 VC1 + CT Anticorps systémiques et muqueux et CTL Particules de type viral HIV Env-CTB Influenza HA/HIV Env BPV-gp41 CombiHIVvac HPV (pcDNA-TCI)-TBI. HPV-gp120 Anticorps systémiques et muqueux et CTL Vaccins sous-unitaires HVJ-liposome gp160 Gp41-CTB (Plant) Gp120+mCT p17 + MALP-2 p24 + CT Anticorps systémiques et muqueux et vaccins à ADN CTL Microencapsulated gp160DNA σ1-protein-gp160 DNA UEA - 1-PL + ADN Anticorps systémiques et muqueux et CTL
Candidats vaccins thérapeutiques anti-VIH et paramètres immunologiques évalués dans des essais cliniques chez des volontaires infectés par le VIH Type Candidat vaccin Paramètres d'immunogénicité Sous-unité rgp160 MN rgp120, IIIB rgp120, SF2 rgp120 MN rgp120 p24-VLP p24-VLP (+AZT) PCLUS 3-18MN , MN (peptides env) Immunogène VIH-1 (gp120, gp160 appauvri) Immunogène lipopeptidique (gag) Anticorps se liant à l'anatoxine Tat (gp120/gp160, V3, rgp120, p24, tat, Ty, peptides) Activation immunitaire Vecteurs viraux ALVAC vCP1452 (canarypox) + rgp160 Anticorps contre les antigènes correspondants et contre le vecteur viral, réponse lymphoproliférative, CTL Vaccins à ADN Nef, rev ou tat APL (env + rev) Réponse lymphoproliférative, CTL, AT (nef, rev, tat, env), bêta-chimiokines
Axes de recherches futures Recherches fondamentales en biologie moléculaire, virologie, immunologie visant à développer des stratégies fondamentalement nouvelles de création de vaccins anti-VIH/SIDA Création de nouveaux immunogènes, adjuvants, amélioration des protocoles d'immunisation Amélioration des modèles animaux expérimentaux d'infection/SIDA Recherche sur l'immunisation muqueuse et développement de vaccins candidats et de protocoles d'immunisation associés Développement d'essais cliniques
Centre scientifique d'État "Institut d'immunologie de la FMBA de Russie" Sidorovich I.G. Gudima GO Nikolaeva I.A. Korobova S.A. Gornostaeva Yu.A. Ignatieva G.A. Latysheva T.V. Trubcheninova L.P. Pinegin B.V. Tchernousov A.D. Alekseev L.P. Ilyina N.I. Khaitov R.M. GNTs SSP im. V.P.Serbsky Klimenko T.V. Gamayunova N.V. Dmitrieva T.B. Institut de recherche en virologie. D.I.Ivanovsky RAMS Karamov E.V. Pavlova TV Kornilayeva G.V. NPF "ADN-technologie" Petrova T.A. Trofimov D.Yu. Boldyreva M.N.
COMITÉ DE SANTÉ DE L'ADMINISTRATION DE LA RÉGION DE SMOLENSK
ACADÉMIE DE MÉDECINE D'ÉTAT DE SMOLENSK
DEPARTEMENT D'IMMUNOLOGIE CLINIQUE ET ALLERGOLOGIE
E.V. Slabkaya, R.Ya. Meshkova, L.I. Bespalova, M.I. Konovalova, S.A. Aksenova
Le SIDA est une infection du système immunitaire
Aide pédagogique
Smolensk, 2005
AVANT-PROPOS
Le SIDA est une maladie qui affecte le système immunitaire. Cependant, la variété des manifestations cliniques rend ce problème pertinent pour les médecins de toutes les spécialités. La connaissance des «marqueurs» cliniques de l'infection à VIH, des voies de transmission et des mesures de prévention, des méthodes modernes de diagnostic en laboratoire, de la thérapie immuno- et antirétrovirale et des aspects juridiques de ce problème est nécessaire tant pour les médecins généralistes que pour les spécialistes étroits.
