Cirugía plástica con láser. Cirugía plástica con láser moderna Tecnologías láser en cirugía plástica.

Nuevas mejoras en la interacción láser-tejido mediante la optimización de longitudes de onda, parámetros de pulso y sistemas de suministro de energía conducirán sin duda a la aparición de nuevos láseres con áreas únicas aplicaciones. Mejorar estos parámetros también reducirá los efectos secundarios del láser, incluida la hipopigmentación y las cicatrices. Los sistemas láser existentes son cada vez más pequeños y baratos, lo que aumenta sus posibilidades de aplicación.

Un mayor desarrollo de materiales conducirá a láseres más versátiles que podrán transferirse de un lugar a otro. Una mayor disponibilidad de la tecnología conducirá a una mayor innovación por parte de los médicos que antes no tenían acceso a ciertos tipos de láseres. Es probable que la conexión de la tecnología láser con computadoras, robots y sistemas de imágenes sea el área de mayor progreso en el futuro cercano.

Un control preciso y eficiente de los láseres que utilizan estas tecnologías no sólo mejorará los resultados, sino que también reducirá las complicaciones.
Los sistemas de suministro de energía láser que aumentan la velocidad, uniformidad y versatilidad de las aplicaciones láser no sólo respaldan el desarrollo de nuevas aplicaciones, sino que también hacen que las técnicas existentes sean más aceptables. En cualquier caso, muchos pacientes que antes tenían pocas opciones de tratamiento podrán beneficiarse de una terapia con láser asequible.

Finalmente, se desarrollarán nuevos fármacos adecuados para la terapia fotodinámica. Los objetivos tumorales con inclusiones que interactúan con la luz láser de manera dañina para las células tienen un potencial revolucionario. Los marcadores moleculares exclusivos de células tumorales específicas pueden atacarse utilizando anticuerpos con compuestos químicos con características de absorción específicas. Cuando se exponen a la luz láser con una longitud de onda específica, las células tumorales recibirán un golpe fatal con un daño mínimo al tejido sano circundante. Con el enfoque correcto, estas mismas tecnologías pueden extenderse a formaciones benignas.
Se esperan muchas mejoras interesantes en la práctica clínica de los cirujanos plásticos faciales que sigan el ritmo de los avances en este campo.

APLICACIONES DEL LÁSER Formaciones vasculares Las formaciones vasculares de la cara y el cuello son de diferente naturaleza y origen. Sin embargo, tienen importantes características similares que permiten un tratamiento selectivo con láser. Los láseres utilizados para este fin pueden dañar los vasos dañados y, al mismo tiempo, proteger el tejido circundante. Las lesiones específicas que se analizan aquí incluyen lesiones llamadas manchas en vino de Oporto, telangiectasias y hemangiomas.

Hemangiomas capilares (manchas de color rojo vino)
Los hemangiomas capilares (manchas de color rojo vino), más correctamente llamados malformaciones vasculares capilares congénitas, son formaciones vasculares benignas comunes de la cara y el cuello. Aproximadamente el 5% de los hemangiomas capilares se asocian con los síndromes de Sturge-Weber y Klippel-Trenaunay.

A diferencia de otros tipos de hemangiomas, las manchas en vino de Oporto suelen ser visibles desde el nacimiento y aparecen como lesiones planas de color rojo rosado.
Con la edad, a menudo se vuelven más oscuros, más gruesos y adquieren una superficie grumosa. Por otro lado, los hemangiomas suelen sufrir una involución espontánea. Histológicamente, los hemangiomas capilares consisten en grandes vasos dilatados ubicados en la capa reticular de la dermis. En los vasos ectásicos del hemangioma, se determina la hiperplasia endotelial. Esto las distingue histológicamente de las manchas de color rojo vino.

Selección láser
Algunos cirujanos han utilizado un láser de CO2 para tratar los hemangiomas capilares. Sin embargo, para eliminar completamente los vasos dérmicos, es necesario evaporar con láser la epidermis y parte de la dermis que los recubre, lo que puede provocar cicatrices e hipopigmentación. El láser de argón se ha utilizado ampliamente para tratar los hemangiomas capilares porque su luz azul verdosa con una longitud de onda de 488 a 514 nm es absorbida por la oxihemoglobina. Se han descrito diversas técnicas de tratamiento con láser de argón, pero independientemente de la técnica, las cicatrices hipertróficas han sido una complicación.

Se ha informado que el tratamiento de los hemangiomas capilares con láseres CTF y Nd:YAG tiene diversos grados de éxito.
Los láseres en la parte amarilla del espectro (láser de colorante excitado por una lámpara de destello; láser de vapor de cobre; láser de colorante continuo) han supuesto un gran avance en el tratamiento de los hemangiomas capilares. El funcionamiento de estos láseres se basa en el principio de fototermólisis selectiva, descrito por Anderson y Parrish. Este proceso consiste en el calentamiento selectivo de los vasos dilatados en la formación de la piel absorbiendo preferentemente luz y produciendo calor.

Para lograr la ablación de un hemangioma capilar, el vaso ectásico debe calentarse a una temperatura lo suficientemente alta como para dañar el revestimiento endotelial. Los láseres amarillos hacen esto calentando la sangre dentro del vaso y luego transfiriendo el calor a la pared. La coagulación únicamente de sangre dentro del vaso sin dañar la pared del vaso crea las condiciones para la recanalización. La aplicación dirigida de calor al vaso objetivo y la protección de los tejidos circundantes se logra utilizando la longitud de onda adecuada, teniendo en cuenta el tiempo de relajación térmica de los tejidos tratados. La longitud de onda de los láseres amarillos está en el rango de 577 a 585 nm.

