Непроходимость семенных каналов. Женское здоровье
Грыжесечение (особенно у детей), оперативные вмешательства в области эякуляторных каналов и вазография семенных путей с использованием раздражающих контрастных сред могут осложняться ятрогенной обструкцией этих протоков. Кятрогенной обструкции чаще всего приводит отбор спермы из придатка яичка (чрескожная аспирация спермы; реже - микрохирургическая аспирация), а также небрежно выполненные разрезы или биопсии придатка. Приобретенной обструкцией семявыводящих протоков может считаться и двусторонняя вазэктомия.
Недавние исследования показали, что патология в области эякуляторных каналов сопровождается обструкцией семенных путей чаще, чем считалось ранее.
Примерами являются кисты маточки или самой предстательной железы, при которых обструкция эякуляторных каналов обусловлена внешним давлением или их внутренним стенозом с кистозным расширением проксимальных отделов.
Клиническая картина
Полная двусторонняя обструкция семенных протоков приводит к азооспермии и, следовательно, бесплодию. Односторонняя обструкция в случае интактности яичка и семенных протоков с другой стороны может быть полностью компенсированной и поэтому оставаться бессимптомной. Частичная обструкция с обеих сторон в зависимости от ее степени может существенно ухудшать параметры эякулята и сопровождаться олиго(астено)зооспермией.
Если участок обструкции расположен проксимальнее эякуляторного канала, объем эякулята обычно остается нормальным, поскольку основное количество семенной плазмы образуется в семенных пузырьках и предстательной железе. Однако дистальная обструкция приводит к парвисемии (объем эякулята
Диагностика
При наличии азооспермии на фоне нормального объема яичек и нормального уровня ФСГ первое, о чем следует подумать, это обструктивная азооспермия.
Утолщение и индурацию придатков яичек, как и аплазию или гипоплазию семявыносящих протоков можно определить пальпаторно. УЗИ содержимого мошонки позволяет получить изображение придатков яичек, а трансректальная эхография выявляет изменения в области предстательной железы и семенных пузырьков (инфекционные повреждения, аномалии, кисты в районе эякуляторных каналов).
Наиболее информативным показателем при дифференциальной диагностике обструкции является содержание маркерных веществ для придатка яичка (а-глюкозидаза), семенных пузырьков (фруктоза) и предстательной железы (цинк) в семенной плазме. Если у больного имеется двусторонняя обструкция, маркерные вещества, секретируемые выше непроходимого участка, в эякуляте не определяются, тогда как содержание маркеров, секретируемых органами, расположенными дистальнее этого участка, остается нормальным. В случае односторонней или лишь частичной обструкции дифференциальная диагностика может оказаться затруднительной. До всякого лечебного вмешательства рекомендуется двусторонняя биопсия яичек, чтобы оценить сперматогенез.
Это позволит идентифицировать такие со стояния, как блокада сперматогенеза (которые могут иметь место на фоне нормального объема яичек и нормального уровня ФСГ) и избежать бесполезной в этих случаях микрохирургической операции по созданию анастомоза.
Лечение
У больных с закупоркой семенных протоков и нормальным (по крайней мере количественно) сперматогенезом, подтвержденным гистологически, можно произвести вазоэпидидимостомию (при обструкции на уровне придатка яичка) или вазовазостомию. Успех операции по восстановлению проходимости семенных путей зависит от первичнои причины обструкции, ее продолжительности и хирургической техники. Микрохирургическая операция при обструктивной азооспермии - с учетом отдаленных перспектив зачатия и затрат- предпочтительнее, чем искусственное оплодотворение, и именно этот метод следует применять первым. Однако больных необходимо предупреждать, что из-за присутствия антител к сперматозоидам фертильность может остаться сниженной даже при восстановлении проходимости семенных путей и что не исключена возможность вторичной обструкции.
В принципе, для эпидидимо- и вазовазостомии следует использовать микрохирургические методы, поскольку восстановление проходимости при этом наблюдается чаще.
Такие операции лучше проводить в специализированных центрах, так как частота успешных исходов пропорциональна числу микрохирургических операций, выполняемых одной и той же бригадой за год.