Le manuel pédagogique et méthodologique traite des questions d'épidémiologie, de la pathogenèse, des méthodes de diagnostic de la maladie utilisées dans la pratique clinique, décrit les caractéristiques de l'évolution et du diagnostic de la maladie chez l'enfant, présente une classification clinique et immunologique moderne, décrit les médicaments antirétroviraux approuvés pour l'utilisation clinique et les principes de la thérapie complexe et de la prévention de l'infection par le VIH.
La 2e édition, complétée et révisée, contient de nouvelles données sur la prévalence de l'infection à VIH dans le monde et en Russie, des critères de laboratoire, cliniques et épidémiologiques modernes pour le diagnostic de cette maladie. Aujourd'hui, les priorités de lutte contre l'infection par le VIH ont changé, qui n'est plus considérée comme une maladie absolument mortelle, mais est maîtrisée si les recommandations pertinentes sont suivies. La publication contient des recommandations modernes pour la thérapie antirétrovirale hautement active, de nouveaux schémas de chimioprophylaxie de la transmission périnatale du VIH, ainsi que des infections parentérales et sexuelles, et la prévention de la transmission du VIH dans les établissements médicaux.
Le manuel pédagogique et méthodique est destiné aux allergologues-immunologues, internes, résidents cliniques, étudiants, ainsi qu'aux médecins de diverses spécialités
SITUATION EPID DANS LE MONDE ET EN RUSSIE
La pandémie de VIH qui a débuté à la fin des années 1970 a coûté la vie à plus de 20 millions de personnes. Le VIH a infecté plus de 60 millions de personnes, dont plus de 20 millions sont déjà décédées. Parmi les personnes infectées par le VIH, un tiers sont des personnes âgées de 15 à 25 ans. Selon le programme conjoint de l'ONU et de l'OMS, plus de 14 000 personnes sont infectées chaque jour dans le monde.
Des cas de VIH ont été identifiés dans tous les sujets de la Fédération de Russie. Aujourd'hui, plus de 300 000 personnes infectées par le VIH sont enregistrées en Russie (302 749 au 1er janvier 2005). alors qu'à la fin de 2000, il y en avait 63 000.
Le SIDA a été diagnostiqué chez 1258 patients, dont 196 enfants. Décédés avec un diagnostic de SIDA 6257 infectés par le VIH, dont 299 enfants
La consommation de drogues par voie intraveineuse reste le principal facteur de risque d'infection en Russie, alors que le nombre d'infections sexuellement transmissibles a augmenté. Comme dans le monde entier, on constate la féminisation de l'épidémie. L'attention est attirée sur l'augmentation à 50 % de la proportion de femmes en âge de procréer. Le nombre de cas d'infection par le VIH chez les femmes enceintes a considérablement augmenté, passant de plusieurs dizaines en 1996 à plusieurs milliers. En conséquence, le nombre d'enfants de mères infectées par le VIH a également augmenté (11 384 enfants au 1er janvier 2005).
Dans la région de Smolensk, des cas d'infection par le VIH sont enregistrés depuis 1987. Début 2005, plus de 500 cas d'infection par le VIH ont été enregistrés, 34 personnes infectées par le VIH sont décédées pendant toute la période d'observation (dont 10 du SIDA). En 2004, 112 personnes infectées par le VIH ont de nouveau été identifiées, 5 enfants sont nés de mères infectées par le VIH.
En général, la prévalence de l'infection à VIH dans la région de Smolensk est de 57 pour 100 000 habitants, soit 1,3 fois plus qu'au début de 2004 et 3,6 fois moins que les indicateurs républicains
Pour représenter l'ampleur réelle de l'épidémie de sida, il faut tenir compte du fait que pour chaque cas diagnostiqué d'infection à VIH, il y a jusqu'à 10 cas de maladie non reconnue.
ÉTIOLOGIE
Le virus de l'immunodéficience humaine appartient à la famille des rétrovirus à ARN dont la caractéristique est la présence de l'enzyme transcriptase inverse ou transcriptase inverse, à la sous-famille des lentivirus dits lents. terme phase latente de la maladie (la phase de repos du virus).
La structure du VIH comprend la nucléocapside (noyau) - la principale protéine p24. La nucléocapside contient deux molécules d'ARN simple brin, les protéines p7 et p9 qui leur sont associées, un complexe d'enzymes (révertase, intégrase, ARN polymérase, protéinase) Les virions matures contiennent également la protéine Vpr.