La longitud de onda de 577 nm corresponde exactamente al tercer pico de absorción de la oxihemoglobina. En comparación con las longitudes de onda de otros láseres, como el CTF o el argón, se produce una reducción competitiva de la absorción por parte del cromóforo de melanina y una menor dispersión en la epidermis y la dermis. Se ha demostrado que un láser de colorante excitado por una lámpara de destellos a 585 nm proporciona una mayor penetración de la energía láser sin pérdida de selectividad vascular. La penetración profunda le permite eliminar rápidamente la formación. Los láseres con longitudes de onda en el espectro amarillo utilizan diferentes mecanismos para obtener un período adecuado de relajación térmica de los vasos dilatados en los hemangiomas capilares.

El láser de colorante excitado por lámpara de destellos tiene una configuración de pulso de 450 ms; esto se calculó sobre el diámetro promedio de los vasos en los hemangiomas capilares. El láser de vapor de cobre le permite cambiar la configuración de la duración del pulso y el tiempo entre pulsos. El láser de colorante amarillo continuo se puede utilizar con el Hexascanner, un dispositivo que cambia mecánicamente la posición de los pulsos láser dentro de un área hexagonal. Al aplicar pulsos a áreas sin contacto del tejido previamente tratado, se da tiempo para que se enfríe. Tratamiento Cuando se utiliza un láser de colorante excitado con lámpara de destellos para tratar los hemangiomas capilares, el primer paso es determinar correctamente la cantidad de energía láser necesaria para un paciente determinado.

Esto se hace determinando el umbral de sensibilidad eritematosa en la piel normal de la palma del antebrazo. A partir de 2,0 J/cm2 y aumentando la energía en 0,5 J/cm2, la piel se expone a sucesivos pulsos de energía láser hasta que toda el área de la mancha se vuelve eritematosa. El nivel de energía al que se produce el eritema es el nivel umbral para un paciente determinado. El valor resultante se multiplica por 1,5 o 2 para obtener la densidad de energía requerida en la zona de prueba. Luego se realiza una prueba aplicando de 10 a 20 puntos ligeramente superpuestos en el área correspondiente de la lesión.

El área de prueba se evalúa 6 semanas después de la exposición y los ajustes de fluencia se ajustan según la respuesta local. Cualquier formación de costras o ampollas indica que se debe reducir la densidad de energía. La naturaleza heterogénea de la desaparición de la mancha vascular indica que se debe aumentar la densidad de energía. Una vez que se determina la densidad de energía correcta, la lesión se puede tratar en áreas estéticamente significativas. En pacientes con piel más oscura, puede ser necesaria una mayor fluencia. Las lesiones que afectan a los párpados, el labio superior, las mucosas y el cuello suelen requerir menos energía. La zona se puede volver a tratar cada 6 semanas. El número de tratamientos necesarios para eliminar los hemangiomas capilares en el rostro varía según el tamaño, color y ubicación de las formaciones.

Se informó que en el tratamiento de 35 niños con hemangiomas capilares se requirió un promedio de 6,5 sesiones de irradiación con láser. Cuando se utiliza un láser de vapor de cobre para tratar hemangiomas capilares, también se realiza una prueba. Se utiliza un tamaño de punto de 100 micras y la potencia de energía emitida depende de la edad de los pacientes y del tipo de hemangioma a tratar. El cirujano aplica la energía láser a través de una lupa con un aumento de seis veces. Para las formaciones donde el vaso nutritivo es visible con aumento, el signo clínico de finalización del procedimiento es su desaparición. La punta debe moverse con la velocidad correcta, que depende de la potencia de la energía.

Para lesiones en las que no se identifica el vaso nutricio, se “pinta” toda el área moviendo rápidamente el láser de una parte a otra. La potencia energética determina la velocidad requerida de movimiento del láser. El punto de prueba se evalúa después de 6 semanas y, dependiendo de su condición, se ajusta la potencia. El tratamiento comienza con un ajuste preciso de la potencia. Se designan áreas con un área de 2 cm2 y la formación se procesa dentro de un área determinada. La técnica de utilizar un láser de colorante continuo es similar a la del láser de vapor de cobre.

Si se utiliza el Hexascanner, las áreas no contiguas de la lesión se tratan con aplicaciones hexagonales y las áreas intermedias se tratan en visitas posteriores. Si no se dispone del Hexascanner, las lesiones se pueden tratar con una técnica de “rotación”, sellando el vaso con aumento o “pintando” con un láser. La técnica del “rolling” se utiliza aplicando sucesivos pulsos de energía láser en forma de círculos que no se superponen para cubrir el área de tratamiento. La técnica de sellado de vasos a menudo se denomina método australiano y es similar a la descrita para el láser de vapor de cobre.