Если проходимость семенных протоков невосстановима или микрохирургическая операция противопоказана из-за анатомических особенностей, супружеским парам можно предложить прямую микрохирургическую аспирацию сперматозоидов из придатка яичка или экстракцию сперматозоидов из самого яичка в сочетании с искусственным оплодотворением [ИКСИ (интррацитоплазматическая инъекция сперматозоидов). При этом часть сперматозоидов, аспирированных из придатка яичка, следует заморозить (криоконсервация), чтобы обеспечить возможность второй ИКСИ, если в будущем планируется еще одна беременность. Из-за вариабельности анатомических структур, высокой травматичности и низкой эффективности тонкоигольная биопсия или прямая аспирация сперматозоидов из яичек или их придатков с целью восстановления спермы не показана.
ДАННАЯ СТАТЬЯ СОДЕРЖИТ ФОТОМАТЕРИАЛЫ ОПЕРАЦИЙ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Обструктивное мужское бесплодие или обструктивная азооспермия - является разновидностью нарушения плодовитости мужчины, связанной с нарушением проходимости семенных путей. Проявляется данное состояние отсутствием сперматозоидов в сперме.
Считается, что до 15% сексуальных пар не могут зачать ребенка в течение 1 года, что по определению является бесплодием. Обструктивный вариант данного патологического состояния возникает в 15-20% случаев.
Нарушение проходимости семенных путей у большинства пациентов (70%) происходит на уровне придатков яичек. Реже могут происходить закупорки канальцев самих яичек (15%), а так же семявыносящих протоков (10%). Наиболее редко встречается нарушение проходимости семяизвергательных протоков, прободающих предстательную железу (1%).
Обструктивное бесплодие диагностируют при сочетании отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости с нормальным уровнем половых гормонов в крови. В ряде случаев имеет место увеличение придатков яичек и уменьшение объема спермы. Благодаря современным сонографическим системам экспертного класса при ультразвуковом исследовании в большинстве случаев можно увидеть уровень закупорки семенных путей мужчины. Таким образом, при правильно проведенном обследовании возможно запланировать наиболее подходящее для конкретного пациента лечение.
Как лечить мужское бесплодие? - Лечебные мероприятия при обструктивном бесплодии можно подразделить на способы извлечения сперматозоидов и методы восстановления проходимости семенных путей. Извлечь полноценные сперматозоиды при данном заболевании в большинстве случаев можно с помощью аспирации спермы из придатка яичка. Указанная процедура проводится либо путем его пункции специальной иглой через кожу (PESA ), либо при микрохирургическом выделения одного из придатковых протоков с его избирательным вскрытием и изъятием содержимого (MESA ). Полученная сперма может быть применена для любой из трех существующих вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с целью достижения беременности (инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО, инъекция спермиев в цитоплазму яйцеклетки – ICSI ).
Если нарушение проходимости при обструктивном мужском бесплодии произошло на уровне канальцев яичка для получения сперматозоидов применяют его биопсию, которую можно выполнить как путем пункции через кожу, так и открытым способом (TESE или ТЕЗЕ).
Методы восстановления проходимости семенных путей целесообразно применять при давности заболевания, не превышающей 5 лет. В случае мужского бесплодия вследствие закупорки канальцевых структур придатка применяют операцию - вазоэпидидимостомию, при которой один из указанных канальцев сшивают с семявыносящим протоком. Данное вмешательство выполняется с применением микрохирургической техники и требует высокой квалификации хирурга-андролога .
Эффективность процедуры, которая констатируется при появлении сперматозоидов в сперме, обычно колеблется от 60 до 90%. Она существенно зависит от продолжительности существования данного варианта обструктивного бесплодия.
Причины мужского бесплодия
Причиной может быть непроходимость семявыносящих путей. Причиной нарушения проходимости семявыносящих путей могут быть воспалительные заболевания придатка яичка, повреждения семявыносящих протоков при вазорезекции, травмах. Нарушение проходимости может быть на любом уровне семявыносящего протока.
Как лечить бесплодие у мужчин связанное с непроходимостью семявыносящих протоков.
Существует несколько видов реконструктивных операций , которые проводят при доказанной сохраненной сперматогенной функции яичек. Выполняют их под операционным микроскопом, с помощью специального микрохирургического инструмента и тонких микрохирургических нитей 7/0-10/0. Для диагностики уровня обструкции семявыносящих протоков необходимо провести рентгенологическое исследование - вазографию.
Вазография
Контрастное рентгенологическое исследование семявыносящего протока получило название «вазография» (еще его называют генитографией, дуктографией, дифференто-везикулографией). Метод позволяет установить уровень сужения или облитерации семявыносящего протока, а также состояние начального отдела протока и семенных пузырьков.