L'enveloppe du virus est un fragment de la membrane de la cellule hôte avec l'inclusion de protéines, y compris des antigènes d'histocompatibilité. Des glycoprotéines Gp160 (160 kilodaltons) ressemblant à un champignon en forme sont localisées dans la coquille. La partie épimembranaire de gp120 joue un rôle clé dans le mécanisme de pénétration du virus dans la cellule cible en se liant aux molécules CD4.Un nombre important de molécules de gp120 se détachent des particules virales et pénètrent dans le sang et les tissus. Ce processus est appelé excrétion (de l'anglais "leak") de l'antigène et apporte une contribution significative à la pathogenèse du SIDA.
Le génome du VIH peut exister sous 2 types, sous forme d'ARN génomique et sous forme d'ADN synthétisé sur l'ARN génomique comme matrice et intégré dans n'importe quel chromosome de la cellule hôte. Cette deuxième forme s'appelle un provirus.
Il existe 3 groupes de gènes dans la structure du VIH :
env - codage des antigènes de coquille ;
gag - codage des antigènes centraux ;
pol - gènes enzymatiques.
De plus, le VIH-1 a 8 gènes régulateurs, tandis que le VIH-2 en a 9. Ceci est probablement lié à la plus grande capacité du VIH-2 à infecter les cellules qui n'ont pas le récepteur CD4.
Comme tous les rétrovirus, le VIH est très variable et n'existe que sous la forme d'une multitude de quasi-espèces. Fréquence des erreurs génétiques
pendant la réplication du VIH est de 1 sur 10 000 réplications et le génome du virus contient 10 000 nucléotides. Par conséquent, aucun virion enfant ne reproduit exactement le parent. On pense qu'à mesure que l'infection progresse, le virus évolue d'une variante moins virulente à une variante plus virulente.
VOIES DE TRANSMISSION
La source est les personnes infectées par le VIH à tout moment au cours du processus infectieux. Le virus se trouve dans tous les fluides biologiques d'une personne infectée, mais à des titres différents : la concentration maximale se situe dans le sang, le sperme, les pertes vaginales et, par exemple, seules des copies uniques du virus peuvent être trouvées dans la salive et le liquide lacrymal. .
Un facteur important influençant l'infectiosité peut être le stade de l'infection. Dans la plupart des infections virales, les titres les plus élevés de virus sont observés aux premiers stades, avant même la formation d'anticorps. Dans le cas du VIH, cette phase est difficile à diagnostiquer car elle est généralement asymptomatique et la réponse antivirale humorale est encore faible ou pas détectée du tout. Cependant, cette étape est la plus dangereuse pour les autres. Une personne infectée est la plus contagieuse peu de temps après avoir été infectée elle-même, ainsi que lors des manifestations les plus graves de l'immunodéficience.
L'infection se transmet de trois manières : sexuellement, parentéralement et de la mère au fœtus ou à l'enfant (voie verticale).
Le risque d'infection sexuellement transmissible est d'autant plus élevé que les partenaires sexuels sont nombreux.Lors des rapports sexuels, il se produit une sorte de "frottement" mécanique des secrets infectés, qui assure la transmission du virus à un partenaire sain. Les maladies inflammatoires urologiques et gynécologiques, les lésions des muqueuses augmentent la possibilité de pénétration de l'agent pathogène dans le corps. La transmission du VIH par des "baisers passionnés" n'est pas exclue.
Avec la transmission parentérale, la plus dangereuse est la transfusion de sang infecté et de ses composants, le plasma. Selon les estimations existantes, la probabilité d'infection du receveur dépasse 90% et est la plus élevée. Pour les pays où les dons de sang ne sont pas testés pour le VIH, il s'agit d'un problème urgent. En Russie, tout le sang des donneurs est testé pour les anticorps anti-VIH, cependant, des cas d'infection des receveurs ont été enregistrés dans notre pays, car le sang des donneurs peut être prélevé pendant la "fenêtre séronégative". D'autres méthodes d'infection parentérale sont la transplantation d'organes, l'insémination artificielle , la transmission de l'agent pathogène par des instruments médicaux infectés, ainsi que par l'injection de drogues. Selon l'OMS, le risque d'infection lorsque des médicaments sont injectés par un groupe de personnes avec une seringue et une aiguille communes sans leur stérilisation est de 30 %. Cette voie de propagation de l'infection par le VIH est l'une des principales aux États-Unis et en Europe occidentale, et depuis 1996, elle est devenue la principale en Russie.