Los vasos individuales se procesan con un aumento de seis veces. La técnica de “pintura” consiste en exponer la formación a energía láser hasta que se blanquea. Esta técnica suele ser útil para hemangiomas capilares nodulares gruesos o para tratar áreas intermedias donde los vasos individuales no son visibles. El láser debe moverse rápidamente a través de la lesión para evitar daños en la dermis y la epidermis, que podrían provocar cicatrices o trastornos de pigmentación.

telangiectasia
Las telangiectasias en la cara son pequeños vasos dilatados en la dermis. Vienen en una variedad de tipos, incluidos lineales, abortivos, reticulados, manchados y estrellados. Las telangiectasias estrelladas a menudo se denominan nevos estrellados o angiomas estrellados. Se trata de marcas vasculares adquiridas que suelen aparecer en la cara de los niños pequeños. Se encontraron telangiectasias estrelladas en el 47,5% de 1.380 escolares sanos.

Se han observado formaciones similares durante el embarazo. Suelen aparecer en el segundo trimestre y aumentan de tamaño hasta el parto. Las telangiectasias estrelladas del embarazo son similares a las formaciones que se encuentran en pacientes con enfermedad hepática. Se cree que los estrógenos desempeñan un papel en su formación. También se han observado lesiones telangiectásicas después de una cirugía nasal (por rinofima o después de una rinoplastia). Algunos pacientes tienen una predisposición hereditaria a desarrollar telangiectasia facial y estas lesiones se definen como telangiectasia facial hereditaria idiopática.

Selección y tratamiento con láser.
Para tratar las telangiectasias en la cara se puede utilizar un láser de vapor de cobre y un láser de tinte amarillo continuo; Los métodos de tratamiento son similares. El vaso se trata a lo largo del curso visible con un láser con un tamaño de punto suficiente para obliterar el vaso dilatado (0,1-0,2 mm) hasta que el vaso desaparezca. Para minimizar el daño al tejido normal circundante y reducir la probabilidad de que queden cicatrices después del tratamiento, se debe utilizar el tamaño de punto más pequeño y la menor energía.

Las telangiectasias estrelladas requieren una técnica ligeramente diferente: primero se obliteran los vasos radiales, desde la periferia hacia el centro, y luego se afecta el vaso central más grande. Cuando se utiliza un láser de colorante excitado con lámpara de destellos para tratar la telangiectasia facial, se utiliza un tamaño de punto de 3 mm para tratar vasos individuales y un tamaño de punto de 5 mm para tratar vasos con eritema periférico. Las áreas del láser se colocan encima del vaso de forma secuencial o con una ligera superposición.

Al igual que con otros láseres amarillos, en el tratamiento de la telangiectasia estrellada se tratan primero los vasos radiales, desde la periferia hacia el centro, y luego el vaso central. Las densidades de energía utilizadas para tratar las telangiectasias son generalmente más bajas que las utilizadas para tratar los hemangiomas capilares y suelen estar en el rango de 5,5 a 6,0 J/cm2. Los tratamientos repetidos con láser de colorante amarillo generalmente se pueden realizar de manera segura entre 6 y 8 semanas después de la primera sesión.

Telangiectasia hemorrágica hereditaria
La telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT), o síndrome de Osier-Weber, es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que se manifiesta por múltiples lesiones telangiectásicas en la piel y las membranas mucosas. El síntoma más común de NGT es el sangrado nasal (epistaxis) debido a telangiectasias en la nariz.

El sangrado puede aparecer a partir de lesiones en los labios, las encías, la lengua, la mucosa bucal o el paladar duro. Histológicamente se revelan vasos dilatados con una capa muscular inferior. Los pacientes con hemorragias nasales graves pueden tratarse con éxito con dermatoplastia del tabique nasal. Sin embargo, se pueden desarrollar telangiectasias recurrentes en los bordes del colgajo o, en algunos casos, dentro del propio colgajo. Se ha propuesto la terapia con estrógenos para el tratamiento de la NGT. Se cree que es eficaz para reducir la metaplasia escamosa de la mucosa nasal y, por tanto, reducir la incidencia de hemorragia.

Selección láser
Para la fotocoagulación de las lesiones detectadas durante la NGT en las cavidades bucal y nasal se utilizó láser de CO2, láser de argón, láser Nd:YAG y láser CTF. El láser de dióxido de carbono no es ideal para tratar las telangiectasias porque es superficial y la vaporización de la mucosa que recubre la lesión puede provocar sangrado. Además, la ventaja de los láseres guiados por fibra (argón, Nd:YAG y KTP) es la capacidad de tratar las superficies posterior y lateral de la cavidad nasal.

Los láseres de argón y CTF con absorción preferencial por la oxihemoglobina tienen la ventaja teórica de actuar selectivamente sobre los vasos sanguíneos. Además, se proporcionan herramientas especiales para usar con el láser CTF, lo que facilita su uso en conductos nasales estrechos. Aunque el láser Nd:YAG no es absorbido predominantemente por la oxihemoglobina, su penetración más profunda lo hace extremadamente eficaz para coagular dichas lesiones.

Tratamiento Independientemente de la elección del láser con guía de luz, el extremo libre del haz de fibras se mantiene sobre la superficie de la membrana mucosa y los vasos individuales se tratan mediante el método de la roseta, es decir, primero alrededor de la parte central de la telangiectasia. en modo pulsado, y luego en la parte central, coagulándolo. Cuando se utiliza un láser Nd:YAG, la potencia energética suele ser de 10 a 25 W y el tiempo de exposición es de 0,5 s.

Para el láser CTF, la potencia se establece en 6 W, el tiempo de exposición es de 0,5 s y el haz está ligeramente desenfocado. La dirección de la radiación láser debe ser perpendicular a la superficie de la membrana mucosa. Obviamente, esto se vuelve más difícil de hacer cuando la masa está profunda en la cavidad nasal. límite de influencia externa para grandes formaciones. En tales casos, incluso los hemangiomas grandes pueden tratarse administrando radiación láser Nd:YAG en el interior, a través de una guía de luz insertada mediante punción.