Противопоказанием для проведения этого вида исследования является активный воспалительный процесс мочеиспускательного канала, простатит, везикулит. К вазографии с контрастным материалом и интраоперативной рентгенографии прибегают только при наличии строгих показаний. Её нет необходимости производить до получения результатов биопсии яичка. Грубо выполненная вазография может вызвать стриктуру и даже обтурацию, которая усложняет последующую реконструктивную операцию. Кроме того, большинство обструкций, не связанных с вазэктомией (вазорезекцией), обусловлены нарушением проходимости протока придатка, при котором вазография не имеет диагностическую ценность.
Если во время биопсии яичка установлен нормальный сперматогенез и семявыносящие протоки пальпируются, проверку их проходимости осуществляют во время реконструктивной операции, которая выполняется следующим этапом.
Методика выполнения вазографии
В верхней части передней поверхности мошонки делают разрез кожи длиной 2-3 см. Тупым способом выделяют семявыносящий проток и подхватывают его на держалку.Семявыносящий проток пунктируют иглой G24 в тестикулярном направлении (в сторону яичка). Если из иглы показалась жидкость, каплю ее помещают для микроскопического исследования. Отсутствие сперматозоидов свидетельствует об обструкции в области придатка. При пунктировании в направлении семенных пузырьков вводят физраствор, и если он вводится свободно, то можно говорить о проходимости. Для подтверждения вводят также раствор метиленового синего красителя и определяют его наличие в катетеризированном мочевом пузыре.
Еще более показательной является рентгенограмма после введения 50% воднорастворимого контрастного вещества: в норме на снимке отображаются все отделы семенного тракта. Если семенные пути проходимы, то часть контрастного вещества проникает и в мочевой пузырь.
После окончания исследования семявыносящий проток погружают в мошонку и восстанавливают целостность кожи.
Вазовазоанастомоз
Операция выполняется для лечения обструктивного бесплодия у мужчин. Эта операция восстанавливает проходимость семявыносящего протока. Если нарушение вызвано вазорезекцией (вазэктомией), то концы протока соединяют сшиванием коней в конец. Мы в нашей клинике предпочитаем производить соединение концов семявыносящего протока с использованием микрохирургической техники.
Операцию лучше выполнять под спинальнойй анестезией или общим наркозом. Разрез кожи длиной до 6 см производят по средней линии мошонки. Освобождают семявыносящий проток и выделяют его края, резецируют в пределах здоровых тканей так, чтобы при соединении предполагаемого анастомоза не было натяжения. Затем устанавливают эндопротез: в дистальный отрезок - на 1-2 см, в проксимальный - на 5-6 см. Проколов стенку протока, выводят его в операционную рану. Мягкий эндопротез вводят с помощью тонкой иглы. Концы сближают и накладывают узловые швы - сначала на переднюю стенку, а потом, после поворота на 180° - на заднюю. Швы накладывают с помощью атравматической иглы изнутри наружу, не прокалывая слизистую оболочку, затягивают их и завязывают. Дополнительно накладывают закрепляющие одинарные швы для уменьшения натяжения анастомоза. Послойно зашивают рану. В послеоперационный период больной должен в течение 2-3 дней соблюдать постельный режим, чтобы избежать натяжения анастомоза.
Вазоэпидидимоанастомоз
Операция выполняется для лечения бесплодия у мужчин, вызванного непроходимостью извитых канальцев на уровне придатка яичка. Эта операция восстанавливает проходимость семявыносящего протока если уровень обструкции не выше головки придатка. Проток придатка яичка соединяют конец в бок с семявыносящим протоком. Мы в нашей клинике предпочитаем производить соединение концов семявыносящего протока с использованием микрохирургической техники.
Для проведения операции по поводу необходимо пройти предоперационное обследование. Операция по поводу мужского бесплодия выполняется под общей анестезией. Стоимость оперативного лечения в нашей клинике составляет - ревизия семявыносящих протоков при обструктивном бесплодии без наложения анастомоза – 55 тыс. рублей, с наложением вазовазоанастомоза с одной стороны – 105 тыс. рублей, с наложение вазоэпидидимоанастамоза - 125 тыс. рублей.