Le risque de transmission du VIH d'une mère infectée à un fœtus ou à un enfant vient juste après celui d'une transfusion sanguine. Lors de la première grossesse, selon diverses sources, il oscille entre 15 et 50 %, et lors de la seconde, il passe à 75 %. La transmission de l'infection peut se produire par le placenta, pendant le passage du fœtus dans le canal de naissance et après la naissance par l'allaitement. Le degré de risque d'infection dépend également du stade de l'infection par le VIH chez la mère.
Les experts ont réfuté les versions d'un mode domestique possible de transmission du VIH en serrant la main, à travers la vaisselle et les couverts courants, lors de l'utilisation de la salle de bain et des toilettes, qui sont utilisées par les patients infectés et atteints du SIDA, ainsi que les hypothèses sur la transmission de l'infection par le sang. insectes suceurs Le VIH n'est pas transmis par des gouttelettes en suspension dans l'air lors de la toux et des éternuements.
Ainsi, les facteurs suivants influencent la transmission de l'infection à VIH : titre viral, phase d'infection, présence de lésions, infection secondaire, caractéristiques des récepteurs épithéliaux, intensité d'exposition.
PATHOGENESE ET MECANISMES DE L'IMMUNOSUPPRESSION
Le processus d'infection par le virus du SIDA de n'importe quelle cellule peut être divisé en les étapes suivantes :
La réception du virus (liaison du virion à la surface cellulaire) se fait par l'interaction de la gp120 avec la molécule CD4 sur de nombreuses cellules, dont les lymphocytes, les macrophages, les cellules du système nerveux (neurones, cellules microgliales), par l'interaction du "VIH - antiviral anticorps" avec le récepteur du fragment Fc des immunoglobulines (c'est-à-dire que les anticorps contribuent à l'infection cellulaire), par la réception du complexe "VIH-gamma-interféron" par la plupart des cellules cytotoxiques. Le génome du VIH peut pénétrer dans les cellules cibles sous la forme de pseudovirus, c'est-à-dire sous l'enveloppe d'un autre virus, par exemple un virus de l'herpès.
Pénétration du VIH dans la cellule par la fusion des membranes du virus et de la cellule cible.
Libération d'ARN génomique viral, synthèse d'ADN sur la matrice d'ARN avec la participation de la transcriptase inverse.
Intégration de l'ADN du provirus à l'aide de l'intégrase dans le génome de la cellule hôte, mais la traduction à partir des gènes du virus ne se produit pas (stade latent de l'infection).
Transcription à partir de l'ADN du provirus et formation de nouveaux virions
Il a été établi qu'au stade précoce de l'infection par le VIH, les souches du virus à faible activité reproductrice, dites « lentes », prédominent. Au fur et à mesure que l'immunodéficience s'aggrave, la proportion de souches de VIH à forte activité de réplication ("rapide") augmente.
Facteurs contribuant à l'activation du VIH :
Facteurs conduisant au développement d'un déficit immunitaire secondaire (stress, traumatisme, rayonnement ultraviolet, radiation, polymédication médicamenteuse, alcoolisme et toxicomanie, grossesse, etc.).
Une personne immunodéprimée est plus susceptible de développer une infection précoce active par le VIH (pathologie auto-immune, immunodéficience congénitale, etc.)
L'hyperthermie, contrairement à d'autres infections virales, favorise la réplication du VIH.
Les antigènes et les mitogènes induisent la prolifération des lymphocytes et, par conséquent, conduisent au développement d'une infection reproductive. Le VIH sait utiliser les mécanismes d'activation des immunocytes.
Prédisposition génétique, tandis que le rôle dominant appartient aux antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité. Les individus porteurs des génotypes HLA-DR5 et HLA-B35 sont particulièrement sensibles. Le système d'antigènes détermine la fréquence de l'infection et les caractéristiques de l'évolution de l'infection à VIH parmi les représentants de différentes nationalités. Cependant, il n'y a pas de populations humaines génétiquement stables.