Se informó el tratamiento de 37 hemangiomas capilares y cavernosos con láser Nd:YAG, con mejoría en 29 casos. Sólo se observaron 2 casos de cicatrices. Otros autores han informado tasas de éxito similares. Los láseres de argón y CTF tienen la ventaja de una acción selectiva, pero una profundidad de penetración menor en comparación con el láser Nd:YAG. Cada láser ofrece la capacidad de minimizar el riesgo de cicatrices. La escisión de grandes hemangiomas de la cavidad nasal y los senos paranasales se facilita mediante el uso de un láser FCT o Nd:YAG con punta de contacto, que complementan el abordaje quirúrgico tradicional.

hemangiomas
Los hemangiomas se trataron con láseres de dióxido de carbono, Nd:YAG, argón y CTF. La selectividad vascular de los láseres CTF y argón mejora el resultado de la fotocoagulación. Sin embargo, en el tratamiento de nódulos o lesiones en la mucosa, cuando se requiere una mayor profundidad de coagulación, se puede utilizar el láser Nd:YAG. La penetración máxima en el tejido es de 1 cm, y esto es

Lesiones pigmentadas Las lesiones pigmentadas de la piel incluyen lesiones pigmentadas benignas y pigmentos exógenos (tatuajes). A su vez, las neoplasias pigmentadas benignas incluyen lentigos, pecas, manchas café con leche, nevos congénitos y melasma.

Los tatuajes pueden ser el resultado de un profesional o de un accidente, como una explosión o una herida punzante. Para eliminar las formaciones de pigmento se utilizan láseres selectivos y no selectivos. Por ejemplo, la evaporación indiscriminada de léntigos y pecas se produce mediante láseres de dióxido de carbono y erbio. El principio de fototermólisis selectiva dicta el desarrollo de una gama de láseres que eliminan eficazmente el pigmento sin dañar el tejido circundante. El mecanismo de destrucción de los pigmentos aún no se comprende completamente, pero es probable que sea una combinación de daño celular fotoacústico a través del rápido calentamiento y expansión de los melanosomas, destrucción de los pigmentos, fagocitosis sistémica y eliminación de pigmentos.

Selección láser
Los láseres de pigmentos incluyen láser de colorante pulsado (510 nm), láser de vapor de cobre (511 nm), láser modulado Nd:YAG de frecuencia duplicada (532 nm), láser CFT (532 nm), láser de rubí modulado por pulso largo (694 nm), láser modulado de alejandrita de pulso largo (755 nm) y láser modulado Nd:YAG (1064 nm). El láser de colorante pulsado, con su longitud de onda corta inherente y su penetración superficial en el tejido, tiene un efecto excelente sobre las lesiones pigmentadas de la epidermis, como lentigos, pecas y manchas café con leche, pero es menos adecuado para eliminar el pigmento de la dermis, como ocurre con tatuajes.

Sin embargo, puede eliminar eficazmente los pigmentos claros, rojos, morados y naranjas. La penetración superficial también favorece a los melanosomas, pero no a los melanocitos, lo que puede explicar en parte las tasas de recurrencia de las manchas café con leche, los nevos de Becker y el melasma. El láser de rubí (694 nm) se absorbe mínimamente por la hemoglobina, pero predominantemente por la melanina, y penetra más profundamente en el tejido, lo que lo hace más eficaz en la dermis que un láser de colorante pulsado.

El láser modulado por rubí es muy eficaz para eliminar tatuajes no profesionales, moderadamente eficaz para eliminar tatuajes profesionales negros y poco eficaz para eliminar tatuajes profesionales de colores brillantes. Los tatuajes aficionados responden mejor a la exposición que los tatuajes profesionales: se requieren menos sesiones para eliminarlos. Los tatuajes verdes reaccionan de manera diferente, mientras que los tatuajes rojos son los más problemáticos. Un estudio que comparó tres láseres encontró que el láser modulado por rubí era más eficaz para eliminar tatuajes negros y azules, el láser modulado por alejandrita era más eficaz para eliminar tatuajes azules y verdes, y el láser modulado Nd:YAG de frecuencia duplicada era más eficaz. en la eliminación de tatuajes rojos.

El láser modulado de Alejandrita también es adecuado para el tratamiento de lesiones pigmentadas. Al igual que ocurre con el láser de rubí, la longitud de onda más larga (755 nm) permite que la radiación penetre más profundamente. Lentigos, pecas y manchas café con leche se pueden eliminar con el láser alejandrita. Funciona mejor en tatuajes verdes, pero es menos efectivo en tatuajes azules, cian y de colores brillantes. También se ha demostrado que los láseres de rubí y alejandrita de pulso largo son eficaces en el tratamiento de nevos congénitos resistentes al láser.

El ámbito de aplicación del láser modulado Nd:YAG se puede ampliar instalando un cristal duplicador en la trayectoria del rayo láser, lo que da como resultado la capacidad de operar en longitudes de onda de 532 nm o 1064 nm, lo que brinda al médico una mayor flexibilidad. La melanina y la hemoglobina absorben bien la longitud de onda de 532 nm, lo que permite tratar formaciones vasculares y pigmentadas. Las formaciones epidérmicas pueden aclararse significativamente. El pigmento de las capas profundas de la dermis se puede eliminar utilizando un láser modulado Nd:YAG a una longitud de onda de 1064 nm. El láser modulado Nd:YAG elimina la mayoría de los tatuajes negros y azules de aficionados.