Как мы уже видели, мужская система размножения представляет собой множество канальцев и протоков. Если любой из них перекрыт или отсутствует, сперма из яичек не может попасть во влагалище. Постоянное очень низкое содержание спермы или ее полное отсутствие заставляют предположить, что где-то существует непроходимость. Существует несколько важнейших точек, блокада которых является критической.
Варикоцеле
Вероятно, самая важная точка находится в самой мошонке: варикоцеле. Это вид варикозного расширения вены в мошонке, или, точнее, целого пучка вен. Оно возникает, когда стенки вены не могут сузиться после оттока крови. Кровь стекает обратно, тянет, и вена распухает. С технической точки зрения, блокируется кровь, а не сперма, но результат тот же. Еще не вполне ясно, как варикозное расширение влияет на оплодотворение, но предполагается, что скапливающаяся кровь повышает температуру в мошонке, прекращая тем самым выработку спермы.
Варикозное расширение настолько распространено, что оно, наряду с низким содержанием и малой подвижностью спермы, является основной причиной мужского бесплодия. Примерно у двадцати пяти процентов бесплодных мужчин обнаруживается одна из этих причин.
Как правило, варикозное расширение возникает у мужчин слева, из-за угла, под которым семенной канатик подходит к яичку. Некоторые случаи легко обнаружить: они видны через кожу мошонки. Другие врач может определить на ощупь, а некоторые настолько малы, что обнаруживаются только хирургически. Но в этом случае меньше не значит - лучше. Размер варикоцеле никак не связан с его влиянием на способность к оплодотворению.
Блокировка придатка яичка
Блокировки придатка яичка бывают либо врожденными, либо вызываются инфекцией. Если блокировка возникает в том месте, где придаток входит в тазовую область, ее можно исправить при помощи микрохирургии. Но если блокировка происходит выше, в массе тонких, закрученных канальцев придатка, то ее исправить практически невозможно.
Блокировка выносящих протоков
Блокировка выносящих протоков нередко возникает благодаря рубцам и спайкам, вызванным гонореей. Методом микрохирургии хирург может проникнуть через мочеиспускательный канал к внутренней стороне предстательной железы, чтобы найти блокировку и расширить ее с помощью маленькой трубочки.
Вазэктомия
Миллионы мужчин прибегают к вазэктомии как противозачаточному средству. И каждый год тысячи мужчин пытаются вернуть все обратно. В то время как успех при воссоединении семявыносящего протока очень высок (до 90 процентов), врачи начинают сообщать о крайне низком уровне наступления беременности при участии таких мужчин. По сообщениям Медицинского Центра Нью-Йоркского университета, если восстановление происходит спустя один-два года после вазэктомии, то вероятность беременности 50 процентов. Но если это происходит спустя десять лет, то вероятность беременности падает до 10-20 процентов, потому что к этому времени у мужчины начинают вырабатываться антитела на собственную сперму.
В России около 15% молодых пар сталкиваются с проблемой зачатия детей. Примерно в 32% случаев проблема заключается в мужчине, в 25% – в женщине, и в 17% – в обоих партнёрах, в оставшихся случаях причины бесплодия остаются неопределёнными.
Если на протяжении года вы занимаетесь незащищённым половым актом, и беременность не наступает, то это повод обратиться к врачу. У многих пар есть возможность излечить это страшное заболевание.
В этой статье представлены самые частые причины мужского бесплодия.
Закупорка семенного протока
У достаточно большого количества мужчин существует закупорка семенного протока, из-за чего семенная жидкость не может связаться со спермой. Причины и лечение данного заболевания описываются ниже.
Семенной канал включает в себя придатки яичка (эпидидимис) – это специальные каналы, которые выносят сперму из яичек, и семенной проток – канал, через который сперматозоиды выходят из придатка яичка. Если эти две составляющие повреждены, то сперма не сможет достигнуть яйцеклетки, и оплодотворение не произойдёт.
Закупорка может быть вызвана врождённой патологией, инфекцией, операцией вазэктомии или травмой. Чаще всего симптомы данной болезни отсутствуют. Устранить дефект можно хирургическим путем. После операции у 80-90% мужчин в эякулят попадает сперма, а 40-50% пар в течение нескольких лет удаётся зачать здорового ребёнка.
Варикоцеле
Для высокого качества семенной жидкости яички должны всегда находиться в температуре не выше 35 градусов. При варикоцеле – варикозном расширении вен мошонки, их температура повышается, что сильно влияет на активность спермы и может вызвать бесплодность у мужчин. Дополнительные трудности вызывает то, что явные симптомы данного заболевания отсутствуют.