Le VIH a une action principalement immunotrope, secondairement neurotrope, de plus, le virus affecte d'autres organes et systèmes.
Le virus fait :
effet destructeur direct sur les cellules CD4 (lymphocytes T, macrophages, cellules dendritiques), lymphocytes B, etc. ;
effet immunosuppresseur humoral des protéines virales solubles;
induit un dysfonctionnement du système immunitaire (altère la reconnaissance de l'antigène et les étapes ultérieures de la réponse immunitaire) et des mécanismes immunitaires pathologiques (apoptose et dommages auto-immuns aux lymphocytes CD4).
L'effet cytopathogène direct du virus sur les cellules infectées conduit à leur mort. Les cellules viables infectées par le VIH portent des molécules gp120 sur leurs membranes, qui se lient aux récepteurs CD4 des cellules saines et les impliquent dans le syncytium. Dans ce conglomérat, les cellules perdent leur viabilité.La formation de syncytium n'est caractéristique que pour le VIH-1, mais pas pour le VIH-2. De plus, la moitié de toutes les molécules gp120 existent sous une forme soluble et ont un effet immunosuppresseur prononcé sur les cellules CO4, puisque la liaison gp120-CD4 est un signal négatif. Le blocage des récepteurs CD4 perturbe l'interaction des auxiliaires T avec les antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité à la surface des cellules présentatrices d'antigène. Les antigènes du VIH provoquent une activation polyclonale de la partie humorale du système immunitaire. Chez les patients infectés par le VIH, la production de cytokines par les cellules Th1 diminue progressivement et la sécrétion de cytokines par les cellules Th2 (IL-4, IL-10) augmente. Cela conduit à une hyperproduction d'anticorps de faible affinité (immunoglobulines des classes A et M). En conséquence, le virus hautement variable lui-même échappe aux défenses humorales et épuise les défenses contre d'autres antigènes.
Du fait que l'enveloppe du virus est formée à partir des membranes des cellules hôtes, elle contient les auto-antigènes d'une personne infectée, y compris les antigènes d'histocompatibilité des 1ère et 2ème classes. En conséquence, la tolérance naturelle se décompose et des dommages auto-immuns aux cellules saines se développent.
Ainsi, une situation de « paralysie immunitaire » se crée, et le virus gagne la course entre les quasi-espèces du VIH et les facteurs de défense immunitaire avec un avantage prédominant.
DIAGNOSTIC DE L'INFECTION À VIH
Le diagnostic de l'infection par le VIH nécessite une approche intégrée et doit inclure une combinaison de critères épidémiologiques, cliniques et de laboratoire. Les indications cliniques et épidémiologiques du dépistage du VIH sont régies par l'arrêté du Ministère de la santé de la Fédération de Russie n° 295 du 30/10/1995.
Indications cliniques :
une indication d'une maladie aiguë récente avec grippe ou syndrome de type mononucléose ;
fièvre depuis plus d'un mois ;
ganglions lymphatiques hypertrophiés de 2 groupes ou plus pendant plus d'un mois ;
perte de poids inexpliquée de plus de 10 % ;
prolongée et récurrente ou réfractaire au traitement conventionnel de la pneumonie ;
encéphalite subaiguë avec développement de démence chez des individus auparavant en bonne santé;
leucoplasie poilue de la langue;
pyodermite récurrente;
chronique maladies inflammatoires système reproducteur chez les femmes d'étiologie inconnue;
signes de nombreuses maladies (sarcome de Kaloshi, lymphome cérébral, leucémie à cellules T, tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire, hépatites B et C, portage HBs, anémie d'origines diverses, candidose oesophagienne, mycoses profondes, maladies sexuellement transmissibles, etc.) .
indications épidémiologiques.
Groupes à haut risque d'infection :
drogués;
bi- et homosexuels, personnes menant une vie sexuelle de promiscuité ;
les receveurs recevant des transfusions répétées de sang et de ses composants ;
certaines populations professionnelles impliquées dans le dépistage du VIH ou la manipulation de matériel contaminé ;
enfants nés de mères infectées par le VIH.