Tratamiento
En general, los lentigos superficiales y las pecas muchas veces pueden eliminarse en una sola sesión. nevos congénitos; tatuajes que penetran la dermis; El melasma y las manchas café con leche suelen requerir muchas sesiones de tratamiento y, sin embargo, en algunos casos pueden reaparecer.

Los láseres modulados se utilizan a menudo sin anestesia local o después de la aplicación de una crema (p. ej. EMLA). Los tatuajes multicolores pueden requerir más de una sesión de tratamiento. Es posible que se requieran grandes fluencias integradas para destruir algunos nevos congénitos y pigmentos de tatuajes. El tratamiento con láser de colorante pulsado comienza a 2-3 J/cm2 con un tamaño de punto de 5 mm.

La exposición a un láser Nd:YAG de doble frecuencia modulada debe comenzar con 2-2,5 J/cm2 en un tamaño de punto de 2 mm con una frecuencia de 5-10 Hz. Se requiere una mayor densidad de flujo para los láseres rojos: rubí y alejandrita. El láser de rubí utiliza una fluencia de 5-6 J/cm2, a través de una varilla articulada con un spot de 6,5 mm. Para tatuajes puedes utilizar 5-10 J/cm2. El trabajo con láser de alejandrita debe comenzar con 6-8 J/cm2. Finalmente, el láser modulado Nd:YAG opera con una fluencia de 3-12 J/cm2.

Depilación
Los consumidores gastan más de 500 millones de dólares al año en productos para eliminar el vello corporal no deseado. Su eliminación mediante láser es una forma novedosa y eficaz. Aunque ninguno de los láseres actualmente probados puede eliminar el vello de forma permanente, la versión láser del procedimiento es menos dolorosa que la electrólisis y proporciona resultados más duraderos que los enfoques tradicionales que incluyen afeitado, depilación con cera, depilación, electrólisis y depilatorios.

La depilación de cualquier zona del cuerpo, incluida la cara, la ingle, las extremidades y las axilas, ahora se puede realizar de forma fiable utilizando sistemas y máquinas láser adecuados. Este tipo de depilación se basa en el principio de fototermólisis selectiva. Como se señaló anteriormente, implica la absorción selectiva de energía luminosa por los folículos pilosos a una energía y duración de pulso apropiadas que son iguales o menores que el tiempo de relajación térmica de los folículos tratados en la piel.

En la depilación láser, el cromóforo objetivo es el pigmento melanina. Dentro de estos límites se encuentran los láseres con longitudes de onda entre 690 y 1100 nm. Se trata de láseres rojos (rubí de 694 nm), láseres infrarrojos (alejandrita de 755 nm, diodo de 800 nm, Nd:YAG de 1064 nm) y una lámpara de flash filtrada, que produce un espectro de luz intensa con una longitud de onda de 590-1200 nm. La duración del pulso también es un parámetro importante en la depilación láser, es decir, para garantizar un calentamiento significativo de los folículos pilosos, la duración del pulso debe ser cercana al tiempo de relajación térmica. Lo ideal es que esto ocurra sin quemar la epidermis circundante (que también contiene melanina). Los sistemas de depilación láser utilizan dispositivos de enfriamiento para reducir el daño por calor asociado.

Selección láser
El rubí y la alejandrita de pulso largo, el diodo y el Nd:YAG (utilizados junto con una suspensión de carbono) son los principales láseres utilizados actualmente para la depilación.

El láser de rubí de pulso largo emite luz con una longitud de onda de 694 nm, que es fuertemente absorbida por la melanina y penetra lo suficientemente profundo en el tejido como para llegar a la base de los folículos pilosos. Varios estudios han confirmado la eficacia y seguridad del uso de sistemas basados ​​​​en láseres de rubí de pulso largo para la depilación temporal y la supresión a largo plazo del crecimiento del vello.

La melanina también absorbe fuertemente la luz de los láseres de alejandrita de pulso largo (755 nm). Además, provoca un calentamiento selectivo de los folículos pilosos y una adecuada penetración en los tejidos, dando como resultado una depilación eficaz. Hay láseres de diodo que emiten luz a una longitud de onda de 800 nm. Además, una lámpara de flash filtrada que utiliza un espectro de luz incoherente, que tiene algunos parámetros variables para apuntar a diferentes tipos de piel y tonos de color, es conveniente para la depilación. Un sistema de luz suave que utiliza un cromóforo exógeno (suspensión de carbono) y láser Nd:YAG también es eficaz en la depilación.

Tratamiento
En general, todos los láseres anteriores emiten luz en el espectro visible o infrarrojo cercano, utilizando la absorción selectiva de melanina para destruir los folículos pilosos. Como se señaló, la duración del pulso debe ser menor o igual que el tiempo de relajación térmica, que se estima en aproximadamente 10 a 100 ms.

Para la depilación, el tratamiento con dosis máximas de radiación toleradas produce mejores resultados a largo plazo. Sin embargo, como ocurre con cualquier uso medicinal láser, los parámetros iniciales deben ser moderados y se permite su aumento si se demuestra buena tolerancia por parte del paciente. La depilación láser ofrece los mejores resultados en personas de piel clara y cabello oscuro. En tonos de piel más oscuros, la potencia de radiación necesaria para eliminar el vello aumenta el riesgo de hipopigmentación.