На данный момент сложно говорить об успехе операционного вмешательства. К тому же, не у всех мужчин, страдающих варикоцеле, возникает бесплодие. Хотя хирургическое вмешательство может улучшить качество и количество спермы, но это не даёт высокой вероятности зачатия потомства.
Нарушение образования спермы
Данная причина одна из наиболее вероятных. Характеризуется она несколькими нарушениями:
- Уменьшение количества спермы;
- Низкое качество;
- Неправильная форма сперматозоидов;
- Ухудшение активности сперматозоидов
При таких нарушениях оплодотворение яйцеклетки произойти не сможет.
Явные симптомы при нарушении образования спермы также чаще всего отсутствуют.
Возможным решением может являться искусственное оплодотворение спермой партнёра, если по качеству, форме и подвижности она не слишком деформирована, или же донорским эякулятом. Также решением проблемы может быть проведение лечения у женщин и мужчин. В таком случае не только мужчина проходит терапию, но и женщина принимает таблетки для увеличения фертильности, после чего за один цикл у неё созревает несколько яйцеклеток. Вероятность успеха такой методики – 15%.
Аллергия на сперму
Бесплодие мужчин может быть вызвано и аллергической реакцией на сперму. Организм может выбрасывать антитела, которые подавляют сперматозоиды. Это происходит в случае вазэктомии, инфекции, перекрута яичка или несчастного случая. Данная причина имеет место в 3% всех случаев. Симптомы патологии отсутствуют.
Решением может стать искусственное оплодотворение или лечение стероидными препаратами. До сих пор эффективность использование стероидов при лечении аллергии на сперму не доказана, так что данный вариант является последним в спинке решений. Однако в случае искусственного оплодотворения возможность завести здорового ребёнка увеличивается на 15%.
Проблемы с семяизвержением
Причины бесплодия у мужчин могут быть связаны и с проблемами эякуляции.
Такие проблемы очень разнообразны – от полного отсутствия эякулята до попадания спермы в мочеиспускательный канал или её задержки. Данные патологии могут быть вызваны атеросклерозом или диабетом, травмой позвоночника, механическими повреждениями полового органа. Симптомы могут отсутствовать, или же происходит задержка эякулята.
Решениями могут стать лекарственные препараты, избавляющие мужчину от психологических комплексом, которые могут препятствовать эрекции и семяизвержению, препараты, закрывающие сообщение с мочеиспускательным каналом, вибро- и электростимуляторы, а также хирургическое вмешательство и ЭКО. В 50-80% случаев беременность наступает после лекарственной терапии, после ЭКО – от 16 до 100%.
Бесплодие неизвестного происхождения
Иногда болезни, вызывающие бесплодие определить невозможно, именно тогда и ставится диагноз «бесплодия неясного генеза». По мнению многих врачей, причиной данного заболевания может стать даже неблагоприятная среда, загрязнения воздуха токсичными веществами. Но полностью этот вопрос ещё не изучен.
Решением могут стать лекарства, повышающие фертильность и искусственное оплодотворение, ЭКО.В случае приёма препаратов на фертильность вероятность зачатия увеличивается до 15%, в случае ЭКО – может доходить и до 100%, в зависимости от уровня патологии.
Сочетанное бесплодие
Возможные причины мужского бесплодия могут крыться сразу в обоих партнёрах. В таком случае лечение проводится и у мужчины, и у женщины.
Другие причины
Очень часто можно услышать вопрос: вызывает ли пиелонефрит бесплодие? Данная болезнь относится к инфекционным заболеваниям и очень часто поражает почки.
Однако повлиять на способность зачатию она никак не может, в отличие от многих других инфекций.
Ещё одной редкой причиной может быть генетическая. Заключается она в нарушении гена FSH, отвечающего за развитие репродуктивной системы. В таком случае ответа на вопрос «лечится ли мужское бесплодие» нет в половине случаев, так как лечение данной проблемы ещё до конца не изучено.
В статье мы рассмотрели основные причины бесплодия. Их достаточно много, каждая имеет свои особенности и последствия. Однако, не стоит отчаиваться, так как современная медицина предлагает множество решений для мужчин, желающих завести детей.
Сегодня бесплодие – не приговор!