De plus, selon les indications épidémiologiques, les donneurs de sang, plasma, sperme et autres fluides et tissus biologiques sont examinés (avant chaque réception du matériel), ainsi que les femmes enceintes lors de leur inscription.
Selon la législation en vigueur, le dépistage de l'infection par le VIH nécessite un consentement documenté obligatoire et des conseils préalables au test du sujet (Ordonnance du Ministère de la santé de la Fédération de Russie n° 170 du 16 août 1994 "sur les mesures visant à améliorer la prévention et le traitement de l'infection à VIH"). L'examen médical obligatoire pour le VIH est soumis uniquement à :
les donneurs de sang, de sperme et d'autres fluides, tissus et organes biologiques,
personnel médical des centres de prévention du sida et des laboratoires de diagnostic de l'infection à VIH.
Dans d'autres cas, le dépistage obligatoire du VIH est interdit.
La livraison du sang analysé au laboratoire nécessite son codage, voici des exemples de quelques codes.
Codes des contingents à tester pour l'infection à VIH :
donateurs-108,
personnel médical travaillant avec le VIH - 115 ;
citoyens étrangers - 200;
examinés selon les indications cliniques - 113 ;
examiné par epid. indications - 120,
homo/bisexuel - 103,
toxicomanes-102 ;
femmes enceintes-109 ;
personnes provenant de lieux de privation de liberté - 112 ;
autres -118,
personnes atteintes de maladies vénériennes - 104.
Une condition indispensable pour le dépistage du VIH est le strict respect des règles de prélèvement de sang pour la recherche. Le prélèvement sanguin est effectué à partir d'une veine dans un volume de 5 ml dans un tube à essai sec et propre sans aucun ingrédient. S'il est impossible de délivrer du sang dans les heures qui suivent, il est nécessaire immédiatement après le prélèvement par centrifugation ou décantation de séparer le sérum, qui peut être conservé au réfrigérateur pendant une semaine.
Pour établir un diagnostic, la détermination en laboratoire de marqueurs spécifiques du VIH est nécessaire :
Indication d'anticorps anti-VIH spécifiques dans le sang par ELISA en phase solide et confirmation d'un résultat positif en immunoblot ;
Pour le diagnostic final, la réaction en chaîne par polymérase (PCR) peut être utilisée, ce qui permet de détecter l'agent pathogène dans les lymphocytes au stade provirus.
Dosage immuno-enzymatique - la méthode la plus courante de diagnostic en laboratoire de l'infection à VIH. Sa sensibilité et sa spécificité atteignent 99%. Des résultats faussement positifs peuvent être dus à la présence d'une pathologie auto-immune chez le patient examiné, à une grossesse et à un certain nombre d'autres raisons.
Le dosage des anticorps s'effectue comme suit :
le sérum à tester est ajouté dans les puits d'une plaque de polystyrène avec un antigène adsorbé dessus (gp41, gp120, etc.);
pendant l'incubation, les anticorps se lient à l'antigène ;
le comprimé est lavé des anticorps non liés et des anticorps dirigés contre des immunoglobulines humaines marquées avec une enzyme sont introduits ;
le comprimé est à nouveau lavé, le substrat de l'enzyme et le chromogène, qui change de couleur au cours de la réaction chimique, sont ajoutés;
la concentration d'anticorps dans l'échantillon est déterminée par la densité optique de la solution (plus il y a de complexes antigène-anticorps formés, plus l'activité enzymatique et l'intensité de la couleur dans le puits sont élevées).
Immunoblot - une méthode qualitative qui permet la détection simultanée d'anticorps dirigés contre plusieurs antigènes du VIH Les anticorps utilisant cette méthode sont détectés comme suit :
des antigènes recombinants hautement spécifiques du VIH sont appliqués sur une membrane de nitrocellulose (fournie par le fabricant du système de test) ;
la membrane est incubée avec le sérum étudié, puis avec des anticorps anti-immunoglobulines marqués par une enzyme;
de même, ELISA détecte des bandes colorées correspondant à certains antigènes du VIH.