Sin embargo, la mayor barrera para obtener buenos resultados a largo plazo es la biología del crecimiento del cabello en sí. El cabello en anafase es sensible a la radiación láser, ya que en esta fase activa se asocia a los melanocitos. En catafase y telofase se dañan mucho menos. En las últimas fases del crecimiento del cabello se pierde la mayor parte de la melanina, lo que se ve afectado por los modernos sistemas láser. Además, sólo una parte de los folículos pilosos se reabsorbe por completo.

La cantidad de cabello presente en una fase determinada varía entre pacientes y en diferentes regiones anatómicas. Por tanto, se requieren varias sesiones para afectar a todo el cabello de una zona determinada. El tratamiento con láseres de rubí de pulso largo generalmente comienza con 10-20 J/cm2 o menos, a menos que el sistema láser tenga un mecanismo de enfriamiento en el cabezal o se use un gel refrescante.

Los ajustes para el láser de alejandrita son similares. La lámpara de flash filtrada utiliza un sistema de software para seleccionar configuraciones según el tipo de piel del paciente y produce una radiación de 30 a 65 J/cm2. Los sistemas de luz suave utilizan un láser Nd:YAG a un nivel de energía bajo para empujar el polvo de carbón hacia los folículos pilosos, y luego el mismo láser a un nivel de energía más alto (2-3 J/cm2) para eliminar el vello.

El láser de diodo produce una radiación de 5 a 40 J/cm2 en un área de 9 x 9 mm. En la punta hay una lente de zafiro enfriada para mayor protección de la epidermis. Para la depilación a largo plazo, la mayoría de los pacientes requieren más de una sesión de tratamiento, aunque la eliminación temporal se puede lograr fácilmente en una sola sesión. Normalmente, se requieren de dos a cinco sesiones para lograr resultados a largo plazo, según el láser elegido.

Rinofima
El rinofima es una enfermedad de la nariz y la piel de la parte media de la cara que se presenta casi exclusivamente en hombres. Suele comenzar en la mediana edad o más tarde y se caracteriza por hiperplasia de las glándulas sebáceas y del tejido conectivo. Se ha informado el uso de láser de argón para tratar el rinofima; sin embargo, la mayoría de los cirujanos láser utilizan el láser de dióxido de carbono porque proporciona claros beneficios.

La capacidad de extirpar y extirpar con precisión el tejido rinofimatoso permite al cirujano dar forma a la nariz. El sangrado intraoperatorio es mínimo debido a las propiedades hemostáticas del láser de dióxido de carbono. El dolor posoperatorio también es mínimo y el cuidado de la herida generalmente solo requiere el uso de ungüento antibacteriano. La mayoría de los cirujanos láser utilizan un láser de dióxido de carbono con una potencia de 5 a 10 W en modo continuo. Se extirpan grandes nódulos de tejido rinofimatoso; Luego, el láser se desenfoca para extirpar el resto de la lesión mediante un movimiento de “pintura”. Lograr la profundidad deseada de ablación de tejido puede requerir múltiples aplicaciones de energía. Los fragmentos carbonizados se eliminan entre cada exposición a la energía láser.

rejuvenecimiento de la piel
El rejuvenecimiento cutáneo asistido por láser ofrece los beneficios potenciales de una mejor manejabilidad y reproducibilidad en comparación con las técnicas tradicionales de exfoliación química y dermoabrasión. Aquí, el principio de fototermólisis selectiva utiliza agua como cromóforo como sustrato para la evaporación de capas delgadas de tejido con una mínima difusión de calor.

Como se describió anteriormente, el objetivo debe exponerse a la luz láser durante un tiempo menor o igual al tiempo de relajación térmica. Es decir, los láseres utilizados para el tratamiento de superficies deben ser capaces de liberar suficiente energía en poco tiempo para conseguir la evaporación en un solo pulso. Para la piel, esto es aproximadamente 5 J/cm2 durante menos de 1 ms. Los pacientes con arrugas, envejecimiento de la piel inducido por la luz (incluidas queratosis actínica, queilitis actínica y discromía) y cicatrices de traumatismos, exposición iatrogénica o acné pueden beneficiarse del rejuvenecimiento cutáneo con láser. Se pueden tratar pequeñas zonas del rostro sin cambiar los parámetros de radiación. El láser también se utiliza en procedimientos que requieren la desepitelización de un colgajo o parte de un colgajo. Algunas aplicaciones clínicas específicas se mencionan en las siguientes secciones.

Selección láser
Para remodelar la superficie de la piel es preferible utilizar láseres de dióxido de carbono y erbio. Ambos láseres utilizan agua tisular como objetivo de ablación y están diseñados para suministrar un flujo de energía suficiente para vaporizar el tejido. Aunque la interacción láser-tejido es similar, se han desarrollado dos tipos de tecnologías para restaurar la superficie de la piel.

El primero es el uso de sistemas de impulsos cortos de alta energía capaces de generar impulsos únicos de 600 ms de duración con una radiación de 5 a 7 J/cm2 para un láser de dióxido de carbono. El daño térmico que se produce cuando el calor se conduce al tejido circundante es directamente proporcional al período de tiempo que se imparte energía al tejido. Los sistemas de pulso corto y alta energía permiten la ablación de capas delgadas al tiempo que minimizan el daño térmico. El generador de patrones informáticos utilizado en los sistemas crea campos gráficos de hasta 19 mm de diámetro. Los campos individuales resumen una serie de haces colimados que están alineados en distintos grados para maximizar la uniformidad.

El segundo tipo de tecnología, que permite restaurar la superficie de la piel, es el escaneo. La tecnología de escaneo utiliza un rayo láser continuo con un escáner controlado por un microprocesador que mueve rápidamente un rayo enfocado a través del tejido. La secuencia del movimiento se planifica de tal manera que el tiempo de permanencia en cada punto sea menor que el tiempo de relajación térmica (simulación de impulso).

Problema con tales sistemas flujo de energía 5-15 J/cm2 para láser de dióxido de carbono. El diámetro del área de escaneo puede variar de 3 a 16 mm. Se pueden utilizar láseres de dióxido de carbono y de erbio para remodelar la superficie de la piel. La diferencia entre ellos radica en la biofísica de cada láser. A diferencia del láser de erbio, el láser de dióxido de carbono tiene un efecto térmico adicional en la base de la herida tratada.

Este efecto térmico confiere al láser de dióxido de carbono su característica capacidad de coagular e inducir la remodelación del colágeno en la dermis. El láser de erbio, que tiene un coeficiente de absorción mucho mayor, elimina rápidamente el tejido con muy poco efecto térmico (borde de 20 a 50 µm). Histológicamente, esto da como resultado una menor contracción del tejido y una reepitelización más rápida. La curación de heridas después de la exposición a un láser de erbio es similar a la curación después de técnicas "frías" como la dermoabrasión. La profundidad del daño tisular coincide estrechamente con la profundidad de la ablación, ya que el daño térmico es extremadamente limitado. Esto acelera la curación y reduce el eritema postoperatorio.

Tratamiento
Para realizar correctamente la remodelación cutánea es necesaria una planificación preoperatoria. Aquí todo es importante: tono y textura de la piel, grosor de las áreas de remodelación, si previamente se han sometido a este procedimiento con láser o tratamiento cutáneo, antecedentes de exposición al sol, uso de isotretinoína (p. ej., Accutane) y exposición a la radiación. Los cuidados preoperatorios, incluido el desbridamiento de la piel, la prevención del herpes y el uso adecuado de anestesia local, también son importantes para lograr resultados cosméticos óptimos.

La anestesia local utilizada para este procedimiento implica el uso de una solución débil de epinefrina (1:200.000) para que la vasoconstricción significativa no oscurezca las señales de profundidad del color. El cirujano debe estar muy familiarizado con las características de ablación del sistema láser utilizado. Color rosa indica la eliminación de la epidermis, una apariencia gris uniforme indica la dermis papilar y un color gamuza amarillo indica la dermis reticular. Estos importantes puntos de referencia pueden verse alterados en personas que han sido tratadas previamente, en pacientes tratados con isotretinoína o en aquellos que han estado expuestos a radiación. Se realiza ablación láser superficial completa de unidades anatómicas.

Generalmente se requieren varias pasadas, dependiendo del grado de fotodaño y de las características del láser utilizado. En general, el láser de erbio requiere más pases que el láser de dióxido de carbono porque su efecto tisular depende casi por completo de la profundidad de la ablación más que del efecto térmico. Entre pasadas, el tejido restante se elimina por completo con una esponja humedecida generosamente con solución salina. La radiación suele ser de 5 a 10 J/cm2.

Los láseres de erbio y dióxido de carbono se pueden utilizar de forma complementaria entre sí. Por ejemplo, la epidermis se puede eliminar con un láser de dióxido de carbono y un láser de erbio se utiliza para dar forma a cicatrices finas y detalladas. Esta técnica combina las propiedades de calentamiento de un láser de dióxido de carbono con las propiedades de ablación de un láser de erbio. Se pueden aplicar los mismos principios de la ablación de tejidos para eliminar focos individuales de fotodaño que tienen tendencia a sufrir una transformación maligna. La quelitis actínica y las queratosis son ejemplos de dermatosis precancerosas que se desarrollan en pacientes con exposición crónica al sol. La quelitis actínica aparece como lesiones superficiales, lechosas o de color gris plateado, a menudo atróficas, en el labio inferior; También se pueden detectar focos de descamación o formación de costras.

La vaporización de estas lesiones mediante láser de dióxido de carbono es una excelente opción de tratamiento debido a su naturaleza superficial y alto contenido de agua. Láseres de luz constante utilizados para la eliminación. formaciones similares, corresponden a los utilizados para la escisión del borde rojo de los labios. Las tecnologías más nuevas, como el láser de dióxido de carbono de pulso corto de alta energía acoplado a un generador de patrones por computadora y un láser de escaneo continuo, conducen a mejores resultados y una mejor curación. La reepitelización labial completa debería ocurrir en menos de 4 semanas.