En Russie, une indication en 3 étapes des anticorps anti-VIH a été adoptée. L'étape négative du diagnostic ELISA de dépistage est considérée comme définitive. Un résultat ELISA positif nécessite une double vérification à l'aide de kits de test d'une série différente. Un résultat double négatif est considéré comme définitif. Avec un résultat positif répété d'ELISA, une étude par immunoblot sur une membrane de cellulose est nécessaire. La détection d'anticorps dirigés contre 2 ou 3 antigènes du virus (les principaux antigènes gp41, gp! 20 et leur prédécesseur gp! 60) sert de base pour confirmer le diagnostic d'infection par le VIH. Le dosage des anticorps dirigés contre une quelconque protéine du virus dans l'immunoblot est considéré comme un résultat douteux, ce qui oblige à contrôler dynamiquement après 3 et 6 mois
Chez la majorité des personnes infectées (90 à 95 %), les anticorps anti-VIH ne sont détectés que 8 à 12 semaines après l'infection (période de « fenêtre séronégative »), chez 5 à 10 % - après 3 à 6 mois, et chez les individus (moins de 1% ) - après 1-1,5 ans
Les marqueurs antigéniques du VIH sont détectés dans le sang beaucoup plus tôt. Déjà de la 2ème à la 8ème semaine après l'infection, la protéine p24 est déterminée. Actuellement, en Russie, les systèmes de test ELISA pour la détection du matériel VIH sont autorisés à être utilisés. résultats positifs les systèmes de test de ce type doivent être testés pour les anticorps anti-VIH La détection simultanée des anticorps anti-VIH et des antigènes réduit considérablement la période de la "fenêtre séronégative"
Les méthodes de diagnostic spécifique de l'infection par le VIH comprennent également la PCR. L'essence de la méthode est de reproduire la réplication du virus in vitro. Pour ce faire, de petites chaînes de nucléotides du virus (amorces) sont introduites dans l'échantillon de sang à tester.S'il y a un virus dans le substrat à tester, son ARN polymérase complète les chaînes de nucléotides à pleine taille. Cela permet de capturer la quantité minimale de matériel génétique du virus et de déterminer le niveau de charge virale (CV). Le nombre de copies détectables d'ARN viral inférieur à 500 dans 1 ml de sang indique une limitation significative du processus infectieux, de 500 à 99 000 - à propos de son intensité modérée, et la détermination de 100 000 copies ou plus dans 1 ml - à propos de la rapidité processus de réplication de l'agent pathogène.
La PCR est d'une grande importance lorsque les tests pour les anticorps et les antigènes du VIH sont négatifs pendant la période de latence de la maladie. Cette méthode n'est pas un dépistage et n'est utilisée que dans des laboratoires spécialisés. La PCR peut être utilisée, par exemple, pour établir un diagnostic chez les enfants nés de mères infectées par le VIH. Les anticorps maternels circulent dans le sang de l'enfant jusqu'à 15-18 mois, et la PCR permet de détecter le VIH dès le 1er mois de vie. De plus, la PCR peut être utilisée pour quantifier l'activité d'un processus infectieux par le nombre de copies virales d'ARN (niveau de charge virale). Au cours des différentes périodes du processus infectieux, le niveau d'anticorps anti-VIH et le niveau de charge virale changent de manière significative. Les méthodes de laboratoire pour déterminer des marqueurs spécifiques du VIH sont utilisées non seulement pour établir un diagnostic, mais également pour évaluer l'activité du processus, prédire l'évolution de la maladie et déterminer le volume et l'efficacité de la thérapie antivirale.
Un signe de laboratoire fiable de l'infection par le VIH est l'isolement et l'identification d'une culture du VIH. Cependant, cette méthode nécessite beaucoup de temps, un équipement spécial, des interprètes hautement qualifiés et est réalisée dans des laboratoires spécialisés dans des cas difficiles à diagnostiquer.
Pour évaluer le degré d'immunodéficience chez les personnes infectées par le VIH, il est important de contrôler les paramètres de l'état immunitaire. La détermination du nombre de lymphocytes CD4 est d'une importance primordiale, car ce sont les principales cellules cibles du virus et ce sont leurs dommages qui déterminent la profondeur de l'immunosuppression. Un indicateur relativement bon chez les adultes et les adolescents de plus de 13 ans est le nombre de cellules SP4 supérieures à 500 par 1 µl. L'indice de cellules CO4 de 200 à 499 dans 1 µl correspond à une immunosuppression modérée et inférieure à 200 dans 1 µl - sévère.
Les modifications suivantes de l'immunogramme sont également caractéristiques de l'infection par le VIH :
diminution du rapport CD4/CD8 inférieure à 1,0,
hypergammaglobulinémie (concentration accrue d'Ig A, M, G) ou hypogammaglobulinémie au stade terminal ;
une augmentation de la concentration des complexes immuns circulants,
diminution de la production de cytokines ;
diminution de la réponse des lymphocytes aux antigènes et aux mitogènes.
Cependant, ces modifications de l'immunité ne sont pas spécifiques et peuvent être observées avec
d'autres maladies.
Tableau 1
Schéma des modifications immunologiques au cours du développement de l'infection par le VIH
|
Étapes du processus |
Changements immunologiques |
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Infection |
apparition d'anti-p24, anti-gp120 et anti-gp41, augmentation du nombre de CD8, détection de l'antigène p24 |
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periode de latence |
détermination des anticorps contre p24, gp120, gp41, hypergammaglobulinémie, diminution de la réponse aux antigènes |
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Lymphadénopathie généralisée persistante (PGL) |
détermination des anticorps contre p24, gp120, gp41, diminution de la fonction des macrophages et des monocytes, cellules NK, diminution du rapport CD4/CD8 en dessous de 1,0 |
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Complexe associé au SIDA |
diminution de la concentration d'anticorps anti-gp120, gp41, une diminution significative du nombre de cellules CD4 |
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diminution de la concentration des anticorps anti-p24, apparition de l'antigène p24, forte diminution (moins de 200 dans 1 μl) du nombre de cellules CD4, hypogammaglobulinémie |
Des modifications d'un certain nombre d'autres paramètres de laboratoire sont également caractéristiques de l'infection par le VIH: anémie, lymphocytopénie et leucopénie, thrombocytopénie, augmentation du taux de p2-microglobuline et de protéine C-réactive, augmentation de l'activité des transaminases sériques
En conclusion, il convient de souligner qu'une observation clinique et sérologique suffisamment longue est nécessaire au diagnostic définitif.
MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L'INFECTION À VIH
Évolution naturelle de l'infection par le VIH
Le tableau clinique de l'infection par le VIH peut être très varié. L'infection peut être asymptomatique et se manifester par un véritable syndrome d'immunodéficience acquise déjà au stade terminal.
Si les patients eux-mêmes ne s'adressent pas à un établissement médical avec une demande de diagnostic de laboratoire spécifique, le VIH reste non reconnu jusqu'au stade de la manifestation clinique.
L'infection aiguë par le VIH ne survient pas chez toutes les personnes infectées et est plus souvent diagnostiquée rétrospectivement. La période d'incubation entre le moment de l'infection et le stade des manifestations primaires est de 2 semaines à 3 mois. La primo-infection aiguë se manifeste par un syndrome pseudo-grippal ou de type mononucléose, qui se résout de lui-même en 2 à 3 semaines. La durée de la période aiguë chez les individus peut aller de plusieurs jours à plusieurs semaines, moins souvent jusqu'à 2-3 mois. Les symptômes les plus fréquents sont : fièvre plus ou moins sévère, céphalées, lymphadénopathie généralisée, arthralgie ou myalgie, inflammation du pharynx et du larynx, ulcération et candidose de la muqueuse buccale, éruption cutanée (papuleuse, érythémateuse, pétéchiale, urticarienne) sur le visage, le tronc , extrémités, y compris paumes et plantes, hépato- et splénomégalie, diarrhée, conjonctivite, monoarthrite, parfois polyradiculonévrite, méningite séreuse. "Ces manifestations coïncident dans le temps avec la virémie ; les anticorps ne sont pas détectés ou sont détectés à des titres très faibles. On pense que la manifestation d'une infection aiguë précoce par le VIH est un facteur prédictif de la progression rapide de la maladie.