Neoplasias malignas de la piel.
Los carcinomas de células basales y de células escamosas se pueden extirpar con un láser de dióxido de carbono, como un bisturí ligero. El láser de dióxido de carbono ofrece una serie de ventajas distintivas al realizar la escisión de lesiones cutáneas en la cara. Uno de ellos es la hemostasia. El láser de dióxido de carbono puede sellar vasos sanguíneos de hasta 0,5 mm de diámetro cuando se utiliza en modo enfocado. En modo desenfocado puede cubrir vasos aún más grandes. Otra ventaja del láser de dióxido de carbono aparece al cortar solapas. Dado que el instrumento no toca la piel, en teoría habrá menos traumatismos e hinchazón. Cuando se utiliza un láser de dióxido de carbono para la escisión, las terminaciones nerviosas también se cierran; esto reduce el dolor postoperatorio. No es difícil evaluar secciones congeladas de los márgenes de resección utilizando un láser de dióxido de carbono.

Terapia fotodinámica
La terapia fotodinámica (PDT) es un enfoque de tratamiento emergente que combina el uso de fármacos sensibles a la luz y láseres para destruir los cánceres de piel no melanoma. Los fármacos fotosensibles se administran por vía intravenosa y son absorbidos por todas las células del organismo, pero se acumulan preferentemente en los tejidos del sistema endotelial y en los tejidos de metabolismo rápido, como la piel y las neoplasias. Aproximadamente 48-72 horas después de la administración de los fármacos, estos se activan mediante luz láser.

La energía láser provoca una reacción fototóxica oxidativa que conduce a la muerte celular. Se han estudiado varios fármacos fotosensibles por su capacidad para atacar tumores malignos cutáneos y extracutáneos de cabeza y cuello. La mayor parte del trabajo realizado sobre PDT ha utilizado el derivado de hematoporfirina y su fármaco disponible comercialmente Photofrin. Actualmente se están investigando más de 20 compuestos. Muchos estudios publicados hasta la fecha han establecido la eficacia de la TFD en el tratamiento de pacientes con tumores del cuero cabelludo y el cuello. El efecto más notable se obtuvo en tumores de células basales y de células escamosas sin invasión profunda. Muchos nuevos modelos de administración de fármacos y combinaciones de fármacos y láser son prometedores para el tratamiento de diversas neoplasias malignas.

CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD
Cualquier artículo sobre cirugía láser estaría incompleto si no abordara el tema de la seguridad. Los láseres son herramientas potencialmente peligrosas. Daño a los ojos, piel e inflamación del tubo endotraqueal son algunos de los problemas que pueden ocurrir durante la cirugía láser. Comprender las causas de estos problemas y cómo prevenirlos es esencial. Puede producirse daño ocular debido a una quemadura en la córnea o la retina. Puede ser causada por luz con una longitud de onda de 400 a 1400 nm, que se encuentra en la parte visible o infrarroja cercana del espectro electromagnético. Esto ocurre porque la córnea y el cristalino enfocan la energía del láser en la retina en un pequeño punto. Las longitudes de onda del láser inferiores a 400 nm (ultravioleta) o superiores a 1400 nm (infrarrojos) provocan daños en la córnea. Si el daño es recurrente o crónico, pueden ocurrir cataratas. Los ojos del paciente, cirujano y personal del quirófano deben protegerse durante la cirugía. Si la cirugía se realiza cerca de los ojos del paciente, se deben utilizar protectores corneales. Si el objetivo de la operación no está muy cerca de los ojos, se pueden proteger con cubiertas que contengan material reflectante como papel de aluminio.

Cuando se trabaja con un láser de dióxido de carbono, se aplican almohadillas húmedas en los ojos cerrados y se fijan con cinta adhesiva. El cirujano y el personal del quirófano deben usar gafas de seguridad del color adecuado recomendado por el fabricante del láser. Cuando se realizan procedimientos con láser en el quirófano, se deben publicar advertencias en todas las entradas para evitar que personas entren al quirófano sin protección para los ojos. La exposición accidental de áreas no deseadas de la piel al rayo láser directo o reflejado es un problema particularmente importante para el rostro. cirujano plástico. Esto se puede evitar cambiando el láser al modo de espera o apagándolo por completo cuando no esté en uso. También es importante cubrir al máximo la piel del paciente, excepto la zona quirúrgica, con ropa interior húmeda. En muchas situaciones, al realizar una cirugía plástica en la cara, se marca la piel del paciente con un bolígrafo.

Es importante comprender que estas marcas pueden cambiar la absorción de ciertas longitudes de onda y alterar el efecto tisular esperado. Se puede utilizar radiación láser en las proximidades del tubo endotraqueal, especialmente cuando se tratan lesiones periorales o intraorales. Si el rayo láser incide en un tubo endotraqueal desprotegido y no resistente al láser, puede encenderse.

Es responsabilidad del cirujano garantizar que se utilicen tubos resistentes al láser durante la cirugía. La mezcla de gases utilizada para la ventilación debe contener la mínima cantidad posible de oxígeno en combinación con helio. El helio reduce la inflamabilidad de la mezcla respiratoria durante la anestesia. Es necesario que cada clínica que utilice láseres con fines quirúrgicos cuente con una comisión de seguridad láser. Esta comisión es responsable de desarrollar reglas y protocolos para la realización de intervenciones quirúrgicas con láser y establecer los requisitos básicos para que un cirujano sea admitido a una cirugía con láser. La comisión también es responsable de garantizar que los cirujanos, anestesiólogos y personal de quirófano tengan información actualizada sobre el uso seguro de láseres de diferentes longitudes de onda.

Los cursos prácticos de cirugía láser para otorrinolaringólogos/cirujanos de cabeza y cuello reducen la incidencia de complicaciones por el uso de láseres. Todos los cirujanos que planeen utilizar láseres en su práctica deben realizar los mismos cursos.